曹蕊，李俊峽，韓碩，曹雷，王謙，曹雪濱

流行病學(xué)顯示，75%的猝死系心源性猝死（SCD），其病因包括冠心病、心肌病、遺傳性心律失常綜合征等。惡性室性心律失常（MVA）及其進(jìn)展為循壞衰竭是SCD的主要機(jī)制，而這些惡性室性心律失常也是臨床SCD的常見原因，因此尋找簡單、有效、無創(chuàng)的心電圖指標(biāo)來預(yù)測、及早判斷惡性室性心律失常的發(fā)生，對其進(jìn)行早期合理的一級預(yù)防性干預(yù)治療，即可有效的預(yù)防SCD的發(fā)生，對挽救患者生命意義重大。目前研究已經(jīng)證實(shí)心室跨壁復(fù)極離散度（TDR）的異常增大是臨床多種室性心律失常發(fā)生的基礎(chǔ)[1,2]。評價(jià)TDR的心電圖指標(biāo)有QT間期和T波峰末間期（Tp-Te間期）等。關(guān)于QT間期，國內(nèi)外學(xué)者已進(jìn)行了大量研究，Tp-Te間期則是新進(jìn)提出的心電學(xué)概念，是指T波頂峰至T波終末之間的一段時(shí)間。由于M細(xì)胞的特征，Tp-Te間期易受心率的影響，而QT間期是指整個(gè)心室除極、復(fù)極的時(shí)間間期，它代表M細(xì)胞除極、復(fù)極的總時(shí)間，因此在心率減慢時(shí)兩者都相應(yīng)的延長，為了避免心率對其影響，校正后的Tp-Te間期（Tp-Te）及Tp-Te/QT比值的概念由此產(chǎn)生[3]。本文現(xiàn)對目前報(bào)道相對較少的T波峰末間期與惡性室性心律失常的關(guān)系進(jìn)行分析，從而就Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值對惡性室性心律失常的預(yù)測價(jià)值及Tp-Te間期及Tp-Te/QT比值可否作為反映心室跨壁復(fù)極離散度量化的指標(biāo)之一作一探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組 連續(xù)入選2017年1月1日～2018年1月1日于保定市第一中心醫(yī)院西院心電圖、腦電圖二室行24 h 12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖檢查的患者412例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；兩組均排除束支傳導(dǎo)阻滯、心房撲動及心房顫動、電解質(zhì)紊亂及預(yù)激綜合征等可引起心電圖繼發(fā)性ST段及T波改變者；排除有不屬折返機(jī)制引起的并行心律型室性早搏（VPB）、并行心律型室性心動過速或加速性室性自主心律者；全部病例1個(gè)月內(nèi)未服用過胺碘酮、索他洛爾等可能影響QT間期和T波形態(tài)的藥物；排除合并先天性心臟病、高血壓心臟病、心臟瓣膜病、肺源性心臟病、肥厚性心肌病等；排除起搏器安置治療的患者；排除基線漂移、干擾。惡性室性心律失常的標(biāo)準(zhǔn)：冠心病患者非持續(xù)性室性心動過速；頻發(fā)單形性、多形性室性心動過速；心室率逐漸加快發(fā)展為心室撲動及心室顫動趨勢的室性心動過速；伴有血流動力學(xué)障礙，出現(xiàn)休克、心力衰竭的室性心動過速。根據(jù)是否發(fā)生惡性室性心律失常分為兩組：惡性室性心律失常組72例；無惡性室性心律失常組340例。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)心電圖 采用深圳博英12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，經(jīng)計(jì)算機(jī)回放，回顧性分析2017年1月1日～2018年1月1日所記錄的12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖資料，有效信號和竇性心律時(shí)間不少于22 h，應(yīng)用心電散點(diǎn)圖技術(shù)分析所記錄的心電圖資料，檢出惡性室性心律失常與非惡性室性心律失常病例。

