李廣霞 天津市北辰醫(yī)院醫(yī)院感染管理科 （天津 300400）

內(nèi)容提要： 對口腔門診器械進(jìn)行相應(yīng)的清洗以及滅菌是對口腔治療安全得到保證的有效前提，若并未對正確的清洗以及滅菌方式實施，在口腔治療過程中便極有可能會導(dǎo)致各種傳染病出現(xiàn)交叉感染情況。本文中主要對口腔門診器械清洗滅菌與管理的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，內(nèi)容如下。

口腔門診器械的清洗滅菌也就是說對使用過的口腔器械選用一些手段以及方法進(jìn)行相應(yīng)的處理，將器械表面的污物去除，并將微生物殺滅，從而促使其達(dá)到可以接受的消毒水平的一種方式[1]?？谇婚T診器械清洗以及消毒滅菌的方式相對較多且均存在一定的優(yōu)勢以及劣勢，因此在臨床應(yīng)用中應(yīng)與醫(yī)院條件以及器械種類和治療要求等具體情況相結(jié)合，并靈活進(jìn)行選擇。但不管對哪一種方式進(jìn)行選擇并利用，都需要將口腔治療的安全保障，從而避免產(chǎn)生交叉感染現(xiàn)象。

1.口腔治療中職業(yè)暴露情況

在進(jìn)行口腔治療中，由于頻繁對受到血液或者唾液等污染的小且尖銳的器械進(jìn)行使用，極易導(dǎo)致醫(yī)生以及其助手皮膚受到損傷的概率有所增加，甚至存在感染丙肝病毒、乙肝病毒的風(fēng)險。有學(xué)者曾對一家大型牙科臨床教學(xué)機(jī)構(gòu)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控結(jié)果顯示，在過去10年間共出現(xiàn)504起經(jīng)皮以及不經(jīng)皮的黏膜暴露現(xiàn)象，其中表皮損傷的有191例，但并未出現(xiàn)出血現(xiàn)象；中度損傷的有260例，出現(xiàn)中度出血現(xiàn)象；深度損傷的有53例，出現(xiàn)重度出血現(xiàn)象。其中有210例是發(fā)生在進(jìn)行牙科操作過程中，有279例是發(fā)生在牙科操作完成后的[2]。從上述報道可以得知，在進(jìn)行口腔治療期間，器械極易傷害到醫(yī)生，若并未完全對口腔器械進(jìn)行消毒，器械上所存在的病原微生物極易經(jīng)過醫(yī)生的皮膚等從而進(jìn)入其體內(nèi)，出現(xiàn)疾病傳播現(xiàn)象；另一方面，若口腔器械消毒并不徹底，患者之間極易出現(xiàn)交叉感染現(xiàn)象，從而出現(xiàn)較為嚴(yán)重的后果，因此，對口腔器械進(jìn)行清潔以及滅菌是極為重要的一個問題。

2.口腔門診器械清洗滅菌所存在的問題

2.1 消毒劑使用不合理

由于部分醫(yī)務(wù)人員對于消毒滅菌技術(shù)并不十分了解，因此并不能合理的對現(xiàn)有的消毒技術(shù)以及手段進(jìn)行選擇和使用。目前，依然有一小部分中小醫(yī)療單位在對口腔器械進(jìn)行浸泡時選用新潔爾滅作為消毒劑；還有部分醫(yī)療單位只使用乙醇對口腔器械簡單進(jìn)行擦拭；還有一部分醫(yī)療單位雖然對滅菌劑進(jìn)行使用，但對于藥液的濃度以及其作用時間并不是十分關(guān)注[3]。目前我國多數(shù)基層醫(yī)院特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院，在對使用過的牙科手機(jī)進(jìn)行消毒時多選用化學(xué)消毒劑擦拭法，不管選擇哪一種消毒劑進(jìn)行使用，都只能對牙科手機(jī)表面展開處理，無法對牙科手機(jī)內(nèi)部受到污染的渦輪腔隙以及管道實施相應(yīng)的處理，因此需要擦拭處理的牙科手機(jī)根本達(dá)不到滅菌標(biāo)準(zhǔn)[4]。因此，在對牙科手機(jī)展開滅菌處理時不應(yīng)使用消毒劑擦拭法使用，需要逐步將該方式取代。

