劉本格 李佳青 田野 天津市永久醫(yī)院骨科 （天津 300450）

內(nèi)容提要： 四肢骨折是日常中較為常見的骨科臨床病癥，其治療難度較大，恢復(fù)周期較長，且可能伴有多種并發(fā)癥?；颊咴诠钦酆笾車难?、軟組織都受到破壞。因此，在患者骨折后，為其選擇合適的固定方式，能夠最大程度的提高患者手術(shù)治療的效果，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)也有著重要意義。組合式外固定支架、鎖定加壓鋼板內(nèi)固定均為臨床治療四肢骨折常用手段，隨著臨床金屬材料、固定手術(shù)的不斷發(fā)展，固定手術(shù)安全性及穩(wěn)定性也越來越好。單一固定手術(shù)難以滿足手術(shù)需求，在確保固定手術(shù)安全的前提下，理論上組合式外固定支架聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定相較于單一固定手術(shù)治療具有更顯著的固定優(yōu)勢。因此本研究將對(duì)組合式外固定支架聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療四肢骨折的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

四肢骨折是指四肢處骨骼由于各種因素導(dǎo)致骨連接性中斷，多是由交通事故、高空墜落等直接或間接的暴力行為所導(dǎo)致，常見骨折類型包括肩胛骨、肱骨、腕部、股骨干、膝關(guān)節(jié)骨折等，患者主要表現(xiàn)出骨骼畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等相關(guān)癥狀[1,2]。若患者未得到及時(shí)救助，將會(huì)引起感染、休克、內(nèi)臟破裂等多種危重并發(fā)癥。目前針對(duì)四肢骨折患者的治療方案多采用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定和組合式外固定支架，其相較于傳統(tǒng)的固定方式能夠更為有效地為患者構(gòu)建出適合骨骼再生的環(huán)境，減少了患者的骨膜剝離的步驟，降低了并發(fā)癥的發(fā)生概率[3]。而將兩種治療方案聯(lián)合是否能得到更好的治療效果，在醫(yī)學(xué)界爭議較大，目前研究也相對(duì)較少。

1.四肢骨折固定手術(shù)目的及傳統(tǒng)鋼板復(fù)位局限性

四肢骨折固定手術(shù)目的在于可以避免骨折斷端對(duì)皮膚、血管和神經(jīng)造成二次傷害，且固定肢體可以減輕傷員疼痛，減少生理應(yīng)激反應(yīng)，保持穩(wěn)定情緒。針對(duì)無法采用手法整復(fù)患者，臨床多采用開放復(fù)位手術(shù)，主要為鋼板螺絲釘、拉力螺釘或克氏針等內(nèi)固定治療手段[4]?？祻?fù)是創(chuàng)傷骨科治療的最終目標(biāo)，在四肢骨折治療中，固定手術(shù)有利有弊，如鋼板內(nèi)固定具有復(fù)位準(zhǔn)確、固定牢固等特征，但仍存在較高感染風(fēng)險(xiǎn)，而選擇更加科學(xué)的固定手術(shù)有利于患者更快、更好的恢復(fù)機(jī)體功能，改善預(yù)后[5,6]。鋼板螺絲釘具有較穩(wěn)定的生物力學(xué)，但由于傳統(tǒng)鋼板復(fù)位在固定時(shí)會(huì)為患者留下較大的切口，不利于患者外貌美觀的心理，并且在放置鋼板時(shí)也可能會(huì)出現(xiàn)血管壓迫的情況，使局部血液循環(huán)受到影響，傷口愈合的速度變慢，使患者痛苦的時(shí)間加長[7,8]。因此臨床需要基于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及獲益期望上尋找更加安全、療效理想的固定手術(shù)。

