陜西省公共資源交易中心 （陜西 西安 710061）

內(nèi)容提要：從流通模式、采購(gòu)方式、醫(yī)保支付方式、臨床使用四個(gè)方面介紹了低值醫(yī)用耗材管控現(xiàn)狀，分析了存在的主要問(wèn)題，提出了降低物流成本、優(yōu)化配送方式；集中采購(gòu)和分散采購(gòu)并行；加快推進(jìn)醫(yī)保統(tǒng)一編碼落地實(shí)施，DRG支付方式改革；醫(yī)療機(jī)構(gòu)管控等建議措施，對(duì)于規(guī)范低值醫(yī)用耗材的采購(gòu)、使用及其成本費(fèi)用的管理，平衡醫(yī)保費(fèi)用等具有促進(jìn)作用。

近幾年，備受關(guān)注的人口老齡化、人類(lèi)疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)提升的問(wèn)題讓中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出呈高速增長(zhǎng)趨勢(shì)，這無(wú)疑加重了政府、社會(huì)和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。實(shí)際上，業(yè)界對(duì)高值醫(yī)用耗材的費(fèi)用控制和采購(gòu)管理研究較多，對(duì)低值醫(yī)用耗材價(jià)格管控缺乏系統(tǒng)化的分析研究。本文以醫(yī)院使用量大，單品金額少，但總金額仍占醫(yī)療耗材總費(fèi)用高比例的低值醫(yī)用耗材為對(duì)象，對(duì)其管理進(jìn)行梳理，以提供借鑒。

1.低值醫(yī)用耗材概念發(fā)展

低值耗材是醫(yī)療服務(wù)中可實(shí)現(xiàn)某一功能、用作某一用途的一次性衛(wèi)生材料，包括一次性注射器、輸液（血）器、引流袋（管）、留置針、無(wú)菌手套、手術(shù)縫線（針）、手術(shù)刀片等，是日常醫(yī)療和護(hù)理工作的物質(zhì)基礎(chǔ)。其生產(chǎn)門(mén)檻低、品牌多、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈、醫(yī)院選擇性強(qiáng)、可替換性高，即對(duì)其日常管理也不受重視。但不斷深入的新醫(yī)改使低值耗材對(duì)醫(yī)療成本也有了影響。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)用耗材的管理尚未有完整科學(xué)的管理辦法，對(duì)低值耗材管理的研究?jī)H針對(duì)低值耗材使用的某一環(huán)節(jié)，如低值耗材信息系統(tǒng)研究、低值耗材質(zhì)量研究及低值耗材分類(lèi)研究等。

2.管理現(xiàn)狀和存在的主要問(wèn)題

2.1 流通管理

一般生產(chǎn)企業(yè)不會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立直接的銷(xiāo)售關(guān)系，而是通過(guò)經(jīng)銷(xiāo)商銷(xiāo)售到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以低值耗材從出廠到銷(xiāo)售使用，經(jīng)銷(xiāo)商是必需環(huán)節(jié)。國(guó)內(nèi)低值醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量多、產(chǎn)品種類(lèi)簡(jiǎn)單、規(guī)模小，分銷(xiāo)商也是一些小經(jīng)銷(xiāo)商。政府在管理上也是主要由市場(chǎng)調(diào)節(jié)，企業(yè)只要合法經(jīng)營(yíng)就行。但新醫(yī)改后，針對(duì)這個(gè)環(huán)節(jié)就有了購(gòu)銷(xiāo)“兩票制”和遴選醫(yī)院耗材配送商的政策。

購(gòu)銷(xiāo)“兩票制”。自2016年推行后，陜西、青海、安徽、遼寧等也相繼推行醫(yī)用耗材購(gòu)銷(xiāo)“兩票制”；直至2018年3月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦也將其列入新醫(yī)改重點(diǎn)工作[1]。

遴選醫(yī)院醫(yī)用耗材配送商。為規(guī)范流通環(huán)節(jié)，保證配送及時(shí)性，福建、廣西、湖南、安徽等16個(gè)省份對(duì)公立醫(yī)院耗材配送商進(jìn)行遴選，要求耗材配送商具有一定配送資質(zhì)和能力。

