王思穎，王莉萍，林根芳

(浙江省人民醫(yī)院 浙江杭州310014)

膀胱癌是一種泌尿系統(tǒng)最高發(fā)的惡性腫瘤，占全部惡性腫瘤的5%。隨著膀胱癌發(fā)病率逐年增加，臨床上膀胱根治性切除術(shù)(radiccial cystectomy，RC)加尿流改道術(shù)(urinary diversion，UD)逐漸成為了浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。我院從2014年9月常規(guī)開(kāi)展了機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)(RARC)等各類(lèi)泌尿手術(shù)。加速康復(fù)外科理念最早于1997年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等[2]首次提出，黎介壽院士等于2007年引入我國(guó)，該理念結(jié)合外科手術(shù)方式、疼痛控制學(xué)、麻醉學(xué)等多方面護(hù)理技術(shù)和方法降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，使之獲得加速康復(fù)。泌尿外科作為ERAS起步相對(duì)較晚的學(xué)科，卻也是腔鏡手術(shù)開(kāi)展較廣泛的學(xué)科，而快速康復(fù)醫(yī)護(hù)一體化管理模式應(yīng)用于各類(lèi)泌外腔鏡手術(shù)的研究文獻(xiàn)不多[3]。本研究旨在探討快速康復(fù)醫(yī)護(hù)一體化管理模式在RARC及原位“U”形回腸新膀胱患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年4月1日～2019年10月31日我科膀胱尿路上皮癌行RARC患者42例，男32例、女10例，年齡45～81歲；原發(fā)腫瘤36例，復(fù)發(fā)6例；術(shù)前曾接受8周～6個(gè)月膀胱灌注化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有胃腸道手術(shù)史、心肺功能異常、精神疾病患者。按護(hù)理方法不同分為對(duì)照組22例和觀察組20例。對(duì)照組年齡49～79(64.03±1.52)歲；臨床分期：cT2期17例，cT3期5例。觀察組年齡45～81(65.42±2.64)歲：臨床分期：cT2期15例，cT3期5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 所有患者入院后均經(jīng)膀胱鏡檢查+活檢術(shù),病理確診多發(fā)性、肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌，后尿道及膀胱頸口活檢未見(jiàn)腫瘤侵犯。兩組均在全麻下實(shí)施RARC及原位“U”形回腸新膀胱。

