邢玉新 天津市職業(yè)病防治院（工人醫(yī)院）外科 （天津 300000）

內(nèi)容提要： 胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，死亡率極高，嚴(yán)重危及生命安全。手術(shù)是目前治療胃癌的主要手段之一，以往臨床所采取的傳統(tǒng)開腹根治術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)緩慢。近年來隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展和腔鏡技術(shù)的完善，腔鏡輔助胃癌根治術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床治療，取得良好效果。本文將對胃癌患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療的特征及應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

隨著生活節(jié)奏的加快和飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，近年來我國胃癌發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，也是我國目前導(dǎo)致患者死亡的首要惡性腫瘤，給患者身體健康和生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。胃癌的發(fā)生是多因素導(dǎo)致的結(jié)果，例如遺傳、生活習(xí)慣及環(huán)境等因素均會引發(fā)胃癌。由于個人醫(yī)療意識和檢測條件的差異，大部分胃癌患者在疾病確診時已屬于中晚期?，F(xiàn)階段臨床針對胃癌主要采用手術(shù)治療，其中傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)是使用較多的術(shù)式，其療效已得到臨床證實(shí)。但由于胃癌手術(shù)中解剖層面較多，清除淋巴結(jié)范圍較大，加上胃部附近存在較多血管，開腹手術(shù)時出血量較大，會對患者形成較大的創(chuàng)傷，延緩術(shù)后身體恢復(fù)速度。近年來臨床逐漸重視微創(chuàng)理念，腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于胃癌治療中，得到醫(yī)務(wù)人員和患者認(rèn)可支持。腹腔鏡手術(shù)可以直觀清晰地觀察各解剖位置，了解病灶位置和胃部附近血管走向，繼而有利于徹底清除病灶和清掃淋巴結(jié)[2]。同時避免開腹手術(shù)中所造成的副損傷，減少患者受到創(chuàng)傷，加快術(shù)后恢復(fù)。近年來腹腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，完全腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡輔助手術(shù)、手輔助腹腔鏡手術(shù)以及機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于胃癌的治療中，但各個手術(shù)方式有所區(qū)別，其臨床療效存在差異。本文將對胃癌患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療的特征及應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.腹腔鏡手術(shù)的特征

腹腔鏡屬于一種內(nèi)窺鏡，具備有效的放大作用。通過腹腔鏡可以直接觀察各個解剖平面、血管走形和神經(jīng)結(jié)構(gòu)等，提高了淋巴結(jié)清掃效果。同時腹腔鏡輔助下超聲刀技術(shù)能夠獲得更為滿意的切割和止血效果，避免術(shù)中損傷附近組織，減少術(shù)中失血量。除此之外，腹腔鏡手術(shù)所具有的良好微創(chuàng)性，能夠通過幾個細(xì)小戳孔進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作，對患者所造成的創(chuàng)傷較小，減少對于完全胃癌患者不必要的有害探查。并且術(shù)后不留下明顯疤痕，滿足患者的美觀需求，接受度更高。目前，臨床將腹腔鏡D2根治術(shù)作為治療進(jìn)展期胃癌的主要手段，該術(shù)式下能夠有效地切除病灶和大小網(wǎng)膜、胃等，同時徹底清理胃周1、2站淋巴結(jié)，從而達(dá)到降低轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險的目的，提高治療效果，延長患者生存時間。趙偉等[3]學(xué)者研究中對進(jìn)展期胃癌患者采取腹腔鏡D2根治術(shù)治療，結(jié)果顯示對比傳統(tǒng)開腹手術(shù)能夠取得更為滿意的手術(shù)效果，基本不影響患者免疫功能，有利于減輕術(shù)后的炎癥反應(yīng)。戴春等[4]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡D2根治術(shù)應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌患者中效果明顯，術(shù)中失血量較少，有利于術(shù)后恢復(fù)，有效減少腹腔轉(zhuǎn)移幾率，具有良好的遠(yuǎn)期療效。