2.2 采購(gòu)方式管理

目前集中采購(gòu)導(dǎo)致招采分離，其原因在于主體形式上是各省采購(gòu)中心或公共資源交易中心，但實(shí)際采購(gòu)主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣難以真正實(shí)現(xiàn)帶量采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤[2]。目前，帶量采購(gòu)有兩個(gè)前提：一是獨(dú)家或少數(shù)中標(biāo)；二是在某段時(shí)間內(nèi)約定至少使用量，在國(guó)家和省級(jí)層面也極難實(shí)現(xiàn)，因?yàn)槠髽I(yè)擔(dān)心帶量采購(gòu)的價(jià)格被采集并在全國(guó)公開(kāi)，此外，醫(yī)用耗材名稱、規(guī)格型號(hào)混亂不統(tǒng)一等，也造成使用量不便于統(tǒng)計(jì)；而且耗、價(jià)、保等還是各自為政，沒(méi)有聯(lián)動(dòng)起來(lái)[3,4]。如招標(biāo)目錄與報(bào)銷(xiāo)目錄沒(méi)有銜接，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)配套政策不完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)缺乏能動(dòng)性等；各省采購(gòu)平臺(tái)和各醫(yī)院耗材采購(gòu)系統(tǒng)等信息化建設(shè)也相對(duì)滯后，無(wú)法滿足新發(fā)展需求。醫(yī)用耗材集中采購(gòu)只有與醫(yī)保支付方式改革、電子結(jié)算（及時(shí)回款）等有機(jī)結(jié)合起來(lái)，才能最大程度發(fā)揮規(guī)范采購(gòu)及使用行為、降低虛高價(jià)格的效能。

2.3 醫(yī)保支付管理

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家和社會(huì)根據(jù)一定法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供基本醫(yī)療需求而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。廣泛覆蓋城鎮(zhèn)所有單位和職工，不同性質(zhì)單位的職工都能享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利。目前多數(shù)地區(qū)對(duì)醫(yī)用耗材采用排除法進(jìn)行支付，上海、浙江、安徽等省份采用準(zhǔn)入法制定報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目。隨著醫(yī)保支付方式的改革，一些省市在按病種或DRG付費(fèi)改革中，將多數(shù)低值醫(yī)用耗材納入了打包支付范圍[5]。部分省份仍是實(shí)行1999年的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》規(guī)定的醫(yī)保支付項(xiàng)目，難以滿足臨床需要。

低值醫(yī)用耗材，按陜西省現(xiàn)行醫(yī)保支付政策劃分為兩類(lèi)：一是獨(dú)立于診療項(xiàng)目外可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材，例如特殊輔料、留置針等。二是囊括在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目打包收費(fèi)內(nèi)，不單獨(dú)計(jì)費(fèi)。對(duì)于不單獨(dú)計(jì)費(fèi)的低值醫(yī)用耗材，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按項(xiàng)目核定耗材成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)做為成本控制方降價(jià)動(dòng)力明顯[6]。對(duì)于可單獨(dú)收費(fèi)的低值醫(yī)用耗材，按照物價(jià)部門(mén)核定的支付標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)收取費(fèi)用。

2.4 臨床使用管理

由于低值醫(yī)用耗材價(jià)格低、種類(lèi)多，一般只有醫(yī)院層面進(jìn)行一級(jí)庫(kù)管理，各科室未進(jìn)行二級(jí)庫(kù)再管理，也沒(méi)有專(zhuān)人責(zé)任制，耗材的配用、使用監(jiān)管流程也不受控制，以領(lǐng)代支，數(shù)量沒(méi)有限制，造成亂用超用，資源嚴(yán)重浪費(fèi)。

3.政策建議

3.1 流通管理

降低物流成本，優(yōu)化配送方式。隨著醫(yī)用耗材在醫(yī)療服務(wù)中占據(jù)著越來(lái)越重要的地位，低值醫(yī)用耗材的需求量也大大提升。目前光運(yùn)輸費(fèi)用都占很大一部分，因此對(duì)醫(yī)用耗材的配送成本必須進(jìn)行優(yōu)化管理，以提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。另外，在一些突發(fā)衛(wèi)生事件下，如SARS、甲流、地震等，醫(yī)院每天都急需大量的低值醫(yī)用耗材，這些耗材怎樣管理安全有效，怎樣實(shí)現(xiàn)高效配送，直接關(guān)系患者的生命安全和疫情控制。而且這些耗材的存放也導(dǎo)致醫(yī)院投入的資金成本、倉(cāng)儲(chǔ)成本、管理成本等各項(xiàng)費(fèi)用增加。如何有效解決這些問(wèn)題，就需要在生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)院之間，建立一個(gè)區(qū)域智能化醫(yī)用耗材物流配送信息平臺(tái)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)將企業(yè)和醫(yī)院以標(biāo)準(zhǔn)的電子數(shù)據(jù)格式互相進(jìn)行交換傳輸，降低整個(gè)平臺(tái)營(yíng)運(yùn)體系的數(shù)據(jù)流通時(shí)間并消除空間障礙，從而密切企業(yè)和醫(yī)院的溝通聯(lián)系。這樣就不需要庫(kù)房存貨，實(shí)現(xiàn)零庫(kù)存，使低值醫(yī)用耗材在流通過(guò)程中就降低使用過(guò)程中的安全風(fēng)險(xiǎn)，也降低了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)成本，減少醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)安全化、低成本化。

