——葉 華 張志堯 陳曉怡 謝衛(wèi)華 黃二亮 全貞裕 卜祥磊 孟曉玫

醫(yī)療器械供應(yīng)鏈?zhǔn)侵竾@醫(yī)院的管理目標(biāo)和臨床需求，將醫(yī)療器械產(chǎn)品從來源(制造商)轉(zhuǎn)移至醫(yī)院最終用戶(患者和醫(yī)技人員)的一系列流程[1]。供應(yīng)鏈彈性是指供應(yīng)鏈承受突發(fā)事件并從中恢復(fù)的能力[2]。本研究結(jié)合廣州市婦女兒童醫(yī)療中心醫(yī)療器械供應(yīng)鏈彈性管理模式，以新型冠狀病毒(以下簡(jiǎn)稱“新冠”)肺炎疫情[3-4]影響下的醫(yī)療器械供應(yīng)鏈為研究對(duì)象，探索如何通過彈性管理，使醫(yī)療器械在緊缺或中斷時(shí)能夠盡快恢復(fù)到連續(xù)供應(yīng)的能力，從而保證突發(fā)事件期間醫(yī)院正常運(yùn)作。

1 醫(yī)療器械供應(yīng)鏈彈性管理實(shí)踐

彈性的醫(yī)療器械供應(yīng)鏈能夠事先預(yù)計(jì)到突發(fā)事件發(fā)生之后可能產(chǎn)生的安全問題，制定計(jì)劃預(yù)防并對(duì)可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行快速反應(yīng)；當(dāng)影響供應(yīng)鏈安全的問題發(fā)生后，還能迅速設(shè)計(jì)可替代的作業(yè)方案。彈性醫(yī)療器械供應(yīng)鏈構(gòu)建流程見圖1。

圖1 彈性醫(yī)療器械供應(yīng)鏈流程

1.1 建立健全醫(yī)院層面應(yīng)急體系

1.1.1 成立突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組 由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)院書記擔(dān)任副組長(zhǎng)，組員由院辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)部、科教與數(shù)據(jù)管理部、后勤管理部、藥學(xué)部、檢驗(yàn)部、影像學(xué)部、臨床部等負(fù)責(zé)人組成，分為應(yīng)急救治小組和應(yīng)急防控小組，并明確各自職責(zé)。

1.1.2 制定應(yīng)急預(yù)案 制定《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》等，對(duì)各類突發(fā)事件進(jìn)行分類、分級(jí)管理。該院根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件性質(zhì)、危害程序、涉及范圍，將突發(fā)事件劃分為特別重大(Ⅰ級(jí))、重大(Ⅱ級(jí))、較大(Ⅲ級(jí))和一般(Ⅳ級(jí))四級(jí)，根據(jù)不同級(jí)別進(jìn)行相應(yīng)處理。其決策流程及院內(nèi)各部門分工見表1。

表1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案

1.1.3 開展應(yīng)急培訓(xùn)，定期演練 該院每年對(duì)可能發(fā)生的應(yīng)急事件進(jìn)行1次評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定預(yù)案，進(jìn)行全員培訓(xùn)。為檢驗(yàn)預(yù)案及培訓(xùn)效果，針對(duì)火災(zāi)的消防演習(xí)預(yù)案每年演練兩次，針對(duì)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救護(hù)預(yù)案每年演練1次。

1.2 建立醫(yī)療器械供應(yīng)鏈預(yù)警機(jī)制

供應(yīng)鏈風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系是指利用各種分析方法，對(duì)供應(yīng)鏈風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并為風(fēng)險(xiǎn)管理決策提供可靠信息[5]。建立醫(yī)院供應(yīng)鏈風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系的關(guān)鍵在于建立醫(yī)療器械供應(yīng)鏈預(yù)警機(jī)制[6]，其運(yùn)作流程見圖2。

圖2 供應(yīng)鏈預(yù)警機(jī)制運(yùn)作流程

當(dāng)突發(fā)事件發(fā)生后，突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)啟動(dòng)相應(yīng)級(jí)別應(yīng)急預(yù)案，設(shè)備科立刻進(jìn)入應(yīng)急狀態(tài)。2020年1月新冠肺炎疫情發(fā)生后，該院醫(yī)療器械供應(yīng)鏈預(yù)警機(jī)制及運(yùn)作方式如下：

1.2.1 醫(yī)療器械供應(yīng)鏈脆弱性分析 新冠肺炎疫情暴發(fā)時(shí)，該院?jiǎn)?dòng)Ⅰ級(jí)響應(yīng)級(jí)別，設(shè)備科立刻進(jìn)行醫(yī)療器械供應(yīng)鏈脆弱性分析。由感染科、后勤管理部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等人員組成專家評(píng)估小組，利用頭腦風(fēng)暴法，羅列該應(yīng)急事件中所需要的所有醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療耗材清單；評(píng)估小組利用德爾菲法[7]，從發(fā)生概率、人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持7個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)；根據(jù)KAISER模型結(jié)合沖擊事件發(fā)生概率與后果嚴(yán)重性計(jì)算相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)(%)=(發(fā)生概率/3)×(人員傷害+財(cái)產(chǎn)損失+服務(wù)影響+應(yīng)急準(zhǔn)備+內(nèi)部反應(yīng)+外部支持)/18；最后利用風(fēng)險(xiǎn)矩陣法將決定危險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)大小的發(fā)生概率和可能性劃分相應(yīng)等級(jí)[8]，即為該突發(fā)事件的重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療器械清單。將處于高脆弱性的醫(yī)療器械列入重點(diǎn)監(jiān)控清單，見圖3。

