王雪琴，張 靜，汪卓赟，魯 超**

(1 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部，安徽 合肥 230601，wxq9801@163.com；2 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院科研部，安徽 合肥 230601)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的縱深推進，信息共享、大數(shù)據(jù)的應(yīng)用已經(jīng)成為衛(wèi)生決策、醫(yī)院管理、優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等方面發(fā)展不可或缺的一環(huán)。大數(shù)據(jù)背景下，醫(yī)院信息共享的優(yōu)勢日益凸顯，告別了人工統(tǒng)計、紙質(zhì)記錄和傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式，醫(yī)院整體運行效率得到顯著提高、醫(yī)院綜合服務(wù)機制愈加健全，展現(xiàn)了現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展的全新面貌[1]。然而，醫(yī)院信息共享逐漸成為人們共識的同時，在具體應(yīng)用中的倫理風(fēng)險問題也日益顯現(xiàn)。為此，如何建立基于符合倫理理念的醫(yī)院信息共享管控和運用機制成為現(xiàn)階段醫(yī)院管理研究的新熱點。

1 醫(yī)院信息共享概況

1.1 醫(yī)院信息共享的概念

醫(yī)院信息共享是指在醫(yī)院信息管理部門的統(tǒng)一規(guī)劃和組織下，將信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和數(shù)據(jù)庫技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)的各個環(huán)節(jié)，對醫(yī)院信息系統(tǒng)進行構(gòu)建、運作與維護，對醫(yī)護人員進行信息化技術(shù)培訓(xùn)，達到優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，提升衛(wèi)生服務(wù)水平目的的過程[2]。醫(yī)院信息共享涉及信息技術(shù)、醫(yī)院管理、臨床診療等多個方面，其通過對醫(yī)療過程中產(chǎn)生的各項數(shù)據(jù)進行匯總和篩查，生成各部門所需要的信息，促使醫(yī)院各部門運作效率穩(wěn)步提升，有效提高診療效率，為保障患者最大限度地享受健康權(quán)益及節(jié)約社會資源提供便利。

1.2 國內(nèi)外醫(yī)院信息共享發(fā)展現(xiàn)況

美國在醫(yī)療信息共享建設(shè)方面表現(xiàn)最為突出，早在20世紀(jì)60年代就開始了醫(yī)療信息化建設(shè)，發(fā)展歷程主要分為以下三個階段：一是以醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)為核心，旨在提高醫(yī)院各部門運行效率的獨立應(yīng)用階段；二是以區(qū)域衛(wèi)生信息化為重點，通過制定衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)法律規(guī)定，統(tǒng)一不同醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)療信息，旨在推動醫(yī)療信息共享發(fā)展的社會自治階段；三是通過經(jīng)濟手段，激勵推進電子病歷建設(shè)，旨在提升醫(yī)療服務(wù)體系質(zhì)量和效率的政府引導(dǎo)階段[3-4]。

日本醫(yī)療信息化建設(shè)于20世紀(jì)80年代開始，在近年得到較快發(fā)展。早期的醫(yī)院信息系統(tǒng)主要以收費系統(tǒng)為中心，與醫(yī)療服務(wù)無直接關(guān)聯(lián)。20世紀(jì)90年代中期開始，醫(yī)院信息系統(tǒng)逐步轉(zhuǎn)向以發(fā)展醫(yī)療服務(wù)為核心，應(yīng)用范圍擴大到門診、急診、住院等臨床科室及財會、醫(yī)療物資采購等行政后勤科室，同時著力推進各系統(tǒng)之間信息共享[5]?，F(xiàn)階段，日本在醫(yī)院信息共享上實現(xiàn)了醫(yī)療、管理和服務(wù)三條“線”數(shù)字化。

我國醫(yī)療信息化始于20世紀(jì)90年代中期，以費用管理為中心的醫(yī)院信息系統(tǒng)在大部分醫(yī)院中得到廣泛應(yīng)用。2009年我國開始深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，信息化成為醫(yī)改“四梁八柱”中唯一的技術(shù)支柱，醫(yī)院信息化成為公立醫(yī)院改革的重要抓手[6]。公立醫(yī)院改革促使醫(yī)院信息共享迎來了重大機遇，以互聯(lián)互通、信息共享、業(yè)務(wù)協(xié)同為核心，以電子病歷、臨床信息為重點的區(qū)域醫(yī)療信息化得到全面、快速發(fā)展。隨著大數(shù)據(jù)、云計算、5G等新技術(shù)的發(fā)展與廣泛應(yīng)用，目前我國醫(yī)療信息化正朝著智能化與智慧化方向發(fā)展。