2.腹腔鏡胃癌手術(shù)的適應(yīng)證

腹腔鏡胃癌手術(shù)和開腹胃癌手術(shù)相同，均必須嚴(yán)格遵守腫瘤根治的原則。（1）原發(fā)病灶及其受到侵犯的附近組織的整塊切除并保證足夠的切緣；（2）腫瘤操作的非接觸原則；（3）淋巴結(jié)徹底清掃；（4）腹腔腫瘤細(xì)胞完全消滅。在以上原則的基礎(chǔ)上實(shí)施手術(shù)治療，才可保證理想的遠(yuǎn)期療效，提高生存率，體現(xiàn)微創(chuàng)優(yōu)勢。在東南亞的日本、韓國等國家，因?yàn)榫邆湎冗M(jìn)的診斷技術(shù)和健康檢查的普及，胃癌早期診斷率較高，腹腔鏡手術(shù)開展較早，其技術(shù)水平處于世界的前列。在2004年的日本胃癌治療指南中已明確指出，將腹腔鏡手術(shù)作為IA期胃癌的一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來，臨床越來越多的研究已證實(shí)腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃對進(jìn)展期胃癌具有良好療效，安全性較高。目前，在一些技術(shù)相對成熟、具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已將腹腔鏡胃癌手術(shù)治療指征擴(kuò)大至腫瘤侵犯漿膜層、伴有胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及部分高位腫瘤需要全胃或近端胃切除的患者。我國在關(guān)于腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)操作指南中明確指出，腹腔鏡胃癌手術(shù)治療的適應(yīng)癥主要有以下幾點(diǎn)：（1）胃腫瘤細(xì)浸潤深低于T2；（2）胃惡性間質(zhì)瘤、淋巴瘤等其他惡性腫瘤；（3）探查胃癌及臨床分期；（4）晚期胃癌的短路手術(shù)；（5）胃癌術(shù)前、術(shù)中分期檢查考慮為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期的患者。但對于進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)治療適應(yīng)癥目前臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有推薦指出：腫瘤侵犯至漿膜層、但漿膜受侵犯面積小于10cm；胃癌伴隨腹腔或者肝轉(zhuǎn)移的姑息性胃切除術(shù)患者可采取腹腔鏡手術(shù)治療。

3.2D和3D腹腔鏡

現(xiàn)階段外科微創(chuàng)手術(shù)已成為外科手術(shù)的主要發(fā)展方向，腹腔鏡手術(shù)因其所具有的眾多優(yōu)勢已在普外科、婦科、胸外科以及泌尿外科等手術(shù)中得到普遍應(yīng)用。2D腹腔鏡屬于一種傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡，其存在較多的不足，例如空降感和立體感較差，只可以呈現(xiàn)出平面圖像，這就需要手術(shù)操作者在手術(shù)過程中不間斷調(diào)整現(xiàn)實(shí)和平面差異，結(jié)合解剖結(jié)果、線條透視、離焦模糊、紋理梯度等心理感知因素判定景深，所以對手術(shù)操作者提出了較高的要求，需要長時間的練習(xí)熟悉手術(shù)器械。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)器械的更新，3D腹腔鏡應(yīng)用于手術(shù)治療中，是對2D腹腔鏡缺陷的有效彌補(bǔ)。3D腹腔鏡的優(yōu)勢在于進(jìn)一步提高了立體感和層次感，能夠?yàn)槭中g(shù)操作者提供更為明顯的視野縱深感，有利于進(jìn)行空間定位，提高淋巴結(jié)清掃和血管分離裸化等操作的精確性。同時，3D腹腔鏡所具有的立體視野能夠幫助手術(shù)操作者更好地掌握操作距離、手工縫合、切緣把握以及吻合等精確度，避免手術(shù)過程中的重復(fù)操作和差錯。此外，3D腹腔鏡的學(xué)習(xí)曲線更短，縮短了手術(shù)持續(xù)時間，降低了手術(shù)難度。在胃癌治療中3D腹腔鏡的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在，腹腔鏡解剖層面下立體辨識度及手工吻合操作更為精確，有利于進(jìn)行胰腺下緣至上緣的淋巴結(jié)清掃、血管處理等操作。并且在對胃右動脈進(jìn)行處理時也可以精確定位血管關(guān)系和空間走向，減少術(shù)中失血量。臨床眾多研究已證實(shí)，3D腹腔鏡D2根治術(shù)和2D腹腔鏡D2根治術(shù)具有相近的臨床療效，但前者腹腔引流量和出血量更少，對患者造成的創(chuàng)傷更少，有利于淋巴結(jié)清掃，縮短手術(shù)操作時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。但是3D腹腔鏡也存在一定不足，例如易造成醫(yī)生眼睛疲勞。