圖3 醫(yī)療器械供應(yīng)鏈脆弱性分析

1.2.2 預(yù)警指標(biāo)設(shè)定 列入重點(diǎn)監(jiān)控清單中的醫(yī)療器械，由設(shè)備科設(shè)定預(yù)警指標(biāo)。對(duì)于重點(diǎn)監(jiān)控的醫(yī)療設(shè)備，由設(shè)備維修工程師再次檢查和校驗(yàn)，保證設(shè)備能夠正常使用。同時(shí)，提供各院區(qū)應(yīng)急設(shè)備數(shù)量及科室分布狀況，整理清單，在院內(nèi)公布。對(duì)于緊缺設(shè)備，啟用緊急采購流程。重點(diǎn)監(jiān)控清單中的醫(yī)療耗材，主要監(jiān)控可供應(yīng)庫存天數(shù)，并設(shè)定預(yù)警指標(biāo)。當(dāng)可供應(yīng)庫存天數(shù)小于兩天時(shí)，屬于非常緊缺狀態(tài)；當(dāng)可供應(yīng)庫存天數(shù)小于7天時(shí)，屬于緊缺狀態(tài)。

1.2.3 上報(bào)流程制定 在應(yīng)急防控時(shí)期，每天更新“重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療耗材可供應(yīng)庫存天數(shù)表”，定時(shí)上報(bào)。當(dāng)醫(yī)療耗材庫存狀態(tài)出現(xiàn)緊缺或非常緊缺預(yù)警信息時(shí)，采購人員立刻上報(bào)給設(shè)備科科長(zhǎng)，由設(shè)備科科長(zhǎng)第一時(shí)間上報(bào)后勤管理部部長(zhǎng)及分管院領(lǐng)導(dǎo)。

1.3 醫(yī)療器械供應(yīng)鏈動(dòng)態(tài)管理

醫(yī)療器械從生產(chǎn)到使用后廢棄的全過程，可以分為在醫(yī)院外部流通的上游供應(yīng)鏈與在醫(yī)院內(nèi)部由醫(yī)技人員和患者共同使用的下游供應(yīng)鏈[9]。

1.3.1 醫(yī)院外部供應(yīng)鏈管理 通過關(guān)注整條供應(yīng)鏈資源變化狀況，準(zhǔn)確預(yù)判醫(yī)療器械供應(yīng)量及價(jià)格趨勢(shì)，合理增加訂單數(shù)量，提高庫存量，確保重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療器械的可供應(yīng)庫存天數(shù)在安全水平內(nèi)。對(duì)于現(xiàn)有供應(yīng)商無法滿足的訂單數(shù)量，啟動(dòng)緊急采購流程，通過信息化平臺(tái)快速對(duì)新供應(yīng)商入場(chǎng)及供貨商品的雙重資質(zhì)進(jìn)行審查，專人實(shí)時(shí)在線審核，按流程上報(bào)審批。屬于非常緊缺和緊缺的應(yīng)急醫(yī)療器械，上報(bào)至分管院長(zhǎng)審核通過后，可立即進(jìn)入采購流程，從上級(jí)主管部門、各級(jí)醫(yī)院協(xié)會(huì)等獲取供應(yīng)商信息，拓寬采購渠道。為縮短運(yùn)送時(shí)間，對(duì)于供應(yīng)商無法及時(shí)安排運(yùn)輸?shù)尼t(yī)療耗材，主動(dòng)安排醫(yī)院車輛，專人專車接運(yùn)，并專人驗(yàn)收，保證醫(yī)療物資從供應(yīng)商到醫(yī)院的各環(huán)節(jié)順暢。

1.3.2 醫(yī)院內(nèi)部供應(yīng)鏈管理 該院兒童院區(qū)在新冠肺炎疫情中為廣州市兒童收治定點(diǎn)醫(yī)院。為滿足一線工作人員防護(hù)需求，應(yīng)急管理小組根據(jù)各科室與患者直接接觸的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，啟用應(yīng)急物資臨時(shí)管控，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)科室優(yōu)先領(lǐng)用的品種和數(shù)量進(jìn)行細(xì)分，按領(lǐng)用原則領(lǐng)用。