1.3 醫(yī)院信息共享的現(xiàn)實意義

醫(yī)療大數(shù)據(jù)時代，信息共享應(yīng)用空間漸趨廣泛，成為現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展的新趨勢，具有深遠的現(xiàn)實意義。一方面，醫(yī)院信息共享通過對現(xiàn)代信息技術(shù)和醫(yī)療資源的有效整合，消除“信息孤島”效應(yīng)，促進信息資源互聯(lián)互通，提高醫(yī)療資源利用效率，滿足人民日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求；另一方面，醫(yī)院信息共享可以簡化患者就醫(yī)流程，縮短患者候診時間，提高患者綜合滿意度，同時也為醫(yī)務(wù)人員的工作提供了便捷。醫(yī)生可通過電子病歷查看患者的個人病史、診療歷史等情況，輔助診斷疾病。此外，醫(yī)院信息共享立足于以人為本的管理理念，旨在構(gòu)建和諧的醫(yī)院文化，通過創(chuàng)建醫(yī)院職工論壇等醫(yī)院信息交流平臺，促進醫(yī)院內(nèi)各部門員工間的溝通交流，提升員工的歸屬感和凝聚力，保證醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

2 醫(yī)院信息共享倫理風(fēng)險分析

2.1 法規(guī)滯后引發(fā)監(jiān)管缺失風(fēng)險

醫(yī)院信息共享的發(fā)展不僅需要技術(shù)層面的支撐，更需要設(shè)立與其相適應(yīng)的法律規(guī)范體系。完善的法律法規(guī)體系能夠協(xié)調(diào)與信息共享間的各種關(guān)系，為醫(yī)院信息共享健康發(fā)展提供保障。但醫(yī)院信息共享衍生出的倫理問題在當(dāng)下尚屬于一個較為新穎的研究領(lǐng)域，政府目前尚未制定完備的法律來規(guī)范，立法與監(jiān)管的缺失導(dǎo)致醫(yī)院信息共享發(fā)展速度受限。就電子病歷建設(shè)方面，現(xiàn)行的法律規(guī)定要求使用“原始書面簽字”的文檔資料才具有法律效力，但對電子病歷等文檔簽名等沒有明確的法律規(guī)定。法律效力得不到充分保障，導(dǎo)致電子病歷的應(yīng)用與發(fā)展受到限制。此外，關(guān)于患者的隱私保護、醫(yī)療信息的所有權(quán)及使用權(quán)等對醫(yī)院信息共享相關(guān)的法律法規(guī)體系建設(shè)均提出了新的挑戰(zhàn)，信息共享法規(guī)滯后引發(fā)監(jiān)管缺失風(fēng)險對醫(yī)院發(fā)展有弊無利。

2.2 遠程醫(yī)療技術(shù)的不完善帶來醫(yī)患共情風(fēng)險

遠程醫(yī)療是利用通信、計算機網(wǎng)絡(luò)、遙控、遙感等多重技術(shù)，充分發(fā)揮中心城市內(nèi)大型醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，通過遠距離診療技術(shù)有效解決區(qū)域間醫(yī)療資源分配不合理問題，形成社會優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在不同區(qū)域間的共享[7]。然而，遠程醫(yī)療帶來更多發(fā)展契機的同時，也存在諸多倫理風(fēng)險，弱化醫(yī)患共情為其中之一。不同于以往面對面的問診方式，在遠程醫(yī)療診療過程中，醫(yī)生僅依托于電子病歷，通過網(wǎng)絡(luò)視頻對患者進行簡單的問診，缺少查體、化驗等環(huán)節(jié)，容易導(dǎo)致誤診的發(fā)生。此外，遠程醫(yī)療無法做到傳統(tǒng)的“望聞問切、視觸叩聽”，使醫(yī)患間的“共情”受到影響，造成醫(yī)患雙方溝通障礙。

遠程醫(yī)療在節(jié)省患者就醫(yī)成本的同時，也面臨著責(zé)任認定困難?！吨腥A人民共和國民法典》侵權(quán)責(zé)任編中對醫(yī)療事故責(zé)任認定和醫(yī)療器械損害賠償辦法明確說明：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。因醫(yī)療器械缺陷造成患者損害的，患者可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責(zé)任的生產(chǎn)者追償?！比欢?，該辦法應(yīng)用于遠程醫(yī)療過程中，會出現(xiàn)醫(yī)療事故責(zé)任主體認定不明、事故歸責(zé)困難等情況。

