孟曉 天津市南開區(qū)王頂?shù)提t(yī)院 （天津 300191）

內(nèi)容提要： 隨著我國人口老齡化進程的不斷推進，高血壓疾病的發(fā)病率也逐漸增加。高血壓不僅是臨床常見心血管疾病，更是誘發(fā)心腦血管疾病的重要因素，持續(xù)高血壓狀態(tài)導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險明顯提高，冠心病合并高血壓患者人數(shù)也隨之提高。在臨床診療過程中，血壓水平監(jiān)測是必不可少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如何準(zhǔn)確監(jiān)測患者不同時間段的血壓水平，已經(jīng)成為臨床關(guān)注的焦點。而24h動態(tài)血壓檢測（ABPM），正是這些研究成果的體現(xiàn)。因此，對24hABPM在冠心病合并高血壓患者的應(yīng)用進展進行分析有著重要意義。

高血壓是指患者出現(xiàn)收縮壓及/或舒張壓增高，并伴隨著心腦血管、靶器官等功能病變的全身性疾病。冠心病即冠狀動脈粥樣硬化心臟病，是指由于各種因素導(dǎo)致冠狀動脈出現(xiàn)粥樣硬化，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，繼而引發(fā)心肌缺氧、缺血、壞死癥狀，形成冠心病[1,2]。一般分為慢性心肌缺血綜合征（穩(wěn)定性冠心?。?、急性冠狀動脈綜合征。高血壓屬于我國患病人數(shù)最多的慢性疾病之一，患者長期處于高血壓狀態(tài)，易對臟器功能造成嚴(yán)重?fù)p害，并誘發(fā)多種心腦血管疾病。高血壓狀態(tài)對于冠心病的發(fā)生及進展有著一定促進作用，其作用機制持續(xù)高血壓導(dǎo)致患者產(chǎn)生應(yīng)力性損害，迫使冠狀動脈出現(xiàn)粥樣硬化，動脈過于狹窄，繼而誘發(fā)冠心病。同時冠心病的形成也會進一步導(dǎo)致收縮即舒張功能受損，加重高血壓病情，兩者之間相關(guān)呈連續(xù)性[3]。研究顯示，心腦血管疾病是位居我國居民死亡因素第一位，而高血壓是心腦血管疾病發(fā)生及發(fā)展的主要危險因素，高血壓為患者帶來了沉重的疾病負(fù)擔(dān)，一旦高血壓患者合并冠心病，將可能導(dǎo)致疾病治療難度進一步加大，降壓管理需要更加嚴(yán)格[4]。其降壓治療的目的在于最大限度降低長期心血管疾病發(fā)生及死亡的總體風(fēng)險，通過有效控制血壓，達(dá)到減少心臟負(fù)擔(dān)的效果。因此準(zhǔn)確監(jiān)測及評估患者血壓控制水平對于患者診療有著重要意義，24h動態(tài)血壓檢測（ABPM）可以準(zhǔn)確診斷評估患者治療效果及預(yù)后質(zhì)量，監(jiān)測患者血壓晝夜水平、餐后低血壓等特殊時間段血壓水平，在臨床中應(yīng)用較為廣泛。

1.冠心病合并高血壓診斷

1.1 高血壓及冠心病誘發(fā)危險因素

《中國心血管病報告2018》中顯示，我國成人居民（≥18歲）高血壓患者患病率達(dá)27.9%，且該病癥患病率隨著年齡的增加而出現(xiàn)明顯升高趨勢，同時高血壓患病也呈現(xiàn)年輕化趨勢，由于我國成人居民（≥18歲）高血壓知曉率51.6%、治療率45.8%、控制率16.8%，其整體防治狀況有待進一步改善。研究顯示，不健康飲食、吸煙、缺乏運動等不健康生活習(xí)慣均易增加高血壓患病風(fēng)險。據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)國際合作研究2017年報道顯示，冠心病已經(jīng)成為全球第一位死亡因素，據(jù)我國疾病預(yù)防控制中心研究報道顯示，中國冠心病死亡在我國6個省、直轄市中成為首位死亡因素，且相關(guān)研究結(jié)果顯示，隨著我國老齡化進程的加劇，冠心病的發(fā)病、死亡率將會持續(xù)增加[5]。此外研究顯示，即使院內(nèi)醫(yī)療水平得到進一步改善，降低患者病死率，但是這種方式對于我國整體冠心病死亡率影響效果相當(dāng)有限，因此臨床認(rèn)為提高冠心病的預(yù)防及急救工作頗為重要。研究冠心病的高危因素對于預(yù)防及及時救治是有重要意義的，冠心病傳統(tǒng)危險因素包括年齡、吸煙、血壓、總膽固醇等因素，而隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對于引起冠心病的危險因素有了新的認(rèn)知。大量研究顯示，高血壓仍是冠心病的主要危險因素，無論舒張壓還是收縮壓出現(xiàn)升高，均會增加冠心病的發(fā)病率及死亡率[6]。