1.2.1 對(duì)照組 給予圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理。術(shù)前常規(guī)健康教育；常規(guī)腸道準(zhǔn)備(口服2～3盒恒康正清等)。術(shù)中無(wú)常規(guī)保溫措施；不常規(guī)使用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)；術(shù)后不常規(guī)霧化吸入。術(shù)后常規(guī)禁飲食至肛門(mén)排氣；術(shù)后禁止早期下床活動(dòng)(常規(guī)臥床>1 d)，不常規(guī)使用鎮(zhèn)痛藥、止吐藥及預(yù)防下肢深靜脈血栓形成(DVT)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施快速康復(fù)醫(yī)護(hù)一體化管理模式。①術(shù)前健康教育：組建醫(yī)護(hù)一體化服務(wù)小組，由資深醫(yī)師、專(zhuān)科造口護(hù)士及責(zé)任護(hù)士組成[4]，加強(qiáng)ERAS理念健康教育，于手術(shù)方案擬定日講解RARC相關(guān)技術(shù)、造口知識(shí)和日常護(hù)理管理培訓(xùn)，針對(duì)不同患者給予個(gè)體化心理疏導(dǎo)，解除患者及家屬的顧慮，積極主動(dòng)配合醫(yī)生及護(hù)士的治療。②腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3 d進(jìn)無(wú)渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食，適當(dāng)補(bǔ)液維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，常規(guī)可樂(lè)必妥片、甲硝唑片口服，術(shù)前晚間口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(恒康正清)2～3盒，直到排出液無(wú)糞質(zhì)，術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，術(shù)中不常規(guī)放置胃管，防止對(duì)胃腸道產(chǎn)生刺激。③疼痛護(hù)理：術(shù)中借助中央空調(diào)和保溫，毯常規(guī)保溫維持患者體溫36 ℃，采用多模式鎮(zhèn)痛方式，術(shù)畢前靜脈滴注氟比洛芬酯50 mg，采用切口局部浸潤(rùn)+PCIA，盡量減少阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用，并向患者及家屬介紹PCIA相關(guān)設(shè)備、收費(fèi)等情況，講授PCIA泵使用方法。術(shù)后帕瑞昔布鈉40 mg靜脈推注，2次/d。④術(shù)后進(jìn)食：無(wú)不良反應(yīng)者術(shù)后6 h飲少量溫水，術(shù)后第2天進(jìn)流質(zhì)飲食，第3天進(jìn)半流質(zhì)飲食，進(jìn)食量逐漸增加，逐漸過(guò)渡到普食。⑤術(shù)后活動(dòng)：術(shù)后采用低分子肝素鈣注射液、彈力襪等預(yù)防下肢深靜脈血栓形成(DVT)。早期有計(jì)劃地制定下床活動(dòng)表，確定每天的快速康復(fù)目標(biāo)。麻醉恢復(fù)后6 h無(wú)不適，協(xié)助取半坐臥位，指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽、雙下肢的被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后第1天可協(xié)助床邊站立，術(shù)后第2天協(xié)助患者床邊行走，以后逐漸增加活動(dòng)量。⑥引流管護(hù)理：術(shù)后定期擠壓并用生理鹽水和5%碳酸氫鈉溶液交替低壓沖洗膀胱，4～6次/d，保持引流通暢，減少腸道分泌物蓄積。⑦排尿訓(xùn)練：術(shù)后2周間斷夾閉導(dǎo)尿管，鍛煉膀胱的反射功能,夾閉時(shí)間可從開(kāi)始時(shí)30 min增加到2～3 h，排尿時(shí)隨新膀胱的下降用掌心向下做環(huán)行按摩,可起到刺激和壓迫膀胱、促進(jìn)排尿：進(jìn)行盆底肌鍛煉，圍術(shù)期排尿后指導(dǎo)患者放松腹肌,做提肛運(yùn)動(dòng),有規(guī)律地收縮肛提肌和恥骨尾骨肌,促進(jìn)對(duì)尿道外括約肌的支配作用，增強(qiáng)括約肌功能,以便及早恢復(fù)控尿能力；患者術(shù)后夜間排尿可控性差，晚間減少飲水量，每2～3 h定時(shí)排尿1次，最大限度防止尿液反流及代謝性酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間、控尿率。術(shù)后控尿良好的定義：每天使用尿墊≤1片[6]。②采用數(shù)字疼痛分級(jí)法(NRS)評(píng)估兩組患者術(shù)后2、8、24 h疼痛程度。用0～10表示不同程度的疼痛，0分為無(wú)痛，10分為劇痛。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括出血、腸梗阻、DVT、肺炎等。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及控尿率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及控尿率比較

2.2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較(分，

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化，膀胱癌成為了泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。而肌層浸潤(rùn)性膀胱癌 (MIBC)較非MIBC預(yù)后明顯變差。RC+UD是目前治療MIBC的標(biāo)準(zhǔn)方案[7]。該手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、難度大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，是泌尿外科難度最大的手術(shù)之一[8]。而相較傳統(tǒng)手術(shù)方式，機(jī)器人在RARC中提供寬闊視野和準(zhǔn)確、靈活的控制能力，能夠清楚呈現(xiàn)組織、器官的解剖構(gòu)造和神經(jīng)血管束的走行，在淋巴結(jié)清掃和保留神經(jīng)的技術(shù)方面展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，改善患者預(yù)后情況,提高術(shù)后生活質(zhì)量。目前，ERAS理念在泌尿外科的應(yīng)用具體包括微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)、改進(jìn)的圍術(shù)期處理方法、優(yōu)化的多模式鎮(zhèn)痛方案以及全方位配合改進(jìn)的護(hù)理模式[10]。其中醫(yī)護(hù)工作貫穿整個(gè)診療過(guò)程，在ERAS的開(kāi)展中扮演著至關(guān)重要的角色。

