王文婷，郭麗娜，梁 靜，魏哲玉，紀(jì)光云，張嬌嬌，張香玉

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

手術(shù)是前列腺癌的主要治療方式，受手術(shù)切除、麻醉、腹腔內(nèi)組織牽扯等因素影響，前列腺癌根治術(shù)后繼發(fā)排尿困難，引發(fā)膀胱增大，腹部脹痛劇烈，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)尿毒癥，造成手術(shù)療效下降，影響術(shù)后生命安全[1-2]。有研究證實，排尿困難會導(dǎo)致患處缺血再灌注，增加膀胱內(nèi)氧自由基，形成膀胱過度膨隆。同時，前列腺癌根治術(shù)對膀胱括約肌產(chǎn)生一定損傷，控尿功能存在一定紊亂狀態(tài)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)尿失禁[3]，可見前列腺癌根治術(shù)后排尿、控尿功能異常的預(yù)防及干預(yù)尤為重要。下腹部局部熱敷是通過物理熱療方法，達到促進排尿目的。有研究證實，在常規(guī)圍術(shù)期護理中進行下腹部局部熱敷能有效降低排尿困難發(fā)生率[4]。盆底肌、膀胱訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練是以改善患者控尿功能為主的訓(xùn)練方式，但缺乏量化措施[5]。本研究將下腹部局部熱敷與量化康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，以期達到對前列腺癌電切術(shù)排尿、控尿功能及生活質(zhì)量的改善作用。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月1日～2020年8月31日于本院就診的80例前列腺癌根治術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡22～77歲；②經(jīng)穿刺活檢確診為前列腺癌；③無法行根治性前列腺癌切除術(shù)，符合前列腺癌根治術(shù)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器惡性腫瘤患者；②術(shù)前合并其他原因?qū)е屡拍蚶щy、尿潴留患者；③中途轉(zhuǎn)院、臨床資料不完整或中途退出研究患者；④伴肢體行動不便或心力衰竭、肺功能不全等不適合參與安撫訓(xùn)練患者。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40例。對照組年齡49～83(65.42±6.79)歲；病理類型：高分化腺癌10例,中分化腺癌22例,低分化腺癌8例；觀察組年齡50～85(66.72±6.81)歲；病理類型：高分化腺癌10例,中分化腺癌22例,低分化腺癌8例。兩組患者年齡、病理類型等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議并通過。

1.2 方法 兩組患者均采用泌尿外科圍術(shù)期常規(guī)護理。術(shù)前48 h開始行盆底肌訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進行肛門會陰收縮，并上提盆底肌，收縮持續(xù)10 s后放松10 s，每次持續(xù)30個循環(huán)，3次/d，術(shù)前6 h終止；術(shù)前24 h監(jiān)測生命體征，進行膳食指導(dǎo)、健康教育、術(shù)前訪視等護理措施。術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后進行膀胱訓(xùn)練，指導(dǎo)患者收縮盆底肌至自身緊迫感消失后放松盆底肌，逐漸推遲排尿時間1～15 min，以增加膀胱容量，降低如廁次數(shù)，持續(xù)30 d。