1.4 通過信息化提高醫(yī)療器械供應(yīng)鏈可視性

醫(yī)療器械供求信息的獲取速度影響著供應(yīng)鏈的敏捷性。醫(yī)院只有及時(shí)了解醫(yī)療器械的供應(yīng)狀況和庫存數(shù)量，才可以保證預(yù)警和響應(yīng)的時(shí)效性。首先，通過醫(yī)院物流管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)同步信息化，在線實(shí)時(shí)上傳證照、審核并處理訂單等；還可實(shí)現(xiàn)院區(qū)醫(yī)療器械信息化管理。其次，當(dāng)突發(fā)事件發(fā)生時(shí)，醫(yī)院建立多個(gè)微信工作群，實(shí)時(shí)溝通，快速響應(yīng)，減少了因信息不全或信息延遲造成的供應(yīng)鏈響應(yīng)延遲的問題。第三，醫(yī)院通過辦公網(wǎng)向全院公告緊急物資領(lǐng)用方式、捐贈(zèng)物資接收及領(lǐng)用狀況等，確保院內(nèi)信息透明化。為保證信息安全，該院根據(jù)《中華人民共和國(guó)網(wǎng)絡(luò)安全法》《中華人民共和國(guó)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例》《信息安全技術(shù)信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)基本要求》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定了《信息安全方針與安全策略》，并在各信息渠道建立了相應(yīng)審核流程。

2 成效

該院作為廣東地區(qū)第一批收治新冠肺炎兒童患者定點(diǎn)醫(yī)院，突發(fā)事件響應(yīng)期間，醫(yī)療器械供應(yīng)鏈彈性管理模式保障了各類醫(yī)療物資供應(yīng)，滿足了患者、抗疫一線醫(yī)務(wù)人員及所有在院服務(wù)人員的需求，保證了非正常狀況下醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療耗材物資供給，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)零感染，并圓滿完成了各項(xiàng)救治任務(wù)。

3 討論

3.1 醫(yī)療器械供應(yīng)鏈彈性管理的有效性

醫(yī)院供應(yīng)鏈風(fēng)險(xiǎn)分為可控風(fēng)險(xiǎn)和不可控風(fēng)險(xiǎn)?？煽仫L(fēng)險(xiǎn)一般可通過科學(xué)有效的供應(yīng)鏈管理來消除，而不可控風(fēng)險(xiǎn)(如自然災(zāi)害、規(guī)模性突發(fā)疾病、醫(yī)療技術(shù)的更新?lián)Q代等)則有賴于醫(yī)院彈性管理去降低其負(fù)面影響[10]。當(dāng)突發(fā)事件發(fā)生時(shí)，具有彈性的供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)能夠抗干擾，減小其帶來的不良影響及破壞性。同時(shí)，供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)中各成員主動(dòng)響應(yīng)、自我調(diào)節(jié)，可快速恢復(fù)到初始狀態(tài)或全新狀態(tài)，從而使醫(yī)院供應(yīng)鏈成功抵御不可控風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊吆蛦T工安全。

3.2 不足與思考

3.2.1 供應(yīng)鏈預(yù)警指標(biāo)設(shè)定需從實(shí)際出發(fā) 醫(yī)院供應(yīng)鏈預(yù)警指標(biāo)并不是一個(gè)定值，在設(shè)定預(yù)警指標(biāo)時(shí)需從自身實(shí)際出發(fā)。該院位于沿海一線城市，具有優(yōu)越的物流條件，且與該院合作的供應(yīng)商在廣州市基本都具備倉庫及配送人員，因此響應(yīng)時(shí)間可控制在兩小時(shí)內(nèi)[11]。疫情暴發(fā)時(shí)，該院并非疫情最中心城市，有一定供應(yīng)鏈恢復(fù)和重建的緩沖時(shí)間，因此將預(yù)警指標(biāo)設(shè)定為兩天或7天。而對(duì)于不具備此物流條件的其他醫(yī)院，在設(shè)定醫(yī)療器械供應(yīng)鏈預(yù)警指標(biāo)時(shí)，要充分考慮自身與各供應(yīng)商合作模式、供應(yīng)商響應(yīng)時(shí)間、突然事件對(duì)自身供應(yīng)鏈影響程度等多方因素，并區(qū)分日常和應(yīng)急兩種模式，分別建立應(yīng)急預(yù)案，以滿足醫(yī)院供應(yīng)鏈運(yùn)作需求。

3.2.2 信息化建設(shè)水平有待進(jìn)一步提升 該院信息化建設(shè)具有一定基礎(chǔ)，但在建立高脆弱性重點(diǎn)監(jiān)測(cè)醫(yī)療器械清單、重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療耗材可供應(yīng)庫存天數(shù)計(jì)算中仍停留在Excel表格制單模式。未來需進(jìn)一步建立醫(yī)院應(yīng)急管理信息化系統(tǒng)，當(dāng)遭遇突發(fā)事件時(shí)，該系統(tǒng)可根據(jù)預(yù)設(shè)脆弱性分析條件，自動(dòng)列出重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療器械清單，計(jì)算重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療耗材可供應(yīng)庫存天數(shù)表，預(yù)報(bào)危急值，以提高醫(yī)療器械供應(yīng)鏈的敏捷性，從而保障醫(yī)院連續(xù)運(yùn)營(yíng)。