張珂珂

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南鄭州 450003）

頸動脈粥樣硬化性疾病在臨床上比較常見。頸動脈位置表淺，可作為反映全身動脈粥樣硬化情況的“窗口”。頸動脈粥樣硬化軟斑塊，又稱不穩(wěn)定斑塊或易損斑塊，頸動脈粥樣斑塊出現(xiàn)脫落，容易導(dǎo)致心腦血管病意外的發(fā)生。

對于頸動脈軟斑塊的治療，以調(diào)脂藥物進(jìn)行干預(yù)已是臨床共識，目前阿托伐他汀鈣是臨床上治療頸動脈軟斑塊的主要藥物。該藥物能顯著降低頸動脈硬化患者血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）水平，抑制血管的炎癥過程，改善血管內(nèi)皮功能，從而減少斑塊內(nèi)新生血管形成，抑制斑塊生長，減緩動脈硬化，穩(wěn)定斑塊，對減少心腦血管事件的發(fā)生起到一定的作用［1-2］。

中醫(yī)學(xué)將動脈粥樣硬化斑塊歸屬于“瘀證”“痰證”“脈痹”“眩暈”等范疇，中醫(yī)治療該病有一定的療效［3］。弱激光血管外照射作為新興的物理治療方式已經(jīng)運用于臨床各個學(xué)科，在降脂、降黏方面的療效已得到臨床認(rèn)可［4］。本研究旨在觀察中藥化斑方聯(lián)合弱激光血管外照射對頸動脈粥樣硬化軟斑塊的治療作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選擇2012 年1 月—2017 年4 月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院或門診就診的118 例患者，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查均被確認(rèn)為頸動脈粥樣硬化斑塊形成。按1∶1∶1 的完全隨機(jī)化分組方法將118 例患者隨機(jī)分為試驗組（40 例）、中藥組（39 例）和西藥組（39 例），其中能夠堅持全部療程的治療且資料完整者115 例（每組各脫落1例）。試驗組完成病例39 例，男21 例，女18 例；年齡44～74 歲，平均（61.36±9.05）歲；高血壓24 例，腦梗死l5 例，冠心病13 例，糖尿病8例。中藥組完成病例38 例，男21 例，女17 例；年齡41～76 歲，平均（62.17±8.13）歲；高血壓22 例，腦梗死l6 例，冠心病10例，糖尿病7 例。西藥組完成病例38 例，男20 例，女18 例；年齡40～77 歲，平均（62.17±8.98）歲；高血壓20例，腦梗死l5 例，冠心病12例，糖尿病9 例。3 組在年齡、性別等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 觀察方法與檢測指標(biāo) 治療前及治療6 個月后分別對3 組進(jìn)行彩超、血脂及血液流變學(xué)檢查。

1.1.2.1 頸動脈超聲檢測 采用HP Image Point 彩色多普勒超聲儀，探頭頻率7～15 MHz。檢查部位包括雙側(cè)頸總動脈、頸動脈分叉部、頸內(nèi)動脈。觀察指標(biāo)：動脈管壁內(nèi)膜中層厚度，頸動脈管腔直徑，斑塊的部位、大小及回聲特點。檢查均由同一名醫(yī)生操作，每項指標(biāo)均檢查3 次，取其平均值［5］。

確定斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)：局部頸動脈內(nèi)膜中層厚度＞1.2 mm，分叉處內(nèi)膜厚度＞1.3 mm 定義為斑塊。按回聲特點將動脈粥樣硬化斑塊分為軟斑（斑塊凸出管腔，回聲強(qiáng)弱不均，表面光滑連續(xù)）和硬斑（斑塊高低不平，強(qiáng)回聲，后伴聲影）［6］。

評價指標(biāo)：以頸動脈軟斑塊面積、頸動脈管腔直徑（CCAD）和頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）作為頸動脈粥樣硬化的評價指標(biāo)。斑塊面積計算方法：分別測量每個斑塊的3 條直徑，選擇數(shù)值最大的2 條徑線作為長、寬，相乘計算斑塊面積［7］。

1.1.2.2 血脂檢查 取患者空腹12 h 靜脈血4 mL，分離血清標(biāo)本后，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）及低密度脂蛋白（LDL-C）。

1.1.2.3 血液流變學(xué)檢查 取患者空腹12 h 靜脈血4 mL，加肝素抗凝，采用LYB-N6B 型全自動血流變儀檢測全血低切黏度（3 s）、高切黏度（200 s）、血小板聚集率、血漿比黏度和纖維蛋白原含量。