2.鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療四肢骨折

2.1 內(nèi)固定治療操作

鎖定加壓鋼板內(nèi)固定屬于微創(chuàng)手術(shù)，其操作如下：在患者患肢骨折處施以適當(dāng)切口，切至骨膜外，清理血腫、骨折斷面軟組織，使患者骨折斷面得到充分暴露，然后對(duì)患者進(jìn)行復(fù)位操作，在保證骨折部位復(fù)位完整后，取骨膜及深筋膜間皮下隧道，觀察骨折部位具體情況，根據(jù)骨折不同的情況選擇合適患者情況的鋼板，保障其能夠完整覆蓋住患肢骨折處，其次剝離患者骨折處骨膜，在骨折處后方置入鎖定螺絲固定鋼板在骨折面上，根據(jù)術(shù)中測量的骨孔深度，在固定位置將雙皮質(zhì)螺釘擰入，在術(shù)后給予患者抗生素且定時(shí)觀察傷口周圍的情況，謹(jǐn)防發(fā)生感染癥狀，患者恢復(fù)到一定程度后根據(jù)患者的恢復(fù)情況給予復(fù)建指導(dǎo)，幫助患者盡快恢復(fù)[7,8]。

2.2 內(nèi)固定治療優(yōu)勢及相關(guān)研究

鎖定加壓鋼板是采取鋼板自身交鎖，通過鋼釘之間夾角固定患者骨折患肢，固定強(qiáng)度較大，建立皮下組織通道，并將鋼板通過此通道置入骨折端，進(jìn)行固定，盡可能保證骨折部位及周圍組織生物學(xué)完整性，減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)骨折端術(shù)后快速愈合；促使患肢骨折處周圍的組織血液循環(huán)處于正常狀態(tài)，穩(wěn)定骨內(nèi)環(huán)境，螺釘直接對(duì)接骨板進(jìn)行鎖定，使固定更為安全，成角較穩(wěn)定，可以保障手術(shù)固定的穩(wěn)定性，減少鋼板螺釘松動(dòng)，為骨折愈合構(gòu)建合適的生理環(huán)境，有效縮短了骨折的愈合時(shí)間，有利于骨折的愈合和骨骼的再生[9,10]。常韜，宋晶晶等[11]的研究中分析了鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療與常規(guī)鋼板固定應(yīng)用于四肢骨折中臨床療效，結(jié)果顯示鎖定加壓鋼板內(nèi)固定具有更好療效，且可以改善骨密度及骨代謝指標(biāo)。常規(guī)鋼板固定原理是基于機(jī)械力學(xué)，對(duì)于患者骨折部位血流及關(guān)節(jié)活動(dòng)影響較大，而鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療可以通過提高骨折端穩(wěn)定性，減少骨折端之間運(yùn)動(dòng)，繼而對(duì)骨折端骨吸收活性產(chǎn)生一定影響[12-14]。史超等[15]研究中分析了鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療與常傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定應(yīng)用于老年四肢骨折中臨床療效，結(jié)果顯示鎖定加壓鋼板內(nèi)固定可以減輕手術(shù)疼痛反應(yīng)，促進(jìn)患者骨折良性愈合，降低并發(fā)癥。鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療是符合微創(chuàng)理念及骨生物力學(xué)特征，重視并有效保護(hù)血運(yùn)及骨折部位軟組織，繼而對(duì)骨折愈合及骨質(zhì)恢復(fù)產(chǎn)生積極影響[16-19]。

3.組合式外固定支架治療四肢骨折

3.1 內(nèi)外固定治療操作

組合式外固定支架操作如下：手術(shù)過程中全程采用“C”型臂X線機(jī)對(duì)骨折手術(shù)情況進(jìn)行透視定位。在術(shù)前，根據(jù)患者不同的患處選取合適的麻醉方式?；颊呷⊙雠P位，采用牽引床進(jìn)行輔助，使患肢放直，對(duì)骨折患肢取閉合復(fù)位操作，對(duì)骨折的小塊骨骼使用克氏針固定復(fù)位，根據(jù)復(fù)位進(jìn)行的情況決定復(fù)位力度。于骨折處遠(yuǎn)端和近端取2～3cm的小切口，使骨折斷口能夠充分暴露，使其具有良好的視野后，進(jìn)行逐層分離、骨斷裂處組織的清除，直到復(fù)位的情況滿意后，根據(jù)患者的X線檢查結(jié)果選取相應(yīng)的鋼板對(duì)骨干外側(cè)進(jìn)行固定，并安裝組合外固定架（即包括加壓連接桿、連接組合固定器等）。直到復(fù)位結(jié)果良好，將2枚螺釘置入骨折近、遠(yuǎn)端，依據(jù)骨折類型以及部位于近、遠(yuǎn)端在分別置入鎖定螺釘2～4枚，使用透視確認(rèn)，在確認(rèn)骨折復(fù)位情況、鋼板準(zhǔn)確固定位置后，關(guān)閉手術(shù)切口，手術(shù)完畢。在患者康復(fù)過程定期采用X線對(duì)患者恢復(fù)愈合情況進(jìn)行觀察，根據(jù)患者具體情況給予相應(yīng)復(fù)建指導(dǎo)[19,20]。