2.2 消毒劑并未及時更換

有學(xué)者對口腔醫(yī)院中的各種消毒劑展開了相應(yīng)的細(xì)菌培養(yǎng)以及鑒定操作，結(jié)果顯示，在638份受檢樣品中，使用3d的消毒劑合格率可達(dá)96.1%，使用7d的消毒劑合格率僅為84.4%，其中檢測出的細(xì)菌主要由鏈球菌以及真菌和金黃色葡萄球菌以及表皮葡萄球菌等[5]。研究結(jié)果說明，消毒劑使用最長時間不應(yīng)超過3d。因此應(yīng)及時對使用中的消毒劑進(jìn)行更換，才可以促使消毒劑的潔凈以及濃度有所保證。

2.3 壓力蒸汽滅菌容器操作方式不當(dāng)

有學(xué)者經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，壓力蒸汽滅菌器的合格率僅有74.19%，產(chǎn)生該現(xiàn)象的主要原因是由于在對牙科手機(jī)進(jìn)行清洗時，滅菌器中分明標(biāo)有非包裝滅菌以及包裝滅菌這兩個選項，但醫(yī)務(wù)人員卻選擇非包裝滅菌的方式進(jìn)行滅菌操作，從而導(dǎo)致滅菌效果顯著不佳。對維修知識缺乏且并不熟悉相關(guān)操作原理，從而極易導(dǎo)致滅菌合格率出現(xiàn)降低情況。另外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員由于擔(dān)心高壓以及高溫滅菌會傷害到如牙科手機(jī)等一系列昂貴的口腔門診器械，從而并不愿意選擇壓力蒸汽滅菌對相關(guān)器械進(jìn)行消毒滅菌[6]。

3.口腔門診器械清洗方式

在口腔門診中對器械進(jìn)行處理的步驟主要為清洗以及保養(yǎng)、包裝以及滅菌和消毒等。其中清洗是在使用器械后最先實施的步驟，目前主要包含手工清洗以及超聲清洗和清洗消毒機(jī)清洗這三種方式展開清洗[7]。其中手工清洗主要是在治療完成后分揀完畢器械后，盡快將其放入水或者清洗消毒液內(nèi)對其實施表面擦洗或者浸泡等操作，從而完成初步消毒，之后對其進(jìn)行分類并選擇人工刷洗或者超聲清洗機(jī)清洗。超聲清洗則是對超聲能量進(jìn)行利用，從而促使清洗液在器械附近進(jìn)行振動，最終達(dá)到將污物與器械分離開的目的。超聲清洗有效將人力成本節(jié)約，并在一定程度上促使清潔效率得到提升，還可以避免在手工清洗期間出現(xiàn)尖銳器械刺傷等一系列意外事件。最后一種方式便是清洗消毒機(jī)進(jìn)行清洗，清洗消毒機(jī)屬于一種將消毒以及清洗集為一體的機(jī)器，其具有效率高且環(huán)境污染情況較少以及人力成本相對較低等優(yōu)點，其清潔效果極佳但其成本相對較高，有時還需要與手動或者超聲清潔的方式進(jìn)行配合方可以獲得最佳效果[8]。上述三種清洗方式均具有其各自的優(yōu)勢以及劣勢，目前我國口腔門診中多選用手動清洗的方式，若器械結(jié)構(gòu)相對比較復(fù)雜則會選用手動清洗聯(lián)合超聲清洗的方式。有學(xué)者曾對80個受到污染的牙科手機(jī)進(jìn)行相關(guān)研究，研究結(jié)果顯示，清洗消毒機(jī)以及超聲清洗的效率均明顯比手動清洗的清洗效率高，若將其聯(lián)合起來進(jìn)行工作，其清潔狀況更佳[9]。全自動清洗機(jī)的清洗質(zhì)量明顯比手動清洗的方式要高，因此建議消毒供應(yīng)中心在對器械進(jìn)行清洗時選用清洗機(jī)進(jìn)行清洗，從而對清洗質(zhì)量進(jìn)行保證。