3.2 采購(gòu)方式管理

以前，由于低值醫(yī)療耗材采購(gòu)方式不統(tǒng)一，信息不透明，價(jià)格虛高、供應(yīng)商遴選方式不合理，不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)等，開(kāi)始逐步實(shí)施帶量采購(gòu)、兩票制、零加成等低值醫(yī)用耗材醫(yī)改措施。集中采購(gòu)開(kāi)始統(tǒng)一組織，吸引各地廠家競(jìng)價(jià)，降低成本，壓低價(jià)格，遴選質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的產(chǎn)品[7]。這樣大大節(jié)省了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分散采購(gòu)過(guò)程中人力、物力、財(cái)力的消耗。而且集中采購(gòu)全程接受監(jiān)督，公開(kāi)透明，通過(guò)集中采購(gòu)與配送，形成良性競(jìng)爭(zhēng)，提升產(chǎn)品質(zhì)量安全性[8]。建議流通領(lǐng)域改革+集中采購(gòu)+支付方式改革+電子結(jié)算多管齊下綜合施策并加強(qiáng)流通、采購(gòu)及使用全流程管理，實(shí)現(xiàn)各系統(tǒng)間的互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)共享。

3.3 醫(yī)保支付管理

2017年初，陜西省出臺(tái)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后醫(yī)療保險(xiǎn)支付有關(guān)問(wèn)題的通知》（陜?nèi)松绾痆2017]145號(hào)），積極推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，全面推行按病種付費(fèi)、總額預(yù)付為主的復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。而在低值醫(yī)用耗材醫(yī)保支付方面，進(jìn)展較為緩慢，一是現(xiàn)行低值醫(yī)用耗材注冊(cè)批件中規(guī)格型號(hào)多，甚至同一個(gè)批件下有幾萬(wàn)個(gè)品規(guī)，難以有效管理。二是例如留置針、敷料尚未列入到打包收費(fèi)的名錄中，一直為單獨(dú)計(jì)費(fèi)。導(dǎo)致耗材市場(chǎng)比較混亂，資源嚴(yán)重浪費(fèi)，支出也未能有效降低。

建議：①制定統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材分類(lèi)與代碼，實(shí)現(xiàn)一品一碼，這樣政府可以方便管理，也為企業(yè)提供便捷，減輕負(fù)擔(dān)[9]。②將單獨(dú)收費(fèi)轉(zhuǎn)為打包收費(fèi)，將低值醫(yī)用耗材內(nèi)化成醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，實(shí)現(xiàn)收付費(fèi)的閉環(huán)。打包收費(fèi)即按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Group）收付費(fèi)改革，簡(jiǎn)稱DRG付費(fèi)改革。與傳統(tǒng)按項(xiàng)目收費(fèi)不同，DRG不再按照每一個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)，而是按組收費(fèi)。目前，總額打包使濫用耗材都變成了醫(yī)院成本，而非醫(yī)院利潤(rùn)。而打包收費(fèi)可以使患者清楚各項(xiàng)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，由此可督促醫(yī)院選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)用耗材。在醫(yī)保費(fèi)用總額可控的同時(shí)，患者自付部分也減少了，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。

