李億娟，羅桂情，陸柳雪，黃秋環(huán)，蒙連新，農(nóng)彩梅，謝瑋平，黃健生

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 廣西百色533000)

非內(nèi)分泌科的糖尿病患者較多，其迫切需要得到內(nèi)分泌科同質(zhì)化護理。胰島素是十大高警惕全球藥物之一，相關(guān)文獻顯示，非內(nèi)分泌科護士胰島素使用欠規(guī)范[1]。2016年中華護理學(xué)會糖尿病專委會對全國的6000余名護士進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，非內(nèi)分泌科護士對糖尿病患者的護理存在誤區(qū)，各醫(yī)院應(yīng)加強對護士的培訓(xùn)。本研究通過組建品管圈，應(yīng)用品管圈的“PDCA循環(huán)模式”對非內(nèi)分泌科聯(lián)絡(luò)護士進行胰島素知識培訓(xùn)，再由聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)所在科室的全體護士。比較改善前后，非內(nèi)分泌科護士胰島素知識掌握情況以及糖尿病患者對護理服務(wù)的滿意度、出院1個月內(nèi)低血糖發(fā)生率，檢驗該模式的應(yīng)用效果，探索護士培訓(xùn)的最佳方策?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 非內(nèi)分泌科護士一般資料 采用自身前后對照，2018年3月26日～4月1日選取668名非內(nèi)分泌科護士作為改善前資料，男10名、女658名，年齡22～45(26.03±9.71)歲；受教育程度：均為大專以上。2018年9月10日～9月15日，經(jīng)過改善措施后，再次對同一組人群進行調(diào)查，作為改善后資料。改善前后護理人員為同一群體。納入標準：①我院非內(nèi)分泌科的臨床護士；②具有護士執(zhí)業(yè)資格，且曾經(jīng)或正在接受規(guī)范化培訓(xùn)的護士；③高年資護士；④知情同意并配合調(diào)查者。排除標準：①護士長；②轉(zhuǎn)崗護理人員。

1.2 非內(nèi)分泌科糖尿病患者臨床資料 改善前，便利抽取2018年3月26日～4月26日，我院非內(nèi)分泌科已診斷為2型糖尿病的患者100例；男58例、女42例，年齡(50.50±29.01)歲；入組前空腹血糖(10.42±1.29)mmol/L；非感染性疾病內(nèi)科59例，外科21例，感染性疾病科12例，婦產(chǎn)科8例。改善后，便利抽取2018年9月10日～9月30日，我院非內(nèi)分泌科室已診斷為2型糖尿病的患者100例；男60例、女40例，年齡(51.34±11.38)歲；入組前空腹血糖(10.07±1.37)mmol/L；非感染性疾病內(nèi)科55例，外科25例，感染性疾病科13例，婦產(chǎn)科7例。納入標準：①均符合WHO 1999年的糖尿病診斷標準；②參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》中空腹血糖達標值4.4～7.0 mmol/L，患者入院時空腹血糖均未達標；③受教育程度均為小學(xué)以上；④均在我院非內(nèi)分泌科使用胰島素治療的高血糖患者。排除標準：①文盲；②語音溝通障礙；③死亡病例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 方法

