史曉寧，史云霞，李 坤，王晴晴

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

下肢靜脈曲張為血管外科多見疾病類型，目前臨床主要采用大隱靜脈高位結(jié)扎、點(diǎn)式抽剝手術(shù)治療，具有微創(chuàng)、美觀、痛苦小等優(yōu)勢[1]。但術(shù)后患者因肢體活動(dòng)受到限制，無法自主活動(dòng)，長期臥床造成靜脈血流緩慢、瘀滯，易發(fā)生深靜脈血栓形成(DVT)，血栓脫落增加肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如何預(yù)防下肢靜脈曲張患者術(shù)后DVT形成已成為臨床研究熱點(diǎn)之一[2]。血栓彈力圖(TEG)是借助血栓彈性掃描儀記錄所得到的凝血?jiǎng)討B(tài)曲線，可用于觀察血液由血小板聚集、血凝塊強(qiáng)化、纖維蛋白交叉連接至血凝塊溶解的完整過程[3-4]。TEG監(jiān)測結(jié)合早期護(hù)理干預(yù)可根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)變化，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，有利于合理分配護(hù)理資源，提高護(hù)理效果，減少DVT發(fā)生。本研究選取我院下肢靜脈曲張患者93例，旨在探討TEG監(jiān)測結(jié)合早期護(hù)理干預(yù)的臨床應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月1日～2019年11月30日我院收治的下肢靜脈曲張患者93例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床表現(xiàn)、X線順行靜脈造影術(shù)等檢查確診；②均為單側(cè)病變；③均行大隱靜脈高位結(jié)扎+點(diǎn)式抽剝術(shù)；④知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙性疾病者；②靜脈血栓栓塞癥病史者；③血液、免疫系統(tǒng)疾病者；④惡性腫瘤者；⑤語言表達(dá)能力、理解溝通能力低下者；⑥下肢外傷及嚴(yán)重感染者；⑦合并嚴(yán)重肝、腎功能損傷者；⑧抗凝治療禁忌者。將2017年12月1日～2018年11月30日入院的41例患者分為對照組，男23例、女18例，年齡34～76(51.13±8.30)歲；病程2～9(5.12±1.35)年；病變部位：左側(cè)18例、右側(cè)23例；合并癥：高血壓13例、糖尿病19例；受教育程度：小學(xué)及以下12例、初中及高中20例、大專及以上9例。將2018年12月1日～2019年11月30日入院的52例患者分為研究組，男29例、女23例，年齡33～75(50.29±8.61)歲；病程2～10(5.30±1.19)年；病變部位：左側(cè)23例、右側(cè)29例；合并癥：高血壓16例、糖尿病24例；受教育程度：小學(xué)及以下15例、初中及高中25例、大專及以上12例。兩組性別、年齡、病程、病變部位、合并癥、受教育程度等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)后監(jiān)測患者脈搏、血壓、心率，遵醫(yī)囑治療。協(xié)助患者取平臥位，患肢抬高，協(xié)助患者床上翻身。進(jìn)行常規(guī)健康教育，指導(dǎo)功能鍛煉，如股四頭肌、小腿肌肉收縮活動(dòng)。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上采用TEG監(jiān)測結(jié)合早期護(hù)理干預(yù)。成立干預(yù)小組，組員均具有3年以上下肢靜脈曲張術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，小組全部成員均接受統(tǒng)一培訓(xùn)，并通過考核。①TEG監(jiān)測：于術(shù)后采集患者空腹靜脈血，于采血后2 h內(nèi)采用血栓彈力圖儀(型號(hào)TEG5000)進(jìn)行監(jiān)測，描記TEG曲線及各項(xiàng)參數(shù)。其中MA值(反映血小板聚集功能)>70 mm為高凝狀態(tài)或R值(反映凝血時(shí)間)<5 min；若MA值50～70 mm或R值5～10 min為正常；若MA值<50 mm或R值>10 min為低凝狀態(tài)。②早期護(hù)理干預(yù)：a.低凝狀態(tài)患者護(hù)理干預(yù)，于術(shù)后麻醉未清醒時(shí)給予肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，對麻醉清醒后患者，針對早期功能鍛煉重要性進(jìn)行講解，指導(dǎo)其進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、足踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，每次15 min，2次/d。病情平穩(wěn)后，依照“床邊垂腳坐立-床邊站立-床旁行走-室內(nèi)行走-室外活動(dòng)”流程循序漸進(jìn)開展下床活動(dòng)。b.高凝狀態(tài)患者護(hù)理干預(yù)，于術(shù)后麻醉未清醒時(shí)給予肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，除按摩下肢、進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)外，還可應(yīng)用下肢間歇充氣加壓裝置，每次30 min，2次/d。并根據(jù)患者腿圍，選擇適宜加壓彈力襪，穿戴過程中需注意彈力襪同足跟是否貼合良好。麻醉清醒后指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉及早期下床活動(dòng)，并遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈣5000 IU，1次/d。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)前、術(shù)后5 d靜脈血流速度，包括腘靜脈、股靜脈。②比較兩組術(shù)后DVT、腫脹疼痛發(fā)生率及出血情況(包括切口出血、皮下血腫、皮膚/黏膜出血)。③比較兩組護(hù)理滿意度。采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表評(píng)估，共19項(xiàng)，每項(xiàng)1～5分，分值范圍19～95分，<35分為非常不滿意、35～69分為不滿意、70～76分為一般滿意、77～85分為滿意、≥86分為非常滿意，滿意度(%)=(一般滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后靜脈血流速度比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)前后靜脈血流速度比較