RARC的快速康復(fù)醫(yī)護(hù)一體化方案強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面：①對(duì)患者進(jìn)行良好的術(shù)前教育，機(jī)器人輔助下膀胱全切回腸膀胱術(shù)作為國(guó)內(nèi)新開(kāi)展的微創(chuàng)手術(shù)，患者多顧慮手術(shù)的安全性、有效性及費(fèi)用，易產(chǎn)生懼怕、悲觀、失望心理[11]。因此，服務(wù)小組對(duì)患者做好住院健康教育，以取得患者的信任。同時(shí)，可用PPT和宣傳圖冊(cè)等不同方式進(jìn)行健康教育，演示手術(shù)技術(shù)。②術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲，于術(shù)前2 h讓患者飲葡萄糖等滲溶液，可緩解患者術(shù)前饑餓、口渴，增加胰島素敏感性，加速患者康復(fù)[12]。③術(shù)中加強(qiáng)保溫，采用多模式鎮(zhèn)痛方案，可維持體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，減少疼痛刺激。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)一體化方案可有效減輕患者外周和中樞疼痛敏化，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，減少鎮(zhèn)痛藥用量。④術(shù)后宜早期進(jìn)食。有研究表明，術(shù)后推遲進(jìn)食時(shí)間會(huì)延緩患者的術(shù)后恢復(fù)，增加感染相關(guān)并發(fā)癥[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)后首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)?？梢?jiàn)觀察組胃腸道功能恢復(fù)提前還得益于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善。⑤在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上鼓勵(lì)患者術(shù)后當(dāng)天麻醉復(fù)蘇后6 h即早期床上活動(dòng)，如屈膝和坐起等；術(shù)后第1天即下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)地增加離床活動(dòng)頻率及時(shí)間，不僅可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，加速新陳代謝及藥物吸收，預(yù)防DVT，而且可減少肌肉消耗，增強(qiáng)心肺功能。本研究結(jié)果表明，觀察組早期下床活動(dòng)并未影響切口愈合，未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。⑥原位膀胱術(shù)后控尿情況的好壞，直接影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量?？啬蚵实母叩褪窃u(píng)價(jià)尿流改道術(shù)式優(yōu)劣的主要標(biāo)準(zhǔn)?？焖倏祻?fù)醫(yī)護(hù)一體化管理模式提倡術(shù)前服務(wù)小組指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)正確、有效的咳嗽、深呼吸、提肛肌訓(xùn)練方法。出院后醫(yī)生負(fù)責(zé)跟進(jìn)患者的復(fù)診，造口治療師負(fù)責(zé)患者及家屬的造口知識(shí)和日常護(hù)理鞏固，護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪預(yù)約、跟進(jìn)自主控尿訓(xùn)練記錄。研究結(jié)果表明，與對(duì)照組拔除導(dǎo)尿管后行盆底肌功能訓(xùn)練比較，觀察組拔除導(dǎo)尿管即刻及術(shù)后1個(gè)月的控尿率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明快速康復(fù)醫(yī)護(hù)一體化方案有利于完全RARC及原位“U”形回腸新膀胱術(shù)后患者早期控尿功能的恢復(fù)。

本研究對(duì)照組有1例發(fā)生DVT，雖與觀察組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，仍值得思考。靜脈血栓栓塞癥(VTE)是外科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，主要包括DVT和肺血栓栓塞癥(PTE)。VTE的預(yù)防護(hù)理措施包括術(shù)前VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)中維持最佳氣腹?fàn)顟B(tài)、觀察病情變化、圍術(shù)期應(yīng)用抗血栓襪、預(yù)防血液高凝狀態(tài)、保持大便通暢、早期活動(dòng)、出院指導(dǎo)等。管理小組非常關(guān)注術(shù)前常規(guī)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并鼓勵(lì)患者圍術(shù)期使用彈力襪、抗凝藥物，早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食，其最重要的目的就是為了避免DVT和繼發(fā)PTE。

RARC及原位“U”形回腸新膀胱術(shù)可以更徹底進(jìn)行淋巴結(jié)清掃和腫瘤根治，更好地保留尿道和神經(jīng)血管束，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。ERAS理念提倡術(shù)前講解疾病知識(shí)，術(shù)中做好各項(xiàng)保暖措施、減少術(shù)中補(bǔ)液量、做好醫(yī)護(hù)之間配合,術(shù)后早期活動(dòng)，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。而基于ERAS理念的醫(yī)護(hù)一體化方案應(yīng)用于RARC患者中可以明顯縮短術(shù)后排氣、排便時(shí)間，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，加速術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，縮短術(shù)后住院時(shí)間，提高術(shù)后早期控尿率，值得臨床推廣。一體化方案的實(shí)施有賴(lài)多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員的良好協(xié)作，它是采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)，并能促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的完善和診療路徑的規(guī)范化。但在快速康復(fù)醫(yī)護(hù)一體化管理模式實(shí)施時(shí)應(yīng)注意個(gè)體化原則，切勿一概而論、盲目跟進(jìn)。