1.3.1 組建品管圈 ①2018年3月1日成立第6期品管圈，圈員共15名，能力較強的糖尿病?？谱o士被推舉為圈長，負責(zé)日常組織、策劃和協(xié)調(diào)，由護士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，負責(zé)工作指導(dǎo)與監(jiān)督，內(nèi)分泌科圈員8名(其中糖尿病?？谱o士5名)，非內(nèi)分泌科圈員共5名(其中神經(jīng)內(nèi)科1名、血液內(nèi)科1名、產(chǎn)科1名、耳鼻喉科1名、胃腸外科1名)，各圈員負責(zé)指定任務(wù)。②組建院內(nèi)血糖護理小組，由糖尿病學(xué)術(shù)帶頭人(主任護師)擔(dān)任組長，督導(dǎo)院內(nèi)血糖護理工作；具有10年以上工作經(jīng)驗的糖尿病?？谱o士擔(dān)任副組長，組織協(xié)調(diào)各種培訓(xùn)活動；秘書1名，負責(zé)會議記錄，策劃各種培訓(xùn)活動，抽取內(nèi)分泌科6名糖尿病?？谱o士作為組員，負責(zé)擔(dān)任培訓(xùn)導(dǎo)師。每個非內(nèi)分泌科臨床科室均派遣1名護士(共30名)作為聯(lián)絡(luò)員(組員)，負責(zé)各種信息傳遞和監(jiān)督落實各項工作。

1.3.2 確定主題并擬定活動計劃 經(jīng)過14名圈員投票(輔導(dǎo)員除外)，選定以“提高非內(nèi)分泌科護士胰島素相關(guān)知識合格率”為主題。選題理由：①對患者而言。提高胰島素使用效率，縮短平均住院日，減少費用。②對護士而言。提高個人專業(yè)水平及技能，提高護理質(zhì)量，提升科研能力，增加自身成就感和專業(yè)知識。③對醫(yī)院而言。提高患者對醫(yī)院的滿意度和信任度，提高醫(yī)院聲譽，獲得良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

1.3.3 現(xiàn)狀調(diào)查

1.3.3.1 調(diào)查對象 ①改善前后，符合入組標準的非內(nèi)分泌科護士共668名。②改善前后，我院住院的非內(nèi)分泌科室住院并符合入組標準的患者200例。

1.3.3.2 調(diào)查問卷設(shè)計 ①非內(nèi)分泌科護士胰島素相關(guān)知識調(diào)查問卷，根據(jù)回顧性分析，于2018年3月26日～4月1日，對668名非內(nèi)分泌科護士胰島素知識掌握現(xiàn)狀發(fā)放問卷，結(jié)合《中國糖尿病藥物注射指南》2016年版，制作“非內(nèi)分泌科胰島素使用現(xiàn)況調(diào)查問卷”。該問卷包括一般資料、胰島素儲存，胰島素種類、胰島素注射器的選擇、注射部位選擇及輪換、注射部位檢查及消毒、胰島素注射相關(guān)技術(shù)要點、低血糖知識、其他，共9個維度40個條目，對非內(nèi)分泌科護士進行現(xiàn)況把握的調(diào)查。②患者對護理服務(wù)滿意度測評，采用醫(yī)院的住院患者滿意度調(diào)查表，從護士服務(wù)態(tài)度、專業(yè)知識、操作技能、管理效果4個方面進行評價，非常滿意3分、滿意2分、一般1分、不滿意0分，滿分12分，其中每項得分不低于2分，8分以上為達標。③患者出院后1個月內(nèi)低血糖發(fā)生率的測評，在患者出院1個月后電話隨訪患者，詢問患者發(fā)生低血糖事件的次數(shù)。

1.3.3.3 調(diào)查方法 ①采用問卷星平臺，在專家指導(dǎo)下，由經(jīng)過培訓(xùn)并取得糖尿病?？谱o士資格證，具有10年工作經(jīng)驗的糖尿病?？谱o士制作問卷，調(diào)查員由各臨床科室指定的糖尿病小組聯(lián)絡(luò)員組成，先對聯(lián)絡(luò)員進行培訓(xùn)，再由聯(lián)絡(luò)員轉(zhuǎn)發(fā)問卷二維碼給所在科室(符合入組標準)的護士填寫問卷，被調(diào)查者獨立填寫，調(diào)查員監(jiān)督指導(dǎo)被調(diào)查者填寫完畢，最后提交問卷。②符合入組標準的患者出院1個月內(nèi)給予電話隨訪，進行糖尿病知識指導(dǎo)，同時采用醫(yī)院的住院患者滿意度調(diào)查表，調(diào)查非內(nèi)分泌科護士所護理的2型糖尿病患者(符合入組標準的患者)對護理服務(wù)的滿意度。③電話隨訪調(diào)查符合入組標準的患者出院1個月內(nèi)低血糖事件的發(fā)生率。