1.2 冠心病合并高血壓篩查標(biāo)準(zhǔn)

持續(xù)血壓升高誘發(fā)的冠心病更易引發(fā)血壓晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)紊亂；而晝夜節(jié)律、血壓變異幅度等因素易增加患者靶器官損害風(fēng)險。因此臨床認(rèn)為加強對高血壓合并冠心病患者血壓監(jiān)測，更有利于控制血壓水平，對于控制高血壓合并冠心病患者病情，預(yù)防其他心腦血管疾病及并發(fā)癥有著重要價值?！吨袊哐獕航】倒芾硪?guī)范》中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：可采用診室血壓、動態(tài)血壓檢測、家庭自測血壓檢測，診室血壓需要在未服用降壓藥物前提下，非同日三次檢測，結(jié)果顯示收縮壓（SBP）≥140mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg；家庭血壓自測需要連續(xù)監(jiān)測5～7d平均血壓≥135/85mmHg；動態(tài)血壓檢測：24h平均血壓值≥130/80mmHg；白晝血壓≥135/85mmHg；夜間血壓≥125/75mmHg[7]。相較于診室血壓、家庭自測血壓監(jiān)測，動態(tài)血壓檢測效率更高，更易操作，可以評估血壓晝夜節(jié)律、餐后低血壓、體位性低血壓等情況，適用范圍更廣[8]；由此可見24hABPM在冠心病合并高血壓應(yīng)用有著重要臨床意義。

2.24h ABPM在冠心病合并高血壓的應(yīng)用和研究進展

正是因為24h血壓動態(tài)監(jiān)測儀在臨床合并癥應(yīng)用中能夠取得較好效果，因此在當(dāng)前冠心病合并高血壓診斷、療效及預(yù)后評估中也開始得到了較好使用。下面對24h血壓動態(tài)監(jiān)測儀的應(yīng)用方法和研究進展進行敘述。

2.1 24h血壓動態(tài)監(jiān)測儀檢測

將24h血壓動態(tài)監(jiān)測儀連接袖帶固定于患者左上或右上臂，保持袖帶下緣距離肘彎部2cm，調(diào)節(jié)松緊帶，確保患者處于舒適狀態(tài)，方便進行24h動態(tài)血壓檢測，白天血壓監(jiān)測時間一般定于早晨8點-晚上10點，每隔30min監(jiān)測一次血壓，夜晚血壓監(jiān)測時間一般定于晚上11點-次日早晨8點，每隔1h監(jiān)測一次血壓。動態(tài)血壓檢測過程中需要提前告知患者，禁止一切劇烈運動，在袖帶充氣時需要盡量保持上肢垂直不動，直到血壓檢測完畢，保證血壓監(jiān)測有效率達(dá)要求監(jiān)測次數(shù)70%及以上（有效測量值范圍：SBP：60～260mmHg，DBP：40～160mmHg）；一般正常標(biāo)準(zhǔn)下，夜間血壓相較于白晝血壓水平會低10%～15%，24h內(nèi)血壓值波動曲線呈長柄杓狀被稱為杓型，<10%稱為非杓型，>20%稱為深杓型。

