劉暉 劉愛峰 張宇

1天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心 300381；2天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨傷科，國家中醫(yī)藥管理局區(qū)域中醫(yī)骨傷科診療中心 300381

0 引 言

椎間盤源性腰痛（discogenic low back pain,DLBP）的概念最早由Park等[1]在1979年提出，其將DLBP定義為因椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂及退變而引起的伴或不伴有下肢放射性疼痛的頑固性腰痛，且在影像學上無神經(jīng)根壓迫情況。1986年，C rock[2]提出引起DLBP的主要原因是椎間盤內(nèi)纖維環(huán)撕裂、結(jié)構(gòu)破壞而造成的椎間盤內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂。目前，DLBP的發(fā)病機制尚未完全明晰，很多研究者認為DLBP的病理學特征是椎間盤損傷后血管化的肉芽組織和神經(jīng)纖維沿椎間盤纖維環(huán)裂隙長入的組織修復和椎間盤內(nèi)炎性因子沿著纖維環(huán)裂隙流出，進而刺激后方疼痛感受器的過程。

目前，DLBP的治療主要有保守治療、介入治療、微創(chuàng)治療和手術治療等階梯化治療方案。彭寶淦等[3]發(fā)現(xiàn)，DLBP的自然病史為慢性持續(xù)性，在不干預的情況下，腰痛癥狀不會隨時間延長而改善。因此DLBP患者在開始出現(xiàn)腰痛表現(xiàn)時，就應進行干預以改善癥狀，且起初應至少經(jīng)過6個月的規(guī)范、正規(guī)的保守治療。保守治療后如腰痛等癥狀沒有明顯緩解，則應考慮手術治療。但對于DLBP的治療方法，臨床上目前存在幾種不同的觀點。本文中，對DLBP治療的研究進展進行綜述。

1 保守治療方法

1.1 一般治療

進行一般治療時，要求患者做到以下幾點：①患者臥床休息并掌握正確的睡眠姿勢及下床動作，防止再次損傷腰部。②使用腰部支具維持腰椎的穩(wěn)定，避免癥狀加重。③戒煙戒酒，注意腰部保暖，適當進行運動鍛煉，養(yǎng)成良好的生活習慣。Kuukkanen等[4]在一項為期5年的隨機對照試驗研究中發(fā)現(xiàn)，有計劃的家庭運動鍛煉可有效降低患者的腰痛強度和奧斯威斯特指數(shù)（the Oswestry disability index，ODI）評分。

1.2 功能鍛煉

進行有效的腰腹部核心肌群功能鍛煉是DLBP保守治療的重要方法。通過鍛煉，加強DLBP患者腰背部的肌肉力量，可顯著改善其脊柱穩(wěn)定性，維持椎間盤正常的生理狀態(tài)，同時使椎間盤的應力進行再平衡分布，促進纖維環(huán)的修復，減緩退變進程，從而改善腰痛癥狀。龐勇等[5]對80例DLBP患者進行針對性的功能鍛煉，結(jié)果表明，在治療后1、3月隨訪時，患者的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VA S）評分、ODI評分較治療前均有顯著降低。該結(jié)果表明，在常規(guī)5點支撐式腰背肌鍛煉的基礎上進行仰臥卷腹與腹部收縮鍛煉能顯著改善DLBP患者的腰痛臨床癥狀和腰椎功能受限狀態(tài)，可增強腰椎穩(wěn)定性，提高臨床療效。

1.3 藥物治療

目前，常用的DLBP治療藥物有非甾體抗炎藥、維生素、肌松劑、外周與中樞性鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素、抗抑郁藥、抗驚厥藥、鎮(zhèn)靜劑等。這些藥物能明顯改善DLBP的臨床癥狀。范玉江等[6]為DLBP患者骶管注射麻醉藥物和激素類藥物混合而成的鎮(zhèn)痛復合液并聯(lián)合蠟療治療，治療有效率達95.1%。但有研究者認為，DLBP的藥物治療屬于對癥治療，不能逆轉(zhuǎn)已退變的椎間盤，療效不理想[7]，同時也存在藥物濫用、藥物成癮、藥物中毒等情況，且因此造成的死亡率呈逐年上升趨勢[8]。