1.3.3.4 數(shù)據(jù)處理 將所有數(shù)據(jù)通過問卷星平臺軟件自動核查錄入的正確性和邏輯性。對于無效問卷，調(diào)查對象在提交問卷時，系統(tǒng)自動提醒填寫對象完善問卷直至有效后方可提交問卷，最后系統(tǒng)自動生成描述性統(tǒng)計分析結(jié)果。①改善前非內(nèi)分泌科護士668份有效問卷，總查檢26720項，卷面滿分100分，80分以上為合格，合格238份，合格率35.6%。非內(nèi)分泌科胰島素使用現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果：總?cè)毕?2084項，其中未掌握注射部位選擇及輪換、未掌握注射技術(shù)相關(guān)要點、未掌握注射部位檢查及消毒、未掌握胰島素注射前準備，以上四大問題占81.5%，依照80/20法則，將以上4個點列為重點改善的問題。②100份符合入組標準的患者滿意度調(diào)查表，調(diào)查結(jié)果，患者滿意度為92%；③100份符合入組標準的患者出院1個月內(nèi)低血糖發(fā)生率調(diào)查問卷表，調(diào)查結(jié)果，患者出院后1個月內(nèi)低血糖事件的發(fā)生率為16%。

1.3.4 目標值設(shè)定 本期品管圈主題為問題解決型品管圈，本期品管圈重點解決一個主要問題，因此在解析和對策中，僅針對非內(nèi)分泌科護士胰島素相關(guān)知識合格率低的原因進行討論和整改，患者滿意度和低血糖發(fā)生率僅作為改善前后的附加效益調(diào)查研究。圈員能力是基于品管圈每個成員就管理目標對圈能力按評分標準按照5、3、1評估所得，通過全體圈成員(輔導(dǎo)員除外)共14名，對圈能力進行評分，本次品管圈成員能力評分為50分，以70分為100%，計算圈員能力(總分/最高分×100%)為71.4%。計算出圈員的能力平均為71.4%，再根據(jù)公式：目標值=[現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點×圈能力]=35.6%+(64.4%×81.5%×71.4%)，計算出目標值(改善后)非內(nèi)分泌科護士胰島素注射合格率為73.1%。

1.3.5 要因分析 全體圈員(除輔導(dǎo)員外)發(fā)揮頭腦風(fēng)暴，應(yīng)用魚骨圖(見圖1)從人、環(huán)、物、方法4個方面進行解析，尋找出許多原因，再用要因評價表對小原因進行打分，按5、3、1記名式團體打分評價法，依80/20法則，56分以上判定為采用要因，找到非內(nèi)分泌科護士胰島素知識合格率低的要因共6點：①上級重視不夠，培訓(xùn)形式單一；②非內(nèi)分泌科缺乏胰島素相關(guān)指南和工作指引；③步驟太多，容易遺忘；④培訓(xùn)后缺少針對性考試考核；⑤缺乏隨時可學(xué)習(xí)的工具或平臺；⑥缺少直觀的胰島素教育工具。

圖1 非內(nèi)分泌科護士胰島素相關(guān)知識合格率低的魚骨圖

1.3.6 真因驗證 2018年4月9日～5月6日，應(yīng)用查檢表對非內(nèi)分泌科護士對胰島素相關(guān)知識進行調(diào)查，根據(jù)魚骨圖選出的6個要因制作查檢表進行真因驗證，根據(jù)“三現(xiàn)原則”進行真因驗證，共查檢160例。①上級重視不夠，培訓(xùn)形式單一；②非內(nèi)分泌科缺乏胰島素相關(guān)指南和工作指引；③培訓(xùn)后缺少針對性考試考核；④缺少直觀的胰島素教育工具。以上4個方面占82.2%，判定為真因。見表1。