2.3 醫(yī)療信息技術(shù)發(fā)展不平衡引發(fā)數(shù)據(jù)質(zhì)量風(fēng)險

目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院雖已建立了較為完善的醫(yī)療管理信息系統(tǒng)，但由于數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)，以及缺乏綜合性專業(yè)人員對大量醫(yī)療數(shù)據(jù)資源進行處理，致使大量有效醫(yī)療數(shù)據(jù)未被充分利用，無法實現(xiàn)資源的有效整合，進一步導(dǎo)致數(shù)據(jù)在傳遞過程中質(zhì)量參差不齊，產(chǎn)生嚴重的“信息孤島”效應(yīng)，無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)和信息流動，阻礙醫(yī)療大數(shù)據(jù)的發(fā)展[8-9]。此外，不同就診患者文化水平存在差異，導(dǎo)致在填寫或口述個人信息時表述不準(zhǔn)確，以致在錄入電子病歷時出現(xiàn)誤差，數(shù)據(jù)真實性降低。加之，信息共享建立在成熟的信息系統(tǒng)之上，然而建設(shè)信息系統(tǒng)耗資較大，基層醫(yī)療機構(gòu)難以承擔(dān)昂貴的經(jīng)濟代價，在一定程度上也難以保證醫(yī)療信息的質(zhì)量，限制了醫(yī)院信息共享的發(fā)展。

2.4 信息安全與患者隱私泄露風(fēng)險

隨著大數(shù)據(jù)、云計算、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，以及網(wǎng)絡(luò)資源自身所具備的開放性和共享性，使得信息資源交互性增強，導(dǎo)致醫(yī)療數(shù)據(jù)存在安全隱患[10]。醫(yī)院在提供便捷醫(yī)療服務(wù)的同時，保障患者個人隱私安全，成為當(dāng)前醫(yī)院信息共享倫理風(fēng)險探究的焦點之一。一方面，現(xiàn)代醫(yī)院信息系統(tǒng)收集的患者信息多數(shù)以電子數(shù)據(jù)的形式保存于云端存儲設(shè)備，相比于傳統(tǒng)使用紙張記錄病案信息，醫(yī)院管理的計算機化在降低醫(yī)療差錯和提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，可能會造成患者隱私的泄露。加之，當(dāng)前醫(yī)院信息系統(tǒng)安全措施、技術(shù)相對薄弱，外來侵入者較易進入系統(tǒng)竊取患者信息，增加了患者就醫(yī)信息負擔(dān)。另一方面，醫(yī)院為了保證收費透明,利用信息技術(shù)開展“患者費用清單”業(yè)務(wù)，自主公開部分患者信息，這從另一個角度違背了保護患者個人隱私的要求。

3 醫(yī)院信息共享倫理風(fēng)險的應(yīng)對策略

3.1 完善法律監(jiān)督管理體系

完善關(guān)于醫(yī)院信息共享方面的法律法規(guī)，為醫(yī)院信息化建設(shè)提供一系列網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的運作規(guī)則，消除不確定性障礙，避免在處理醫(yī)療糾紛時出現(xiàn)的法律空白。建議制定符合我國國情的醫(yī)院信息共享法律法規(guī)，以破解當(dāng)前醫(yī)院信息共享立法相對滯后這一難題。同時，結(jié)合醫(yī)院信息共享建設(shè)、應(yīng)用和管理需要，完善相應(yīng)法律法規(guī)。規(guī)范涉及電子類型的病歷及文檔的簽名法律認可問題，加以法律認可下的規(guī)范化、具體化及條文化。為醫(yī)院創(chuàng)造出用現(xiàn)代信息技術(shù)進行經(jīng)營管理活動的法律環(huán)境，促進醫(yī)院充分應(yīng)用高新技術(shù)，提高信息共享、應(yīng)用和管理水平，進一步提高醫(yī)院運行效率，增強醫(yī)院生存能力和競爭能力。

3.2 優(yōu)化遠程醫(yī)療平臺建設(shè)