1.4 中醫(yī)治療

DLBP屬于中醫(yī)理論中“痹癥”的范疇，中醫(yī)認為DLBP的病位在肝腎，發(fā)病機理主要為精氣不足、氣虛血瘀、氣血不暢、脈絡瘀阻、筋骨失養(yǎng)等。因此以補益氣血、活血通絡、補益肝腎為治療原則的中藥湯劑、針灸、推拿手法等都可改善癥狀。龔萍等[9]通過針刺夾脊穴、腎俞、大腸俞、委中穴治療DLBP，發(fā)現(xiàn)針刺治療具有療效好、副作用低、花費少、患者接受度高等特點。王雷[10]使用臟腑推拿手法聯(lián)合腰腹肌功能鍛煉治療DLBP，隨訪時發(fā)現(xiàn)治療組的VAS評分低于對照組。趙琦等[11]通過小針刀松解術聯(lián)合中藥熏蒸治療DLBP，在治療1個月后隨訪時，患者的VAS評分、ODI評分均降低，證實其方法可明顯緩解腰痛癥狀，改善腰椎功能。

1.5 物理療法

目前，常用的DLBP物理療法有牽引療法、電療法、紅外線照射療法、紫外線照射療法、石蠟療法、溫水療法、磁療法等。這些方法具有舒筋活血、除濕散瘀、改善微循環(huán)、緩解肌肉痙攣、加速組織內(nèi)氧化還原反應等作用，能有效緩解疼痛，改善癥狀。占茂林等[12]通過倒懸牽引推拿治療DLBP，結(jié)果表明該方法可有效緩解疼痛，顯著改善功能及生存質(zhì)量。

2 介入治療方法

2.1 椎間盤內(nèi)注射法

2.1.1 椎間盤內(nèi)激素注射

糖皮質(zhì)激素具有抗炎作用，可消除病變椎間盤內(nèi)的炎癥反應，起到鎮(zhèn)痛作用。同時，糖皮質(zhì)激素還會加快已病變椎間盤的退變進程，使脊柱重新達到一個新的穩(wěn)定狀態(tài)，從而緩解臨床癥狀[13]。Nguyen等[14]為135例DLBP患者行激素注射治療，治療后1個月隨訪時，患者腰痛癥狀明顯改善，但12個月后，與對照組并無明顯差異，有85.7%的患者需要進行二次干預，得出激素注射方法的長期治療效果并不理想的結(jié)果。

2.1.2 椎間盤內(nèi)亞甲藍注射

椎間盤內(nèi)亞甲藍注射是利用亞甲藍的氧化還原性滅活神經(jīng)末梢和抑制一種已被認為與椎間盤退變密切相關的炎性介質(zhì)NO的產(chǎn)生[15]。該方法已成為研究的熱點，但療效存在較大爭議。Guo等[16]在一項相關的meta分析中指出，椎間盤內(nèi)亞甲藍注射法具有安全、有效的特點。Zhang等[17]采用椎間盤內(nèi)亞甲藍注射對33例DLBP患者進行治療，隨訪時間小于6個月時，患者的ODI評分較治療前有改善，但在治療后12個月時恢復治療前水平，因此其認為椎間盤內(nèi)亞甲藍注射是一種短期有效的治療方法。Kallewaard等[18]開展了關于椎間盤內(nèi)亞甲藍注射的多中心隨機對照試驗，結(jié)果顯示有27%的患者的癥狀得到了很大改善，而對照組數(shù)據(jù)僅為25.6%。但Kallewaard等認為該研究結(jié)果不能支持采用椎間盤內(nèi)注射亞甲藍治療DLBP。目前，椎間盤內(nèi)激素注射法的療效仍存在不確定情況，需要進行更加深入、更大樣本量以及證據(jù)等級更高的實驗研究。