表1 非內(nèi)分泌科護士胰島素知識合格率低的真因驗證查檢表(n=160)

1.3.7 對策實施與檢討 全體圈員(除輔導(dǎo)員外)對每一項評價項目，利用頭腦風(fēng)暴針對真因提出對策，依可行性、經(jīng)濟性以及圈能力進行打分，按圈人數(shù)以及 80/20 原則，總分210分，≥168分作為采納對策。制定了4個對策群組。

1.3.7.1 對策一 ①采用多種形式化的培訓(xùn)方式，如PPT面授法、“穩(wěn)捷糖尿病學(xué)院”微信平臺自主學(xué)習(xí)、團隊制作微課進行遠程培訓(xùn)、再利用QQ進行遠程培訓(xùn)。定期進行面對面PPT專題課培訓(xùn)、學(xué)習(xí)結(jié)束后開展知識搶答活動。舉辦沙龍會和繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班；用思維導(dǎo)圖進行總結(jié)知識點。②利用中國大學(xué)MOOC平臺，推薦國內(nèi)專家的微課，要求聯(lián)絡(luò)員監(jiān)督所在科室護士注冊App并自主學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)自主考試，通過考試后，截圖上交作業(yè)。③嚴格考勤，培訓(xùn)前提前1個星期通知各科室護士長做好排班計劃，避免APN倒班的小組成員不得參加會議。④醫(yī)院給予糖尿病小組經(jīng)費支持，用于培訓(xùn)。

1.3.7.2 對策二 ①制定“胰島素注射九步驟標準流程”工作手冊、護士放在口袋、方便查閱。②制作胰島素規(guī)范管理標識、要求各臨床科室分類放置胰島素。③制作胰島素注射視頻并生成二維碼，將二維碼粘貼于護士辦公桌上供護士掃描，導(dǎo)入手機,隨時學(xué)習(xí)。④制作3個胰島素相關(guān)的微課視頻，每個時長10 min，再將胰島素注射視頻轉(zhuǎn)化為二維碼，印在糖尿病教育處方中，文獻提示牌上面，供護士及患者用手機隨手掃描二維碼學(xué)習(xí)。⑤將更新的各種胰島素注射指南發(fā)放到QQ群供個科室下載學(xué)習(xí)。

1.3.7.3 對策三 在非內(nèi)分泌科護士培訓(xùn)過程，應(yīng)用PDCA循環(huán)模式，對非內(nèi)分泌科護士進行評估、計劃、實施、評價。①完善相關(guān)知識考試考核制度，制定考試合格的標準。每個科室派1名聯(lián)絡(luò)員參加糖尿病小組的定期培訓(xùn)考核，對考試考核合格的聯(lián)絡(luò)員頒發(fā)合格證書，再由聯(lián)絡(luò)員回科室培訓(xùn)其他護士。②每次培訓(xùn)之前都進行摸底問卷，針對知識薄弱點進行專題培訓(xùn)，培訓(xùn)前后均掃描二維碼進行考試。制作電子版的胰島素查檢表，由執(zhí)有合格證的聯(lián)絡(luò)員負責(zé)對科室的胰島素使用進行管理，護理部不定期下科室抽查。③建立無紙化考試，使用問卷星制作問卷，定期對非內(nèi)分泌科護士統(tǒng)一考試，針對知識薄弱點制定下一次的培訓(xùn)計劃。④要求非內(nèi)分泌科護士參加網(wǎng)絡(luò)課程自主學(xué)習(xí)后完成在線考試，測試合格后截圖上交。