遠程醫(yī)療發(fā)展過程中醫(yī)療信息共享倫理缺失已成為關(guān)注熱點之一，優(yōu)化遠程醫(yī)療服務(wù)平臺建設(shè)，可為醫(yī)療機構(gòu)提供加快落實醫(yī)療信息安全、責(zé)任認定和醫(yī)療糾紛等多項問題的解決方案[11]。在醫(yī)療信息安全方面，政府應(yīng)基于遠程醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)頂層設(shè)計，出臺相應(yīng)配套政策與具體實施方案，規(guī)范遠程醫(yī)療人員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院方面可通過設(shè)立獨立部門實現(xiàn)對遠程醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化管理，提升遠程醫(yī)療服務(wù)綜合水平，提高患者院內(nèi)就診信任度。在責(zé)任認定方面，要明確遠程醫(yī)療過程中就診者、求診端醫(yī)生和遠程端醫(yī)生三者間的具體責(zé)任，明確責(zé)任主體。責(zé)任各方應(yīng)在遠程醫(yī)療服務(wù)開展之前簽訂醫(yī)療協(xié)議，明確各項權(quán)利和義務(wù)，避免發(fā)生事故后的歸責(zé)困難現(xiàn)象。在醫(yī)療糾紛方面，應(yīng)強化遠程醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任概念，建立健全協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的法律法規(guī)和倫理規(guī)范，細化醫(yī)療糾紛解決機制，強調(diào)患者自身主體性，進一步有效緩解醫(yī)患之間矛盾，建立互信機制，促進遠程醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化管理與可持續(xù)發(fā)展。

3.3 構(gòu)建統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)

在醫(yī)院信息共享發(fā)展過程中，各醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療數(shù)據(jù)難以形成統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為此，醫(yī)院應(yīng)整合現(xiàn)有衛(wèi)生信息資源，優(yōu)化醫(yī)療信息資源配置，消除“信息孤島”效應(yīng)，滿足人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，充分發(fā)揮醫(yī)療信息化的共享作用。以省域為單位采用統(tǒng)一的電子病歷錄入系統(tǒng)，并使用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)平臺實現(xiàn)信息的交互，設(shè)立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)錄入標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)就診患者的流向動態(tài)、就診費用等醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，形成區(qū)域醫(yī)療信息互聯(lián)互通的交流平臺。在信息平臺的支持下，建立區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的代碼，把就診患者的個人及診斷信息轉(zhuǎn)換為代碼的形式錄入系統(tǒng)。此外，培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)較強的綜合性人才，搭建高質(zhì)量醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺，全面提高新時代醫(yī)療行業(yè)水平也至關(guān)重要。

3.4 建立患者信息隱私保護機制

信息隱私保護技術(shù)作為推動醫(yī)院信息共享發(fā)展的重要手段，能夠在一定程度上有效避免醫(yī)療信息的泄露，保護患者個人隱私信息。首先，借鑒發(fā)達國家信息保護先進技術(shù)，研發(fā)符合我國國情的患者隱私安全保護系統(tǒng)。根據(jù)醫(yī)院內(nèi)常規(guī)工作要求和患者隱私權(quán)重，完善醫(yī)療數(shù)據(jù)分級保護制度，在對醫(yī)務(wù)人員設(shè)定工作權(quán)限的基礎(chǔ)上，對患者各項信息的敏感程度進行等級劃分，有必要的情況下可以對患者信息采取“盲法”設(shè)置，不同職能部門僅可查看與職能相關(guān)的患者信息。其次，醫(yī)院在錄入患者就診檔案時，避免將患者姓名、身份證號等本應(yīng)受隱私保護的基本信息，作為識別患者身份的唯一標(biāo)識，采取加密手段對就診檔案中的標(biāo)識屬性進行隱匿保護。針對“患者費用清單”這類需要公開患者信息的資料，采取合理適當(dāng)保護措施，對患者個人隱私進行全方面維護。

4 結(jié)論

醫(yī)院信息共享不僅能實現(xiàn)醫(yī)院自身可持續(xù)發(fā)展，同時也滿足了社會信息共享的需要。醫(yī)院信息共享是一個持續(xù)發(fā)展、不斷完善的過程，只有符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)范下的醫(yī)院信息共享，才具有龐大的生命力。對醫(yī)院信息共享過程中存在的倫理風(fēng)險進行深入探究，有利于引導(dǎo)醫(yī)院管理者對信息共享涉及的倫理道德問題現(xiàn)狀不斷反思，從而對所出現(xiàn)的問題提出切實可行的對策，進一步推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長足發(fā)展。