4.口腔門診器械消毒滅菌方式

4.1 化學(xué)消毒法

化學(xué)消毒法中主要包含蒸汽滅菌法以及浸泡滅菌法和氧化乙烯滅菌法這三種，其中最為常用的便是浸泡滅菌法。化學(xué)消毒法具有省時以及價格低和方便等優(yōu)點，化學(xué)消毒法曾在我國廣泛應(yīng)用，但其具有腐蝕器械以及消毒效果并不十分理想等缺點，因此目前多用該方式對手機(jī)表面擦拭從而進(jìn)行表面消毒操作。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，若并未正確的對手機(jī)金屬軸承部分進(jìn)行潤滑，化學(xué)消毒法以及蒸汽滅菌法均會對手機(jī)造成較為嚴(yán)重的腐蝕作用。非金屬部分對熱作用會更加敏感，極易產(chǎn)生老化以及變黑等情況。在缺少潤滑的狀況下，高溫消毒極易對高速手機(jī)造成不利影響，而正確的進(jìn)行使用以及規(guī)律的對其進(jìn)行保養(yǎng)則會促使手機(jī)的使用壽命得到延長?；瘜W(xué)消毒劑熱熏蒸消毒法為美國牙科協(xié)會極為推薦的一種高速手機(jī)消毒法。該方法的消毒效果主要在于熱以及水和化學(xué)制劑的協(xié)同作用。其中化學(xué)制劑主要是由乙醇以及丙酮、酮以及水和甲醛嚴(yán)格按照配比所制成的，對器械進(jìn)行包扎的松弛度主要以化學(xué)蒸汽可以到達(dá)器械表面最佳。該方法需要極高的壓力以及溫度，壓力以及溫度分別為1141kg/cm2、131°C即可。甲醛為高效消毒劑，但其消毒時間相對較長，因此若在常壓下使用其對器械進(jìn)行滅菌至少需要進(jìn)行6h以上的熏蒸。由于甲醛熏蒸這一方式穿透力并不強(qiáng)，因此受到污染的牙科手機(jī)選用甲醛熏蒸法并不能完全達(dá)到手機(jī)內(nèi)部滅菌的標(biāo)準(zhǔn)[10]。化學(xué)制劑熱熏蒸消毒法多適用于對高速手機(jī)表面進(jìn)行消毒。而環(huán)氧乙烷集中滅菌法則是在低溫條件下選用環(huán)氧乙烷氣體對物品以及器械進(jìn)行熏蒸滅菌操作。環(huán)氧乙烷氣體的穿透力相對較強(qiáng)，對各種微生物均存在極為強(qiáng)大的殺滅作用，屬于高效、廣譜的一種消毒劑，歸屬低溫冷滅菌范疇之內(nèi)。且其與其他滅菌方法相比，各類物品所受到的損壞相對較小，對滅菌前的物品污染狀態(tài)也不存在限定且適用范圍相對較為廣泛。集中式處理方式也就是將某一地區(qū)的全部醫(yī)院或者某一醫(yī)院使用過的牙科高速手機(jī)統(tǒng)一集中到專業(yè)部門中，并對其進(jìn)行清洗以及檢修保養(yǎng)和干燥分裝等操作，操作完成后再集中實施滅菌操作[11]。該方式可以很大程度上將人力以及物力進(jìn)行節(jié)約，特別是對于衛(wèi)生院以及基層醫(yī)院來說，可有效將交叉感染的情況進(jìn)行預(yù)防。由于我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中大部分具有口腔科患者相對較多但高速手機(jī)數(shù)目無法保證的現(xiàn)象，因此大力對高速手機(jī)集中處理法進(jìn)行發(fā)展，可有效將該現(xiàn)象進(jìn)行緩解。

4.2 干熱法

該方式即是在高溫干燥的條件下對器械展開消毒的一種方式，由于消毒環(huán)境中并不含有水蒸汽，因此可有效避免金屬器械受到腐蝕，比較適合對耐高溫的器械進(jìn)行消毒。但由于該方式消毒的時間相對較長且其消毒效果也并不是十分理想，因此該方式的應(yīng)用率正在逐年呈下降趨勢。

4.3 壓力蒸汽滅菌法

目前應(yīng)用最多且消毒效果最好的方式便是壓力蒸汽滅菌法。壓力蒸汽滅菌法也就是對高壓滅菌器進(jìn)行使用，在103.4kPa蒸氣壓，溫度為121.3°C，15～20min條件下展開滅菌操作，芽孢在內(nèi)的全部細(xì)菌均可以被殺滅。有學(xué)者選用細(xì)菌計數(shù)平皿法對高壓蒸汽滅菌法的滅菌效果展開檢驗，在經(jīng)過高壓蒸汽消毒滅菌器135°并持續(xù)滅菌6min后，手機(jī)手柄上的細(xì)菌完全被消滅[12]。還有學(xué)者對一款清洗消毒機(jī)去除污物的效果進(jìn)行研究，研究結(jié)果顯示，壓力蒸汽滅菌法并不能將全部的污物清除，還需要與手動清潔相互配合進(jìn)行，才可以獲得最佳的滅菌效果，因此該學(xué)者提出在使用清洗消毒機(jī)對口腔器械進(jìn)行消毒前，使用手動預(yù)清潔或者對超聲清潔刷進(jìn)行使用是非常有必要的[13]。