4.腹腔鏡治療胃癌的手術(shù)方式

4.1 完全腹腔鏡胃癌手術(shù)

完全腹腔鏡胃癌手術(shù)主要指完全在腹腔鏡的輔助下完成游離胃、清掃淋巴結(jié)、切除胃以及吻合等操作，體現(xiàn)了良好的微創(chuàng)性，效果明顯。但由于腹部解剖層面復(fù)雜性較高，需要跨越胰腺下區(qū)、胰腺前區(qū)以及胰腺上區(qū)，并且在胃周圍血管、膽管和胰腺旁分布胃區(qū)淋巴結(jié)，實(shí)施完全腹腔鏡手術(shù)操作難度較大，對醫(yī)生和護(hù)士的配合要求較高。并且手術(shù)持續(xù)時間較長，增加操作者的疲憊感。李棟梁等[5]學(xué)者研究指出，完全腹腔鏡胃癌手術(shù)有利于減少術(shù)中失血量，緩解患者術(shù)后疼痛感，近期療效優(yōu)于腹腔鏡輔助手術(shù)。李春雷等[6]學(xué)者報道，腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)應(yīng)用于近端進(jìn)展期胃癌患者中，所造成的創(chuàng)傷較少，減輕了患者痛苦，加快了術(shù)后恢復(fù)。但是一定程度增加了手術(shù)時間，并且術(shù)中建立氣腹和體位要求容易影響老年患者心肺功能。研究發(fā)現(xiàn)，年齡較大、體質(zhì)量較高、腫瘤體積較大、術(shù)中大量失血以及浸潤程度較深均是腹腔鏡胃癌根治性全胃切除術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險因素，需要針對此類因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施，為手術(shù)提供安全保障。

4.2 腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)

腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)主要指在腹腔鏡下僅進(jìn)行游離胃、清掃淋巴結(jié)、切除胃以及吻合操作，通過小切口輔助完成，該術(shù)式也具備良好的微創(chuàng)性。并且有利于降低腹腔鏡手術(shù)的操作難度，縮短手術(shù)時間，避免術(shù)中長時間麻醉對患者帶來的影響，是現(xiàn)階段臨床應(yīng)用最多的一種術(shù)式。吳楊等[7]學(xué)者研究中對比了傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)對進(jìn)展期胃癌患者的療效，結(jié)果顯示兩種術(shù)式的療效無明顯差異，而腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)減少了手術(shù)創(chuàng)傷和失血量，加快了患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間，明顯改善生活質(zhì)量。張志平[8]學(xué)者研究指出，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)不會對患者免疫功能造成明顯影響，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。雖然腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)優(yōu)勢明顯，但術(shù)后仍容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，其中肥胖、高齡、腫瘤大小、手術(shù)時間是主要影響因素。所以胃癌患者在接受腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)前，需要整體、詳細(xì)評估患者狀態(tài)，提高術(shù)中操作的精確性，科學(xué)選擇吻合方式，熟練掌握手術(shù)操作步驟，減少術(shù)中造成損傷，降低并發(fā)癥風(fēng)險，加快術(shù)后恢復(fù)。