3.4 臨床使用管理

3.4.1 醫(yī)院使用管理方面

加強(qiáng)低值醫(yī)用耗材采購(gòu)成本控制：醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)實(shí)際開(kāi)展的業(yè)務(wù)情況，按月編制動(dòng)態(tài)可調(diào)的采購(gòu)計(jì)劃。一方面，醫(yī)院需要重點(diǎn)關(guān)注低值醫(yī)用耗材緊缺與積壓的雙重矛盾，根據(jù)歷史使用量以及季節(jié)性病例規(guī)律掌握供求信息，實(shí)時(shí)了解市場(chǎng)動(dòng)態(tài)，把握采購(gòu)儲(chǔ)備低值醫(yī)用耗材的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，避免盲目性和超額現(xiàn)象。另一方面，堅(jiān)持按現(xiàn)有供貨渠道購(gòu)買(mǎi)低值醫(yī)用耗材，保證購(gòu)買(mǎi)鏈條的可控性。同時(shí)醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)于各科室的采購(gòu)合同、采購(gòu)發(fā)票等數(shù)據(jù)信息進(jìn)行審計(jì)核查，發(fā)揮監(jiān)督把控作用。

加強(qiáng)低值醫(yī)用耗材庫(kù)存成本控制：低值醫(yī)用耗材不同于高值醫(yī)用耗材反向物流的特點(diǎn)，通用耗材不區(qū)分科室，一般都需要備貨庫(kù)存。備貨庫(kù)存某種程度上會(huì)占用一部分醫(yī)院流動(dòng)資金，造成醫(yī)院資金的消耗，同時(shí)增加了相關(guān)的機(jī)會(huì)成本、儲(chǔ)備成本及相應(yīng)的管理費(fèi)用。因此，醫(yī)院應(yīng)在平衡資金占用與低值醫(yī)用耗材備貨庫(kù)存數(shù)量的關(guān)系做出平衡和調(diào)整，做到在保證供應(yīng)的前提下，使資金達(dá)到最大合理化，比較常用的控制方法有金額控制法、品種數(shù)量控制法等。

3.4.2 加強(qiáng)低值醫(yī)用耗材醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部采購(gòu)管控

加強(qiáng)采購(gòu)前可行性審計(jì)：醫(yī)院各科室在制定采購(gòu)計(jì)劃時(shí)，一般是負(fù)責(zé)人員根據(jù)本科室歷史使用情況預(yù)估未來(lái)使用數(shù)量，同時(shí)考慮到不可控因素，避免出現(xiàn)庫(kù)存不足的情況，一般會(huì)放大比例。采購(gòu)部門(mén)在匯總各科室的采購(gòu)計(jì)劃時(shí)對(duì)于通用物資也會(huì)合并數(shù)量統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)，從而會(huì)形成一定的庫(kù)存積壓，占有醫(yī)院流動(dòng)資金。因此需要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制，使采購(gòu)明細(xì)合理化、精準(zhǔn)化。以下幾點(diǎn)需重點(diǎn)關(guān)注：首先醫(yī)院各科室的采購(gòu)計(jì)劃，是否對(duì)每條采購(gòu)明細(xì)進(jìn)行必要性的說(shuō)明，審批和論證手續(xù)是否完備。其次，各項(xiàng)采購(gòu)明細(xì)是否納入醫(yī)保支付體系，結(jié)算收費(fèi)是否有相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。最后需對(duì)各科室單獨(dú)使用的低值醫(yī)用耗材做好臺(tái)賬，防止發(fā)生交叉濫用。

加強(qiáng)采購(gòu)流程的審計(jì)：醫(yī)院為了能降低采購(gòu)成本，采購(gòu)?fù)緩捷^為紛雜，線上線下同步進(jìn)行，市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)容易造成低質(zhì)低價(jià)的情況，這樣醫(yī)療質(zhì)量就會(huì)造成極大的影響。因此對(duì)低值醫(yī)用耗材采購(gòu)流程需進(jìn)行合規(guī)性審核，并重視以下幾點(diǎn)內(nèi)容：首先，加強(qiáng)對(duì)采購(gòu)部門(mén)經(jīng)辦人員的監(jiān)督，保證整個(gè)過(guò)程符合規(guī)定。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)企業(yè)資質(zhì)審核，保證其符合國(guó)家相關(guān)要求，沒(méi)有不良記錄。最后，在對(duì)低值醫(yī)用耗材產(chǎn)品進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)時(shí)，還需全面考慮產(chǎn)品的質(zhì)量因素、市場(chǎng)占有率、適用性等，不能只追求價(jià)格低廉。

4.小結(jié)

本研究對(duì)于完善低值醫(yī)用耗材采購(gòu)方案，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)療資源的配置效率，更優(yōu)服務(wù)，公平可負(fù)擔(dān)，對(duì)實(shí)現(xiàn)社會(huì)總體節(jié)約等方面具有促進(jìn)作用。