1.2.2 測量導(dǎo)聯(lián)的選擇 在目前的相關(guān)Tp-Te間期的研究中，哪個(gè)導(dǎo)聯(lián)能夠更確切地代表TDR尚無定論，測量導(dǎo)聯(lián)的選擇也缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使得不同的研究中Tp-Te間期的可比性比較差。Gupta等[4]評價(jià)60名健康人12導(dǎo)聯(lián)心電圖Tp-Te正常值范圍時(shí)，選擇V6作為標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樗梢宰詈玫姆磻?yīng)左心室透壁軸。胸前導(dǎo)聯(lián)由于從心臟中心呈放射狀向外發(fā)出橫貫心室壁，更適合評價(jià)心室跨壁復(fù)極離散。心肌不同區(qū)域的TDR不同，尤其病理情況下。因此本研究獨(dú)立測量每個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)的Tp-Te間期，取其最大值進(jìn)行研究，而未采用幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)的平均值。

1.2.3 Tp-Te間期的測定 走紙速度：25 mm/s，定準(zhǔn)電壓為10 mm/mV。Tp-Te間期定義為T波峰值至T波結(jié)束的時(shí)間。由同一人于分析軟件中用測量標(biāo)尺測定十二導(dǎo)聯(lián)心電圖上T波頂點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時(shí)限即Tp-Te值。T波頂點(diǎn)定義為T波偏轉(zhuǎn)的最高振幅點(diǎn)，即正向T波的峰點(diǎn)或負(fù)向T波的谷點(diǎn)，若T波雙峰時(shí)，取最高的頂峰作為頂點(diǎn)。T波終點(diǎn)的判斷：如果T波與等電位線的交點(diǎn)清楚，則以該交點(diǎn)為準(zhǔn)；如果交點(diǎn)不清，則以T波遠(yuǎn)側(cè)支（直立T波的下降支）的切線與等電位線 的交點(diǎn)為準(zhǔn)；如出現(xiàn)U波，則取T波與U波交界的最低點(diǎn)作為T波終點(diǎn)。排除T波平坦、雙向、基線漂移和干擾而無法測量的導(dǎo)聯(lián)。采用Bazwtt’s公式及相應(yīng)RR間期值進(jìn)行校正得到Tp-Te間期。

1.2.4 Q-T間期的測定 以QRS波群起點(diǎn)作為起點(diǎn)，以T波與等電位線的交點(diǎn)作為終點(diǎn)。心室跨壁復(fù)極離散度應(yīng)是一個(gè)動態(tài)變化的過程，它逐漸增大達(dá)到一定的程度促使室性心律失常的發(fā)生，理論上發(fā)生室性心律失常前一刻跨壁復(fù)極離散度達(dá)到最大。因此惡性室性心律失常組測量時(shí)間段選擇惡性室性心律失常發(fā)生前3個(gè)連續(xù)的正常竇性心動周期的Tp-Te間期及QT間期取最大值。采用Bazwtt’s公式及相應(yīng)RR間期值進(jìn)行校正得到QTc間期（QTc）。

1.2.5 正常參考值范圍 Tp-Te間期的正常值，參考Rautaharju等[5]的研究結(jié)論，即Tp-Te的正常范圍為（85±11）ms，并將其正常值上限定義為110 ms。Tp-Te/QT的正常范圍參考Gupta等[4]研究結(jié)論，即無論心率怎樣變化，Tp-Te/QT在0.1～0.25這一范圍保持相對恒定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較 兩組在性別、年齡、血壓、糖尿病、高血脂等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.2 兩組QTc、Tp-Te、Tp-Te/QT比值比較 與非惡性室性心律失常組相比，惡性室性心律失常QTc、Tp-Te、Tp-Te/QT比值明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表2）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者Tp-Te、Tp-Te/QT比值比較