4.3 手輔助腹腔鏡胃癌手術(shù)

手輔助腹腔鏡胃癌手術(shù)主要指常規(guī)建立腹腔鏡氣腹，并通過7～8cm的切口置入具備防漏氣和切口保護(hù)套管裝置，將手深入腹腔輔助進(jìn)行手術(shù)相關(guān)操作，其余操作和標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)均一致。手輔助腹腔鏡胃癌手術(shù)對比腹腔鏡手術(shù)的操作難度更低，學(xué)習(xí)曲線短，可以一定程度縮短手術(shù)時間。王小林等[9]學(xué)者報道，手輔助腹腔鏡胃癌手術(shù)應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌患者中可以達(dá)到和腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)相近的治療效果，但是手輔助腹腔鏡胃癌手術(shù)可以進(jìn)一步減少手術(shù)持續(xù)時間，手術(shù)操作者能夠盡快度過學(xué)習(xí)曲線，適合在基層醫(yī)院推廣。呂元軍等[10]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，手輔助腹腔鏡胃癌手術(shù)和腹腔鏡輔助手術(shù)對胃癌的均具有良好的治療效果，各有優(yōu)勢，前者對患者引起的炎癥應(yīng)激反應(yīng)更輕，后者有利于患者胃腸功能恢復(fù)。但是手輔助腹腔鏡胃癌手術(shù)的不足之處在于，相較于完全腹腔鏡手術(shù)更容易出現(xiàn)疲勞，提高了并發(fā)癥風(fēng)險，增加患者治療時間，所以臨床治療時可結(jié)合患者實(shí)際情況選擇合理的術(shù)式。

4.4 達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)

達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)屬于臨床一種高級腹腔鏡系統(tǒng)，主要指通過高級機(jī)器人平臺，經(jīng)微創(chuàng)方法完成復(fù)雜的外科手術(shù)操作。在達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)中，主治醫(yī)師在控制臺控制器械，機(jī)械臂相較于腹腔鏡靈活度更高，可以明顯增加手術(shù)操作的精確性，避免醫(yī)生出現(xiàn)疲勞，適用于臨床對精細(xì)度要求較高的復(fù)雜手術(shù)中。達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)采取了先進(jìn)的3D腹腔鏡，具備更佳的手術(shù)視野，進(jìn)一步提高了手術(shù)操作的精確度。應(yīng)用于胃癌等腹部外科手術(shù)中，可以快速的對復(fù)雜淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，明顯減少了患者受到的創(chuàng)傷，避免術(shù)中損傷組織和嚴(yán)重不良反應(yīng)，促進(jìn)病情康復(fù)。劉寶劍等[11]學(xué)者研究顯示，達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)輔助胃癌根治術(shù)相較于腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)具有更高的安全保障，可以增加淋巴結(jié)清掃數(shù)量，降低術(shù)中失血量。黨鵬遠(yuǎn)等[12]學(xué)者報道指出，達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)輔助胃癌根治術(shù)能夠在復(fù)雜位置淋巴結(jié)清掃中起到更明顯的作用，同時降低根治性D2淋巴結(jié)清掃后相關(guān)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。雖然達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)具有微創(chuàng)性高、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。但該術(shù)式也存在治療成本高、手術(shù)時間長等不足，并且設(shè)備較為昂貴，臨床推廣應(yīng)用受到較大限制。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)已在胃癌的治療中體現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，并且其適應(yīng)癥已從早期胃癌擴(kuò)大到進(jìn)展期胃癌，同時部分合并遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移的胃癌患者也可采取該術(shù)式。隨著醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)器械的不斷更新完善，腹腔鏡手術(shù)的成像越來越精確，并且有效性和安全性得到更多保障，將會使更多患者受益。