1.2.1 對照組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施下腹部局部熱敷，于患者術(shù)前盆底肌訓(xùn)練前及術(shù)后膀胱訓(xùn)練前進行。熱敷前向患者家屬闡述局部熱敷重要性、效果及安全性，告知患者適當(dāng)深呼吸、身心放松、避免過度緊張，影響操作進程。操作前再次確認并標(biāo)記熱敷部位，即恥骨上膀胱區(qū)及會陰區(qū)，做好準(zhǔn)確工作。準(zhǔn)備50～60 ℃溫水，用無菌毛巾浸入溫水中，將其擰干并在患者標(biāo)記的熱敷區(qū)域進行熱敷，10 min取下毛巾，準(zhǔn)備50～60 ℃溫水，再次進行熱敷，至患者自行排尿或存在排尿感為止，1次/d。連續(xù)7 d，仍無法自行排尿者可用食鹽250 g炒熱后裝入布包，置于臍部進行熱敷，熱敷溫度以患者能夠耐受為宜。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用量化康復(fù)訓(xùn)練，依據(jù)患者術(shù)前國際前列腺癥狀評分表(IPSS)[6]的評價結(jié)果確定癥狀嚴(yán)重程度，共7個問題，每題6個等級，評分0～5分，以總分加以評估，0～7分為輕度癥狀、8～19分為中度癥狀、20～35分為重度癥狀。分為術(shù)前量化康復(fù)訓(xùn)練、術(shù)后量化康復(fù)訓(xùn)練兩個階段，均于下腹部熱敷后進行。①術(shù)前量化康復(fù)訓(xùn)練：輕度癥狀患者，進行抬臀運動，取仰臥位，以頭和雙足為支點，弓腰抬高臀部，進行會陰部肌肉收縮及放松訓(xùn)練，連續(xù)行0～30次；中度癥狀患者，進行交叉運動，取仰臥位，雙腿伸直抬高40°～50°，雙腿交叉外展，后屈腿并雙手抱膝，盡量向胸部按壓，上身后仰，進行20～30次/d；重度癥狀患者，按摩腰腹，取坐位，左手在上，右手在下，雙手順時針方向按摩下腹部5 min，雙臂曲肘放置于身后，手掌上下按摩腰部，以感到發(fā)熱為止。所有患者訓(xùn)練結(jié)束后進行盆底肌訓(xùn)練，方法同常規(guī)護理。②術(shù)后量化康復(fù)訓(xùn)練：輕度癥狀患者，進行提肛呼吸，術(shù)后72 h取站立位，雙手叉腰，雙足提起時吸氣，同時進行提肛運動，雙手放下時呼氣，同時放松會陰部，吸氣持續(xù)30次后，立即排尿。中度癥狀患者，術(shù)后72 h進行小腹按摩，以食指、中指、環(huán)指分別于肚臍下1.5、2、4寸處各按摩60 min，以手掌斜側(cè)擦肚臍旁兩側(cè)的腹部20～30次，再用手掌橫向按擦腹上部，以局部發(fā)熱為宜，持續(xù)20 min，雙手掌轉(zhuǎn)移至腰骶部，進行按壓，反復(fù)5 min，后用掌根在恥骨聯(lián)合中點處按壓，力度由輕及重，配合震顫手法效果更佳。③重度癥狀患者，術(shù)后72 h進行陰囊壁牽拉法，用手指反復(fù)牽拉陰囊壁20次，以松弛陰囊內(nèi)膜及提睪肌。每次如廁前，囑患者不要用腹壓，可將手指放入肛門，排便時以排便反射將手指推出，達到放松盆底肌及擴張肛門效果。所有患者訓(xùn)練結(jié)束后30 min進行膀胱訓(xùn)練，方法同常規(guī)護理，每隔1周采用IPSS量表評估1次，視恢復(fù)情況調(diào)整護理方案，為患者提供不同量化護理手冊，持續(xù)30 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①排尿功能：采用首次排尿時間、膀胱殘余尿量作為觀察指標(biāo)，首次排尿時間以護理記錄時間為準(zhǔn)。膀胱殘余尿量公式：膀胱殘余尿量=膀上下徑×前徑×左右徑×0.7[7]。②控尿功能：采集患者拔除導(dǎo)尿管后7 d總漏尿次數(shù)、恢復(fù)控尿功能時間、術(shù)前及拔除導(dǎo)尿管后7 d的國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷(ICI-Q-SF)評分、Valsalva漏點壓力(LPP)、最大尿道閉合壓(MUCP)[8]。①生活質(zhì)量：于術(shù)前48 h及術(shù)后30 d采用前列腺癌治療功能調(diào)查問卷(FACT-P)[9]對患者的生活質(zhì)量進行評價，分為身體狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、生活狀況及與醫(yī)生關(guān)系5個維度，每個條目0～4分，身體狀況、情感狀況評分越低表示患者該領(lǐng)域生存質(zhì)量越好，社會/家庭狀況、生活狀況及與醫(yī)生關(guān)系評分越高表示患者該領(lǐng)域的生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組排尿功能及臨床癥狀評分比較 見表1。