2.2 椎間盤減壓術

2.2.1 臭氧髓核消融術

臭氧具有強氧化性，可迅速氧化髓核中的蛋白質(zhì)、多糖等大分子物質(zhì)，同時能釋放抑制炎癥反應的免疫因子，使髓核體積減小，在減輕對神經(jīng)根的刺激同時可緩解神經(jīng)根水腫及粘連，達到鎮(zhèn)痛作用[19]。Bonetti等[20]在一項隨機對照實驗中指出，臭氧對于急慢性下腰痛癥狀的改善優(yōu)于神經(jīng)根周圍類固醇浸潤。胡永勝等[21]對86例DLBP患者行臭氧髓核消融術和腰椎融合固定術。其在隨訪時發(fā)現(xiàn)，腰椎融合固定術在改善患者疼痛和功能方面有明顯優(yōu)勢，但該方法創(chuàng)傷大、治療復雜，宜作為終末治療手段；而臭氧髓核消融術的創(chuàng)傷小、簡單安全，宜作為DLBP的初期或中期治療手段。2

.2.2 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術

激光照射可使髓核體積減小，在降低椎間盤內(nèi)壓力的同時使纖維環(huán)收縮，可減輕或消除神經(jīng)根或疼痛感受器所受到來自纖維環(huán)的刺激，進而緩解癥狀。李智鋼等[22]為90例DLBP患者行經(jīng)皮激光椎間盤減壓術和射頻熱凝術治療，通過對比發(fā)現(xiàn)，激光椎間盤減壓術的有效率更高（88.89%＞66.67%）。然而，激光椎間盤減壓術存在不良反應發(fā)生率較高等缺點，臨床應用時需嚴格把握其適應癥與禁忌癥。

2.2.3 等離子射頻消融術

等離子射頻消融術利用100 kHz射頻在刀頭周圍形成可切斷組織分子間化學鍵的等離子層，并在40～70℃下使髓核膠原收縮，體積減小，從而降低椎間盤內(nèi)的壓力，緩解臨床癥狀。該方法具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、相對安全、患者易于接受等特點。王瑞博等[23]使用等離子射頻消融術治療DLBP，認為該方法對DLBP的療效理想，值得推廣。

2.2.4 椎間盤內(nèi)電熱療法

椎間盤內(nèi)電熱療法利用熱能抑制炎性因子、降低酶的活性，通過滅活神經(jīng)末梢來減輕刺激，同時使椎間盤中的膠原纖維收縮、增厚，使原有纖維環(huán)裂隙得以愈合和重新塑形，從而改善脊柱的穩(wěn)定性，減輕臨床癥狀[24]。Stamuli等[25]對椎間盤內(nèi)電熱療法和環(huán)椎融合術的成本、療效進行對比分析，認為前者是一種有效且經(jīng)濟的治療方法。

3 微創(chuàng)手術治療（椎間盤切除術）

3.1 經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術

經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術是指通過椎間孔置入椎間孔鏡，在直視下修復已病變的髓核和纖維環(huán)。該方法具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等特點。Liu等[26]對24例DLBP患者采用此方法進行治療并利用抓取器將切除的病變椎間盤取出，然后用熱環(huán)成形術清除肉芽組織和炎性介質(zhì)，采用改良的MacNab標準評估治療效果。結(jié)果表明，所有患者在2年的隨訪中，癥狀和功能均明顯改善，治療成功率為91.7%。

3.2 后路顯微鏡下椎間盤切除術

后路顯微鏡下椎間盤切除術是指通過椎間隙將顯微鏡手術操作系統(tǒng)置入椎管，在直視下切除已退變的椎間盤。牛玉珍等[27]比較射頻消融纖維環(huán)成形術、后路顯微鏡下椎間盤切除術、后路切開術后對DLBP的治療效果，結(jié)果表明，行后路顯微鏡下椎間盤切除術后，患者的疼痛感有效緩解，且療效穩(wěn)定持久、創(chuàng)傷小、費用低、患者接受度高。其認為微創(chuàng)治療是治療DLBP的最佳選擇。

4 開放性手術治療

4.1 椎間融合術

由于椎間融合術存在術后并發(fā)癥及相鄰椎間盤退變加速等諸多問題，一直存在較多爭議。臨床上在采用椎間融合術時，應嚴格把握適應癥與禁忌癥，應將椎間融合術作為DLBP治療的最后方法[28]。