2.2 24h血壓動態(tài)監(jiān)測儀檢測原理及優(yōu)勢

24h血壓動態(tài)監(jiān)測儀屬于非創(chuàng)傷性檢測，其理論基礎(chǔ)是人有24h生物節(jié)律，而正常血壓變化也會出現(xiàn)明顯晝夜波動特征；其工作原理是按照充放氣速度、振蕩示波原理，以告知上臂動脈側(cè)壁振蕩波幅作為基礎(chǔ)，以振蕩幅度最大時袖帶壓力可以作為平均動脈血壓，運用固定比率計算出收縮壓及舒張壓；可以排除假性高血壓患者，自動記錄24h血壓水平，準(zhǔn)確、實時診斷患者全天血壓狀態(tài)，為臨床醫(yī)師診斷、療效及預(yù)后評估提供參考意見[9,10]。既往監(jiān)測高血壓患者血壓水平中，主要采用常規(guī)血壓監(jiān)測，只能反映出患者某一個時間點的血壓值，人體節(jié)律性較強，易受到環(huán)境、心理、生理等多方面因素，在某一個時間點隨機檢測血壓水平無法代表患者一段時間內(nèi)的血壓水平，不利于醫(yī)師準(zhǔn)確掌握病情；只能作為一個常規(guī)參考指標(biāo)；晝夜節(jié)律紊亂更易導(dǎo)致患者器官受到損害，加重冠心病及高血壓病情，誘發(fā)其他心腦血管疾病；而采用24h血壓動態(tài)監(jiān)測儀可以準(zhǔn)確反映患者全天血壓變化情況、白天血壓、夜晚血壓、平均血壓以及晝夜血壓差等多項指標(biāo)，對于臨床診斷、預(yù)測靶器官臟器損害以及評價降壓療效等方面有著更顯著的效果，更有利于臨床精準(zhǔn)控制患者血壓狀態(tài)，降低治療風(fēng)險[11,12]。同時該儀器在臨床診治過程中的應(yīng)用，可以有效去除隨機檢測血壓的偶然性，避免患者由于受到情緒、運動、進食、吸煙等因素影響導(dǎo)致血壓出現(xiàn)明顯升高或下降；而不同時間段及平均血壓數(shù)據(jù)獲取，更有利于臨床醫(yī)師把握患者全天血壓變化情況，及時調(diào)整用藥劑量及時間；對于早期未表現(xiàn)出明顯癥狀的高血壓患者、高血壓及合并癥患者可以提高檢出率，有利于臨床及時治療，并確立科學(xué)治療方案。

2.3 24h血壓動態(tài)監(jiān)測儀應(yīng)用研究及局限性

24h血壓動態(tài)監(jiān)測儀對于診斷高血壓合并其他疾病以及單純高血壓患者有著臨床價值；同時該監(jiān)測儀對于高血壓合并冠心病血壓控制及預(yù)后評估有著重要意義[13]。冠心病合并高血壓患者24h舒張壓、收縮壓總負(fù)荷均會低于單純高血壓患者，總體血壓水平更加不穩(wěn)定，控制難度會更高于單純高血壓患者；正常血壓檢測中，上午8點～10點血壓出現(xiàn)明顯上升，白晝血壓處于相對較高水平，中午12點～下午2點出現(xiàn)緩慢下降趨勢，下午3點～4點又出現(xiàn)上升趨勢，而后又出現(xiàn)緩慢下降趨勢，凌晨0點～4點血壓處于一天中最低谷狀態(tài)，4點后出現(xiàn)上升傾向，一般夜間血壓下降幅度高于白天下降幅度。而冠心病合并高血壓24h檢測過程中，整體動態(tài)值高于正常值，3級高血壓患者會出現(xiàn)晝夜節(jié)律消失，夜間血壓仍出現(xiàn)持續(xù)增高趨勢，表明發(fā)生靶器官損傷概率極高，經(jīng)過有效治療后，動態(tài)血壓增高比率較治療前減少幅度較大證明用藥療效較好。

3.結(jié)論

綜上所述，24h血壓動態(tài)監(jiān)測儀在當(dāng)前的使用已經(jīng)越來越廣泛，同時由于其優(yōu)異的檢測效能及廣泛適用性，在臨床冠心病合并高血壓診療過程中也得到臨床醫(yī)師的青睞。在24hABPM應(yīng)用過程中可以評估血壓晝夜節(jié)律、平均血壓水平、餐后低血壓、體位性低血壓等情況，在臨床診斷、療效評估及預(yù)后判斷中有著較好的應(yīng)用。而在日后的研究中，我們將對24hABPM實施方法做更進一步的研究，發(fā)展與完善ABPM檢測儀器，為臨床血壓測量提供效果更好、適用范圍更廣、體驗度更高的技術(shù)。