3 討論

1991年，Sicouri等[6]發(fā)現(xiàn)存在于心室肌內(nèi)膜和外面心肌細(xì)胞間的M細(xì)胞，Antaelevitch等[7]提出的心肌細(xì)胞異質(zhì)性概念，打破了既往認(rèn)為心臟是一個(gè)合體細(xì)胞的認(rèn)識，心室肌工作細(xì)胞異質(zhì)性逐漸被人們認(rèn)識并重視。正常情況下，心外膜復(fù)極結(jié)束最早，M細(xì)胞最晚，故動作電位持續(xù)時(shí)間（ADP）心外膜心肌細(xì)胞最短，M細(xì)胞最長，心內(nèi)膜心肌細(xì)胞介于二者之間。形成M細(xì)胞電生理異質(zhì)性的機(jī)制主要與離子流有關(guān)[8]。心外膜、心內(nèi)膜細(xì)胞與M細(xì)胞在ADP上可出現(xiàn)新的差異，這種心肌三層細(xì)胞動作電位的差異，即被定義為跨室壁復(fù)極離散度（TDR），而TDR增大是室性心律失常發(fā)生的機(jī)制之一[9]。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，T波頂峰始終與外膜層心肌細(xì)胞復(fù)極結(jié)束的時(shí)相一致，而T波終末與M細(xì)胞復(fù)極結(jié)束的時(shí)相一致，從組織結(jié)構(gòu)看，Tp-Te間期是心室壁心外膜下心室肌層復(fù)極完畢到M細(xì)胞中層復(fù)極完畢的時(shí)間。因而Tp-Te是人體表面可以間接反映TDR變化的指標(biāo)，理論上對于評估心律失常具有重要的參考價(jià)值。Tp-Te代表心室肌的相對不應(yīng)期，在此期內(nèi)，心室肌興奮性逐漸恢復(fù)，但恢復(fù)速度的不同容易形成折返環(huán)，Tp-Te間期的延長說明心室肌相對不應(yīng)期延長，是TDR增加的表現(xiàn)，意味著更容易產(chǎn)生折返，發(fā)生二相折返和惡性室性心律失常（MVA）。

Tp-Te/QT比值不隨個(gè)體體重差異而變化，相對恒定在一個(gè)較窄的范圍內(nèi)，因此，Tp-Te/QT比值在反映TDR的變化與室性心律失常的發(fā)生關(guān)系中具有較高的敏感性[11,12]。

性別、年齡、高血壓、糖尿病、高血脂等與室性心律失常的發(fā)生存在相關(guān)性[13]，本研究兩組患者一般資料無顯著差異，減少了這些因素對Tp-Te間期、QT間期分析造成的干擾。

本研究結(jié)果顯示，惡性室性心律失常組Tp-Te間期及Tp-Te/QT比值較之無惡性室性心律失常組明顯延長，提示了Tp-Te間期及Tp-Te/QT比值延長與室性心律失常發(fā)生的密切關(guān)聯(lián)性，表明Tp-Te間期及Tp-Te/QT可作為無創(chuàng)、快速、及時(shí)和有效的預(yù)測惡性室性心律失常發(fā)生的指標(biāo)。

本文提示體表心電圖Tp-Te間期及Tp-Te/QT比值能夠反映心室跨壁復(fù)極離散度的變化，可以作為臨床預(yù)測惡性室性心律失常的參考指標(biāo)之一。但本研究樣本量較小，特別是發(fā)生惡性室性心律失常的病例數(shù)更少，難以更精確顯示二者的差別。且體表心電圖上的T波與跨壁電圖的T波有所不同，它是心室復(fù)極向量在向心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng)和胸導(dǎo)聯(lián)軸二次投影產(chǎn)生的波形，體表心電圖的Tp-Te間期能否確切代表跨壁復(fù)極離散度有待更多的研究加以確定。再者，室性心律失常的發(fā)生并不僅僅與跨壁復(fù)極離散度增大有關(guān)，也許與其他因素（如沿室壁的橫向折返、2相折返等）有關(guān)。Opthof等[14]研究過程未能排除麻醉藥物對M細(xì)胞動作電位形態(tài)及APD的影響。所以，體表心電圖T波的Tp-Te間期及Tp-Te/QT比值能夠反映心室跨壁復(fù)極離散度的變化，能否有效地預(yù)測室性心律失常的發(fā)生還需更大樣本的臨床研究進(jìn)一步探討，目前要單純應(yīng)用Tp-Te間期相關(guān)指標(biāo)來評價(jià)惡性室性快速性心律失常易患性時(shí)還需慎重，需要臨床醫(yī)師結(jié)合臨床相關(guān)資料加以綜合診斷。