4.1.1 后路腰椎椎體間融合（PLIF）

后路腰椎椎體間融合（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）最早由Cloward提出，該方法通過對后方組織進行充分徹底地減壓，有效改善腰椎生理前凸和恢復椎間高度，維持椎間較好的縱向支撐生物力學狀態(tài)[29]。但該方法也存在一些問題，如需要切除椎板、切除部分或全部關節(jié)突，對腰椎整體的穩(wěn)定性破壞較嚴重，同時存在硬脊膜損傷、血管神經(jīng)根損傷、術后感染、Cage移位和沉降、不愈合以及粘連性蛛網(wǎng)膜炎等較多的并發(fā)癥[30]。此外，采用PLIF治療時，需要在患者背部行約12～18 cm的切口，這可能是患者術后腰部仍存在疼痛的根源[31]。

4.1.2 經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合（TLIF）

1970年，Harms首次提出經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）治療技術，其優(yōu)點在于完成腰椎環(huán)狀融合時對周圍組織的破壞輕、創(chuàng)傷小，發(fā)生術中神經(jīng)血管損傷以及術后硬膜瘢痕粘連等的風險均有所降低，且手術用時短、出血量少。但當患者存在椎管內(nèi)病變時，該方法無法解決[32]。近年來隨著內(nèi)鏡技術、固定裝置和材料科學的發(fā)展，TLIF可通過皮膚小切口進行椎間融合，極大程度地減少了傳統(tǒng)TLIF技術伴隨的各種不良并發(fā)癥，在臨床上逐漸發(fā)揮出一定優(yōu)勢。

4.1.3 前路腰椎椎體間融合（ALIF）

前路腰椎椎體間融合（anterior posterior lumbar interbody fusion，PLIF）切除部分前縱韌帶和椎間盤大部分纖維環(huán)，在改善椎間高度及生理前凸、減少手術時間、恢復脊柱生物力學狀態(tài)、降低術后根性疼痛發(fā)生率等方面有較大優(yōu)勢[33-34]。但在ALIF術后，發(fā)生椎間融合器下降、植骨塌陷、椎間高度丟失等并發(fā)癥的概率較高，另外較易出現(xiàn)腹腔大血管、骶前神經(jīng)、交感神經(jīng)叢等處的嚴重神經(jīng)血管損傷[35]。

4.1.4 360°融合

關于360°融合的相關報道較少。郭德斌[36]為50例復發(fā)性腰椎間盤突出癥患者行360°融合術，在術后6個月隨訪時，融合率仍高達96%。Best等[37]認為用經(jīng)椎板小平面螺釘固定360°融合術治療DLBP是可行的，且再手術率低。由于相關文獻及研究較少，該方法的療效仍需更進一步的研究加以驗證。

4.2 動力穩(wěn)定裝置

椎體融合術后仍存在鄰近節(jié)段退變等缺點，盡可能恢復腰椎正常的負載模式是控制腰痛的關鍵所在，動力穩(wěn)定裝置不僅可分擔已病變椎間盤的負荷，也可保留腰椎活動度[38]。目前常見的4種動力穩(wěn)定裝置均屬后路裝置，其中棘突間穩(wěn)定裝置通過消減過伸運動，達到為后方纖維環(huán)減負的目的，但缺乏相關的實驗研究；Craf裝置用非彈性帶作為韌帶裝置，控制腰椎曲度處于正常范圍內(nèi)，與傳統(tǒng)治療方法比較，術后2年翻修率較高[39]；Dynesys裝置可恢復纖維環(huán)和關節(jié)面的生物力學狀態(tài)，關于其治療效果，臨床報道并不一致[40]；有關半堅強固定裝置的相關實驗研究尚處于初期階段，在臨床正式應用前有待更深入的研究。

4.3 人工椎間盤、髓核置換術

1956年，van Steenbrugghe提出腰椎間盤假體置換理論并進行了詳細論述[41]。作為一項新興技術，人工椎間盤置換術在恢復椎間高度、保留治療階段活動度、改善脊柱生物力學狀態(tài)、減緩疼痛方面具有顯著優(yōu)勢[42]。彭寶淦[43]報道SB-ChariteⅢ型假體能有效改善DLBP患者的VAS及ODI評分，且患者滿意率高。有研究者指出，人工椎間盤置換技術在維持脊柱高度及活動度方面要優(yōu)于椎間融合術，更符合人體脊柱的生物力學結(jié)構(gòu)及要求，但其適應證較窄，存在假體設計缺陷、易磨損、易松動及下沉等問題[44]。此外，有研究者認為該手術具有較大的難度和挑戰(zhàn)，操作醫(yī)生需要長時間的訓練和經(jīng)驗積累，學習周期較長[45]。