1.3.7.4 對策四 ①設(shè)計胰島素注射部位輪換教育工具1個(獲得國家專利1項)，幫助護士記憶胰島素注射部位的輪換方法。②培訓(xùn)時觀看胰島素注射輪換視頻，同時使用胰島素注射部位輪換工具進行培訓(xùn)。建立護患溝通微信群，便于發(fā)放通知，隨時交流，建立QQ群，便于上傳各種共享文件。③將注射九步驟編成順口溜，方便記憶。④要求各科聯(lián)絡(luò)員下載中國大學(xué)MOOC軟件App，學(xué)習(xí)糖尿病基礎(chǔ)知識并完成課后練習(xí)，然后再督促所在科室護士下載中國大學(xué)MOOC軟件App，自主學(xué)習(xí)，完成課后作業(yè)，然后以科室為單位截圖上交，確保人人過關(guān)。

1.3.8 效果確認 2018年9月10日～9月15日再次對研究對象(共668名)進行非內(nèi)分泌科護士的胰島素相關(guān)知識合格率的調(diào)查，共發(fā)放668份問卷，總查檢26720項，合格人數(shù)(80分以上)668名，合格率100%，目標達標率為185%，進步率為181%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)SPSS 13.0軟件。計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 對改善前后非內(nèi)分泌科護士的胰島素注射知識合格率進行比較。經(jīng)過對策實施與檢討，非內(nèi)分泌科護士的胰島素注射合格率由改善前合格率35.6%提高到改善后的100%，達到了活動目標(70.5%)。見表2。

表2 改善前后非內(nèi)分泌科護士胰島素相關(guān)知識合格率比較(名)

2.2 無形成果 通過參加品管圈活動，全體成員自主學(xué)習(xí)的積極性、活動信心、溝通協(xié)調(diào)能力、榮譽感、團隊精神、解決問題的能力都有所提高。見表3、圖2。

表3 改善前后圈成員能力變化情況比較(分)

圖2 開展品管圈前后圈員能力雷達圖

2.3 附加效益 ①獲得國家級專利1項。專利名稱：一種胰島素注射部位輪換教育工具(專利號ZL 2017 2 1645096.2)。②提高了住院患者的滿意度。改善前后兩組護士所護理的糖尿病患者200例(改善前后各100例)對護理服務(wù)的滿意度由改善前的92%提高到改善后的99%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。③降低了兩組護士所護理糖尿病患者使用胰島素期間低血糖事件的發(fā)生率。符合入組標準的糖尿病患者出院1個月內(nèi)的低血糖事件發(fā)生率由改善前的16%降低到改善后的6%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組護士所護理的糖尿病患者對護理服務(wù)的滿意度比較(例)

表5 兩組護士所護理的糖尿病患者出院1個內(nèi)低血糖發(fā)生率比較(例)

2.4 標準化 將改善后的作業(yè)流程圖標準化(見圖3)。圖中虛線框部分為主要對策及重點。

圖3 與主題相關(guān)的標準化工作流程圖

2.5 效果維持 2018年10月1日～10月31日累計查檢非內(nèi)分泌科護士胰島素相關(guān)知識合格率為100%。效果維持良好，繼續(xù)保持。

2.6 推廣與應(yīng)用 已在全院范圍推廣，護理部于2018年10月舉辦自治區(qū)級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，將研究成果向桂西地區(qū)周邊醫(yī)院推廣。

3 討論

本研究中，首先組建院內(nèi)血糖管理品管圈團隊，在非內(nèi)分泌科設(shè)立聯(lián)絡(luò)護士，對聯(lián)絡(luò)進行多種形式的培訓(xùn)，經(jīng)過考試考核后，再由聯(lián)絡(luò)員回到所在科室，下載群共享的PPT，轉(zhuǎn)發(fā)各種電子書、微課視頻等，組織所在科室開展胰島素知識業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有效提高了非內(nèi)分泌科護士的胰島素技能和血糖管理能力。