3.2 內(nèi)外固定治療優(yōu)勢及相關(guān)研究

外固定支架是一種采用不銹鋼、鋁合金以及鈦合金聯(lián)合制作的外固定器，能夠有效幫助骨折患肢快速復(fù)位并增加應(yīng)力刺激作用。而組合式外固定支架大多數(shù)零件互換后可進(jìn)行重新組合，對(duì)患肢斷面剪力具有互逆作用，也具有更好的通用性和靈巧性，更加方便、快捷、有效地對(duì)四肢骨折進(jìn)行術(shù)后固定，使患者避免再次受到損傷。其優(yōu)勢主要在于：采用半針、全針相互結(jié)合固定方式基于杠桿原理下可以有效控制骨折端移位，具有較好的加壓及調(diào)整性優(yōu)勢；組合式外固定支架具有良好生物特性，可以有效穩(wěn)定固定骨折部位，協(xié)助骨折部位快速恢復(fù)；同時(shí)該固定措施可以為斷面剪力提供一定互逆功效，為術(shù)后早期功能訓(xùn)練提供良好條件；可降低創(chuàng)面、傷口處理難度，預(yù)防避免移位骨折再次切開復(fù)位風(fēng)險(xiǎn)，促使骨折迅速恢復(fù)。且拆除較相對(duì)簡單，無需二次操作[21,22]。韋中陽等[23]研究中分析了組合式外固定支架、常規(guī)內(nèi)固定在四肢創(chuàng)傷性骨折臨床療效，結(jié)果顯示，組合式外固定支架療效、炎癥指標(biāo)改善效果均明顯優(yōu)于常規(guī)內(nèi)固定。組合式外固定支架具有較好生物學(xué)性能，且穩(wěn)定性、適應(yīng)性較強(qiáng)，有利于患者術(shù)后康復(fù)[24,25]。組合式外固定支架和鎖定加壓鋼板內(nèi)固定為臨床常用固定治療方案，隨著新型醫(yī)療器械不斷進(jìn)步，組合式外固定支架和鎖定加壓鋼板內(nèi)固定在臨床應(yīng)用也逐漸趨于成熟。李劍[26]研究中分析了單側(cè)外固定支架固定、鋼板螺釘內(nèi)固定應(yīng)用于四肢長管狀骨創(chuàng)傷骨折臨床效果，結(jié)果顯示單側(cè)外固定支架固定具有較低切口感染率及良好固定性，但是發(fā)生供血不足、長愈合周期等并發(fā)癥概率較高，而鋼板螺釘內(nèi)固定可以起到保護(hù)患處，促進(jìn)骨折部位肌肉再生及血運(yùn)正常運(yùn)行功效，但是鋼板易出現(xiàn)彎曲情況，且持續(xù)固定時(shí)間短，固定力量有限。因此筆者認(rèn)為在確保固定手術(shù)安全的前提下，理論上組合式外固定支架聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定相較于單一固定手術(shù)治療具有更顯著的固定優(yōu)勢，可以集合兩種固定手術(shù)的優(yōu)勢，發(fā)揮更理想的療效。

4.結(jié)束語

綜上所述，組合式外固定支架、鎖定加壓鋼板內(nèi)固定在四肢骨折中有著較好療效，外固定支架固定具有術(shù)后早期功能訓(xùn)練提供良好條件、固定骨折端等優(yōu)勢，鎖定加壓鋼板內(nèi)固定具有保證骨折部位及周圍組織生物學(xué)完整性，減少手術(shù)創(chuàng)傷成角較穩(wěn)定，可以保障手術(shù)固定的穩(wěn)定性等優(yōu)勢，在確保固定手術(shù)安全的前提下，組合式外固定支架聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定可以達(dá)到更理想、更安全的效果。但目前針對(duì)聯(lián)合固定手術(shù)研究報(bào)道較少，未來還需要更多實(shí)踐研究分析聯(lián)合固定手術(shù)的優(yōu)勢及策略。