表1 兩組排尿功能及臨床癥狀評分比較

2.2 兩組控尿功能指標(biāo)水平比較 見表2。

表2 兩組控尿功能指標(biāo)水平比較

2.3 兩組FACT-P評分比較 見表3。

表3 兩組FACT-P評分比較(分，

3 討論

前列腺癌電切術(shù)是替代腹腔鏡根治術(shù)的一種治療手段，通過術(shù)后聽流水聲達到促進排尿的效果。有研究統(tǒng)計，單純采用聽覺反射刺激仍有20%以上的患者繼發(fā)尿潴留，影響術(shù)后康復(fù)效果[10]。同時，盆底肌鍛煉及膀胱訓(xùn)練屬于常規(guī)抗尿失禁及改善膀胱容量的有效措施，可促進患者術(shù)后控尿功能的恢復(fù)。在此基礎(chǔ)上，對照組采用下腹部局部熱敷，通過物理方式促進尿液排出。有研究認為，局部熱敷可有效緩解痔瘡術(shù)后或產(chǎn)后尿潴留，而恥骨上區(qū)局部熱敷可預(yù)防前列腺癌切除術(shù)后尿潴留發(fā)生，縮短術(shù)后首次排尿時間,減少膀胱尿殘留量，最終縮短術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間[11]。下腹部局部熱敷的作用機制是提高膀胱區(qū)域溫度，緩解尿道括約肌痙攣，使尿道口括約肌松弛而促進尿液排出，但尿液排出后恢復(fù)控尿能力仍存在一定的挑戰(zhàn)[12]。

量化康復(fù)訓(xùn)練是在盆底功能訓(xùn)練及膀胱功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，為患者制定的更具個性化的量化護理方案。本研究依據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度對其施行不同的康復(fù)訓(xùn)練。盆底功能訓(xùn)練通過收縮會陰及提升盆底肌，以促進盆底神經(jīng)功能改善，增強肌肉收縮力，為術(shù)前膀胱、尿道的結(jié)構(gòu)支撐提供幫助[13]。但輕、中、重度前列腺癌癥患者的盆底功能水平存在差異，輕癥患者在下腹部局部熱敷后進行抬臀運動，可促進會陰部肌肉收縮，與盆底肌訓(xùn)練相配合可更全面促進肌力恢復(fù)[14]；中度患者行交叉運動，運動范圍擴大，對臀部及會陰部肌力均產(chǎn)生修復(fù)作用；重度患者行按摩腰腹，可降低前列腺周圍的炎癥及腫脹程度，有助于手術(shù)順利進行[15]。術(shù)后量化康復(fù)訓(xùn)練在下腹部局部熱敷及膀胱功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上，為不同嚴(yán)重程度患者提供提肛運動、小腹按摩、陰囊壁牽拉法3種訓(xùn)練手段。基于膀胱訓(xùn)練具有增加膀胱容量、改善患者膀胱順應(yīng)性，刺激排尿反射的作用。研究證實，提肛運動可促進內(nèi)痔患者的腸胃功能恢復(fù)，避免術(shù)后重復(fù)插導(dǎo)尿管，改善控尿功能[16]。動物實驗證實，小腹按摩有助于尿失禁患者尿道括約肌組織形態(tài)恢復(fù)，縮短術(shù)后自主排尿時間[17]。陰囊壁牽拉法可有效松弛陰囊內(nèi)膜及提睪肌，緩解術(shù)后排尿痛感[18]。三種方式與局部熱敷相結(jié)合均可增進下腹部血液循環(huán)，達到改善控尿功能效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者首次排尿時間、膀胱殘余尿量，拔除導(dǎo)尿管后7 d的ICI-Q-SF評分、總漏尿次數(shù)、恢復(fù)控尿時間均優(yōu)于對照組(P<0.01)，與王來福等[19]研究結(jié)果相似。觀察組術(shù)后30 d身體狀況、情感狀況評分低于對照組(P<0.05);拔除導(dǎo)尿管后7 d的LPP、MUCP高于對照組(P<0.05)，術(shù)后30 d社會/家庭狀況、功能狀況評分高于對照組(P<0.01)。表明下腹部局部熱敷聯(lián)合量化康復(fù)訓(xùn)練可有效促進患者術(shù)后排尿功能恢復(fù)，提升患者控尿功能，為患者術(shù)后生活質(zhì)量改善提供幫助。