2.2 兩組下肢DVT、下肢腫脹疼痛、出血發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組下肢DVT、下肢腫脹疼痛、出血發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

下肢靜脈曲張發(fā)病率較高，受靜脈管壁薄、血液淤滯等因素影響，多見于體力勞動(dòng)、長時(shí)間站立、肥胖人群[5]。手術(shù)是目前治療下肢靜脈曲張的主要方式，但手術(shù)過程中血管受累，經(jīng)神經(jīng)、體液調(diào)控可激活血小板、凝血系統(tǒng)，致使術(shù)后機(jī)體凝血狀態(tài)發(fā)生改變，加之術(shù)后小腿肌肉泵功能作用有所減弱，水腫壓迫靜脈可造成血流緩慢，造成DVT等并發(fā)癥發(fā)生，不利于患者術(shù)后康復(fù)[6]。因此，臨床應(yīng)給予適當(dāng)護(hù)理措施，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，確保治療效果。

TEG為動(dòng)態(tài)監(jiān)測血液凝血過程分析處理裝備，具有較強(qiáng)自動(dòng)診斷功能，結(jié)果生成僅需20 min，可監(jiān)測凝血發(fā)生及轉(zhuǎn)歸全部過程，根據(jù)TEG參數(shù)R值、M值觀察記錄，可評(píng)估術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于臨床早期進(jìn)行針對性護(hù)理干預(yù)，減少并發(fā)癥發(fā)生[7]。郭淑蕓等[8]研究指出，于TEG指導(dǎo)下進(jìn)行低分子肝素鈣應(yīng)用，能夠降低下肢靜脈曲張術(shù)后DVT發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后5 d研究組腘靜脈、股靜脈血流速度高于對照組(P<0.01)，下肢DVT、腫脹疼痛發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)；提示TEG監(jiān)測結(jié)合早期護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于下肢靜脈曲張患者術(shù)后，可促進(jìn)下肢血流速度改變，控制DVT發(fā)生。本研究通過TEG監(jiān)測，可根據(jù)TEG參數(shù)R值、M值評(píng)估機(jī)體凝血狀態(tài)，及時(shí)明確下肢靜脈曲張患者術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性，早期進(jìn)行相關(guān)護(hù)理干預(yù)，有助于規(guī)避下肢DVT發(fā)生危險(xiǎn)因素。針對低凝狀態(tài)患者于麻醉未清醒時(shí)給予早期肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，清醒后指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉，有助于氣血運(yùn)動(dòng)，加快康復(fù)；針對高凝狀態(tài)患者，于低凝狀態(tài)患者護(hù)理基礎(chǔ)上加用彈力襪、充氣加壓裝置等進(jìn)行物理干預(yù)，可促進(jìn)血液回流，緩解血液瘀滯狀態(tài)，并給予低分子肝素鈣進(jìn)行藥物干預(yù)，可改變患者血液高凝狀態(tài)，利于血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而促進(jìn)血流速度加快，減少DVT發(fā)生。相關(guān)研究表明，低分子肝素的應(yīng)用在控制DVT發(fā)生同時(shí)具有一定出血風(fēng)險(xiǎn)，ACCP指南提出，外傷及術(shù)后患者采用低分子肝素發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)較低?，F(xiàn)階段，術(shù)后低分子肝素鈣的使用風(fēng)險(xiǎn)與收益仍具有較多異議[9-10]。由本研究結(jié)果可知，兩組出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；提示TEG監(jiān)測結(jié)合早期護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于下肢靜脈曲張患者術(shù)后，可有效維持其抗栓及出血平衡，避免出血發(fā)生。以往凝血功能監(jiān)測操作較為復(fù)雜，用時(shí)較長，而TEG監(jiān)測對血小板參與凝血全程均可準(zhǔn)確反映，有助于臨床判斷血液凝血狀態(tài)，針對性實(shí)施護(hù)理干預(yù)，達(dá)到抗栓、出血平衡的目的。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組護(hù)理滿意度高于對照組(P<0.05)；提示TEG監(jiān)測結(jié)合早期護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于下肢靜脈曲張患者術(shù)后，可提高護(hù)理滿意度。

綜上所述，TEG監(jiān)測結(jié)合早期護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于下肢靜脈曲張術(shù)后患者，可加快下肢血流速度，避免DVT發(fā)生，維持抗栓和出血平衡，確?；颊甙踩?，且護(hù)理滿意度高?；赥EG監(jiān)測結(jié)合早期護(hù)理干預(yù)要求護(hù)理人員熟練掌握TEG不同參數(shù)的臨床意義，準(zhǔn)確評(píng)估DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，在護(hù)理過程中及時(shí)反饋和修改護(hù)理方案，確保護(hù)理效果。