在人工髓核置換術中，使用最多的是人工髓核假體(prosthetic disc nucleus，PDN)。Selviaridis等[46]對施行該手術的患者隨訪后發(fā)現(xiàn)，術后患者的VAS評分、ODI評分及Prolo評分均有顯著改善。人工髓核置換術的特點是創(chuàng)傷小、可保留纖維環(huán)，但要求纖維環(huán)完整，否則假體易脫出，其運用范圍因此受到較大的限制。

5 生物治療方法

目前，生物技術因可修復已病變的椎間盤，恢復椎間盤結(jié)構(gòu)，為DLBP的治療提供了新的方案，成為研究熱點[47]。有研究者指出，3種類型（即骨髓來源、滑膜組織來源、脂肪組織來源）的間充質(zhì)干細胞（mesenchymal stem cells，MSCs）都能成功并且有效地抑制椎間盤退變，相關研究也成為熱點[48]。Noriega等[49]開展了骨髓來源MSCs修復椎間盤的隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)用這種細胞進行生物治療可快速且顯著改善DLBP患者的功能評分和椎間盤質(zhì)量。另有研究結(jié)果表明，用椎間盤內(nèi)注射富血小板血漿法治療DLBP后，患者的VAS評分得到了明顯改善，在術后6個月隨訪時，有91%的患者對療效滿意[50]。

此外，一些為椎間盤細胞再生提供力學穩(wěn)定性和結(jié)構(gòu)環(huán)境的生物材料也引起了廣泛關注。一項針對椎間盤內(nèi)注射纖維蛋白封閉劑（Biostat Biologx）的先導性動物研究結(jié)果顯示，纖維蛋白封閉劑可下調(diào)炎性細胞因子和維持髓核體積，在術后24個月隨訪時，患者的疼痛和ODI評分均顯著改善[51]。目前，DLBP的生物治療方法尚處在臨床研究的初期階段，仍需開展大樣本、高質(zhì)量的研究，對遠期療效、可靠性、安全性進行評估。

6 基因治療

國內(nèi)外關于DLBP的基因治療的報道較少。通過基因治療，可使椎間盤細胞內(nèi)合成相關蛋白的基因，重新編碼蛋白質(zhì)，從而從根本上控制椎間盤的退變。研究結(jié)果證實，基因片段的植入可促進椎間盤內(nèi)蛋白多糖合成，減緩椎間盤的退變[52]。目前，基因治療DLBP的實驗研究已取得一定的初步成效，但基因治療椎間盤退變尚處于早期研究階段，僅限于體外和體內(nèi)動物研究[53]。但可以肯定且寄希望的是，DLBP的基因治療將是未來研究者關注的重點方向之一，其可從根本上對已退變椎間盤進行治療，極大緩解患者的病痛。

7 結(jié)語與展望

針對DLBP的病因、發(fā)病機制、診斷及治療方法等，研究者進行了大量研究，然而也存在諸多爭議。大多數(shù)DLBP患者通過保守治療可取得一定療效，且具有費用低、無創(chuàng)傷等特點，可考慮作為第一階段的治療方法，但保守治療存在起效慢、復發(fā)率高等缺點。對于保守治療無效或療效不明顯的DLBP患者，可采取創(chuàng)傷小、恢復快、療效較好的介入和微創(chuàng)手術治療，但這些方法存在適應范圍窄等不足。開放性手術形式多樣，且為當下治療DLBP的首選，但該方法創(chuàng)傷大，容易導致神經(jīng)血管損傷、椎間高度丟失及感染等并發(fā)癥。近年來新興的生物治療、基因治療等治療方法逐漸成為研究熱點，為DLBP的治療提供了新思路，將會是今后臨床和基礎研究的重點方向。臨床上治療DLBP時，應采用個體化以及階梯化的治療方案，以最大程度地發(fā)揮療效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突