3.1 提高非內(nèi)分泌科護士胰島素相關(guān)知識合格率 非內(nèi)分泌科護士的糖尿病知識培訓(xùn)已成為國內(nèi)研究熱點。趙芳等[2]研究表明，外科糖尿病患者護理規(guī)范設(shè)置不全，外科護士對圍手術(shù)期的血糖管理認知處于較低水平，目前外科血糖管理建設(shè)有待加強。熊燕等[3]研究中，臨床非內(nèi)分泌科護士糖尿病知識的認知現(xiàn)狀不容樂觀，對糖尿病規(guī)范血糖監(jiān)測缺乏認知。我們認為，護理管理者應(yīng)首先加強糖尿病相關(guān)知識的培訓(xùn)。在前期研究中，我們已證實品管圈能提高糖尿病患者對飲食、運動、藥物等方面的依從性[4-6]。本研究中，我們應(yīng)用品管圈模式對非內(nèi)分泌科護士進行胰島素相關(guān)知識的培訓(xùn)，使他們的胰島素知識合格率由原來的35.6%提高到了改善后的100%，使非內(nèi)分泌科護士胰島素注射操作步驟更加規(guī)范化。

3.2 提高圈員綜合能力 本研究結(jié)果顯示，圈員解決問題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法、和諧度均有大幅度提升。這與以往研究[7-8]結(jié)果一致。即開展品管圈可促進圈成員發(fā)現(xiàn)、思考和解決問題，提高圈能力，提升科室護理標準化管理水平，有利于提高護理質(zhì)量。

3.3 提高非內(nèi)分泌科糖尿病患者對護理服務(wù)的滿意度 楊琳等[9]研究中，對非內(nèi)分泌科護士(聯(lián)絡(luò)員)進行糖尿病患者血糖管理為期8周的脫產(chǎn)培訓(xùn)，提高了非內(nèi)分泌科護士的糖尿病護理知識和技能，同時提高了護理對象(糖尿病患者)的滿意度。本研究中，非內(nèi)分泌科糖尿病患者對護理服務(wù)的滿意度，由改善前的92%提高到改善后的99%。加強培訓(xùn)后，護士的糖尿病知識掌握得更牢固，對患者開展健康教育效果更佳，良性循環(huán)中提高了患者滿意度。

3.4 改善患者出院1個月內(nèi)的低血糖事件發(fā)生率 陳玉鳳[10]對南京市某三甲醫(yī)院住院患者血糖管理多中心調(diào)查的結(jié)果表明：①糖尿病患者遍布臨床非內(nèi)分泌科室，進行全院血糖管理非常必要；②患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)后醫(yī)務(wù)人員的正確處理與指南有較大差距；③出院醫(yī)囑血糖治療相關(guān)管理十分欠缺,需采取針對性的措施加強院內(nèi)出院血糖管理。糖尿病患者出院后，大多數(shù)需要自我注射胰島素，由于對胰島素注射知識掌握不到位，可能造成注射部位硬結(jié)、皮下脂肪增生，進而影響胰島素的吸收，導(dǎo)致患者次日餐前增加胰島素用量，可能引發(fā)低血糖事件，嚴重時甚至威脅患者生命。本研究應(yīng)用品管圈模式，對非內(nèi)分泌科護士采取多種形式的培訓(xùn)和教育，使他們加強了對出院患者的胰島素注射指導(dǎo)，使糖尿病患者出院1個月內(nèi)的低血糖發(fā)生率由改善前的16%降低到改善后的6%，效果滿意。

3.5 不足與展望 本期品管圈活動取得滿意效果，但仍有不足之處，患者評估樣本量偏小，降低了研究結(jié)果的說服力。今后，仍需不斷改進非內(nèi)分泌科護士培訓(xùn)的落實細節(jié)，對于非內(nèi)分泌科的糖尿病患者，責(zé)任護士應(yīng)加強隨訪，了解出院后患者居家治療情況，尤其是使用胰島素的患者，以改善其臨床結(jié)局。