雖然壓力蒸汽滅菌法是目前滅菌方式中滅菌效果最好的一種，且可以達(dá)到完全無菌的效果，但該方式所產(chǎn)生的蒸汽以及高壓均會在一定程度上損害到手機(jī)。有學(xué)者對五種使用過的手機(jī)實施了高壓蒸汽滅菌操作，研究結(jié)果顯示只有一種手機(jī)承受住了一年的使用，其速度下降1.8%，其他幾種手機(jī)的速度均存在比較嚴(yán)重的下降趨勢，大概在23.5%～63.6%[14]。有學(xué)者曾對鎳鈦器械分別實施高壓蒸汽滅菌以及干熱消毒方式，結(jié)果顯示高壓蒸汽滅菌并不會影響到鎳鈦器械的力學(xué)性能參數(shù)以及維氏硬度，但當(dāng)器械經(jīng)過高壓蒸汽滅菌或者干熱消毒后，疲勞循環(huán)次數(shù)明顯出現(xiàn)增加情況[15]。大部分口腔科器械均可以使用壓力蒸汽滅菌法，但該方式并不適合對不耐受高溫高壓蒸汽環(huán)境的器械，塑料以及玻璃和橡膠等材料制成的器械也并不適用。

5.保障醫(yī)務(wù)人員安全相關(guān)管理措施

5.1 進(jìn)行知識培訓(xùn)，規(guī)范規(guī)章制度

需要定期安排醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染管理知識以及消毒技術(shù)規(guī)范的相關(guān)培訓(xùn)和教育，還需安排醫(yī)務(wù)人員參加各類以及各級口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范的培訓(xùn)班，并組織人員去他院對先進(jìn)的消毒滅菌操作和管理方法進(jìn)行學(xué)習(xí)。結(jié)合口腔科的特點，對口腔科的工作制度以及消毒滅菌監(jiān)測和操作等相關(guān)規(guī)章制度進(jìn)行制定，促使醫(yī)務(wù)人員在工作過程中可以做到有據(jù)可依以及有章可循。

5.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員自身防護(hù)意識

口腔科屬于醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的高發(fā)人群，因此需要加強(qiáng)對口腔科醫(yī)務(wù)人員的自身防護(hù)意識進(jìn)行關(guān)注，以防止產(chǎn)生感染鏈。因此需要定期對口腔科醫(yī)務(wù)人員實施職業(yè)安全防護(hù)知識教育講座，并對新上崗的人員做好相關(guān)崗前培訓(xùn)，促使醫(yī)務(wù)人員在診療期間的安全防護(hù)意識有所增強(qiáng)，從而嚴(yán)格對標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則執(zhí)行，并對其操作期間出現(xiàn)的不良習(xí)慣進(jìn)行糾正，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，還需正確對各種器械進(jìn)行使用，避免污染現(xiàn)象產(chǎn)生。在實施治療工作時需要將工作服以及帽子和口罩以及手套等穿戴好，必要時需要佩戴護(hù)目鏡，及時對手套進(jìn)行更換，并在操作前后嚴(yán)格使用流動水進(jìn)行洗手并選用消毒劑充分揉搓從而對手進(jìn)行消毒。在診療中若出現(xiàn)被利器刺傷現(xiàn)象，則需要及時進(jìn)行處理，防止發(fā)生醫(yī)務(wù)人員職業(yè)感染現(xiàn)象。

6.結(jié)束語

對口腔科交叉感染現(xiàn)象進(jìn)行預(yù)防，在一定程度上可有效避免AIDS以及乙型肝炎等傳染性極強(qiáng)的疾病進(jìn)行傳播，從而保證人民群眾可以安全就醫(yī)。目前，我國口腔科中對臨床受到污染的口腔器械進(jìn)行處理的方式較多，但對于滅菌后口腔科器械的性能損耗以及滅菌方法是否具有可實施性還需要進(jìn)一步進(jìn)行綜合客觀評價。因此，應(yīng)結(jié)合本國國情對可以達(dá)到滅菌效果也可以最大程度減少或者避免口腔器械性能受到損害，且并不會對環(huán)境產(chǎn)生污染同時其操作具有一定可行性的口腔醫(yī)療器械清洗滅菌規(guī)范進(jìn)行制定，從而有效促使患者的就醫(yī)安全得到保證，并使醫(yī)院感染的發(fā)生情況有所降低。