1.2 治療方法

試驗組：自擬中藥化斑方（方劑組成：黃芪15 g，丹參15 g，三七3 g，降香12 g，赤芍15 g，葛根20 g，山楂20 g，蒟蒻12 g，豨薟草12 g）聯(lián)合弱激光血管外照射。治療方法：①化斑方：每日1 劑，分早晚2 次服，每次約200 mL；②弱激光血管外照射：心腦血管三高激光治療儀（鄭州邦泰生物科技有限公司生產(chǎn)），將該治療儀戴在患者左手腕上，照射手腕部橈動脈，輸出功率為25 mW，照射時間為每次30 min，每天2 次。中藥組：單獨使用中藥化斑方（用法同試驗組）治療，每日1 劑，分早晚2 次服，每次約200 mL。西藥組：口服阿托伐他汀鈣（大連輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)），20 mg/次，每晚1 次。

3 組病例除實施上述治療外，分別依據(jù)不同疾病給予常規(guī)降壓、擴(kuò)冠、降糖等治療。3 組病例均連續(xù)治療6 個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)治療前后均數(shù)比較采用t 檢驗，多組間均數(shù)比較采用F 檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者軟斑塊面積、CCAD、IMT 的變化情況

治療前試驗組、中藥組和西藥組的軟斑塊面積、CCAD、IMT 等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），基線水平一致。3 組病例連續(xù)治療6 個月后，試驗組軟斑塊面積、CCAD 及IMT 水平與本組治療前比較（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；西藥組軟斑塊面積較本組治療前減少，CCAD 較治療前升高（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；中藥組治療前后軟斑塊面積、CCAD 及IMT 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后試驗組軟斑塊面積明顯減?。‵ 值=36.783，P 值=0.003）、CCAD 增加（F 值=30.547，P 值=0.000）、IMT 變薄（F 值=21.428，P 值=0.006），明顯優(yōu)于中藥組和西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見表1。

表1 治療前后3 組患者頸動脈軟斑塊面積、CCAD 及IMT 比較（）

表1 治療前后3 組患者頸動脈軟斑塊面積、CCAD 及IMT 比較（）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與中藥組比較，2）P＜0.05；與西藥組比較，3）P＜0.05

2.2 3 組患者治療前后血脂指標(biāo)比較

治療前3 組病例TC、TG、HDL-C 和LDL-C含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后試驗組和西藥組TC、TG 和LDL-C 含量較本組治療前明顯降低，中藥組TC 含量較本組治療前降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，3 組病例治療后HDL-C 較本組治療前均無明顯變化（P＞0.05）。治療后試驗組TC（F 值=14.882，P 值=0.001）、TG（F值=45.673，P 值=0.000）和LDL-C（F 值=21.916，P值=0.006）含量明顯低于西藥組和中藥組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見表2。

表2 治療后3 組患者血脂指標(biāo)比較 （mmol/L，）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與中藥組比較，2）P＜0.05；與西藥組比較，3）P＜0.05

2.3 3 組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療前3 組病例的各項血液流變學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗組和西藥組各指標(biāo)均明顯下降（P＜0.05），中藥組全血高切黏度和血小板聚集率較本組治療前降低（P＜0.05）。治療后試驗組全血高切黏度（F 值=51.367，P 值=0.007）、全血低切黏度（F 值=54.374，P 值=0.003）、血漿比黏度（F 值=46.086，P 值=0.012）、纖維蛋白原（F 值=34.324，P 值=0.018）和血小板聚集率（F 值=88.465，P 值=0.000）明顯低于西藥組和中藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見表3。

2.4 不良反應(yīng)

西藥組服用阿托伐他汀鈣患者有1 例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、1 例谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度增高。試驗組與中藥組肝功、腎功在治療過程中無明顯改變，血、尿、便常規(guī)結(jié)果未發(fā)現(xiàn)有異常變化。

3 討論

頸動脈粥樣硬化反映頸動脈局部動脈粥樣硬化進(jìn)展，也是全身動脈粥樣硬化早期評價和預(yù)測的指標(biāo)。頸動脈是動脈粥樣硬化斑塊最常累及的部位，國內(nèi)外大量臨床試驗及流行病學(xué)均已證實頸動脈粥樣硬化發(fā)生部位多在頸總動脈干分叉處及其開口稍遠(yuǎn)側(cè)，這些部位的血液受血管角度的影響形成湍流等非層流狀態(tài)，從而易使內(nèi)膜結(jié)構(gòu)受損，循環(huán)血液中過量存在的TC、TG、LDL-C 均聚集于局部并形成脂質(zhì)池，動脈壁變形并失去彈性，致血液循環(huán)不暢，血流瘀滯，血小板迅速聚集，形成粥樣斑塊［8］。其發(fā)生機(jī)制與脂質(zhì)浸潤、炎癥刺激、自由基引發(fā)的脂質(zhì)過氧化等密切相關(guān)，脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化形成的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，也是最重要的危險因素之一。脂質(zhì)代謝異常與血液流變學(xué)指標(biāo)異常相互促進(jìn)，因此降低血脂、改善炎癥反應(yīng)、消除血液中過多的自由基、降低血黏度及改善血液的高凝狀態(tài)、抗血細(xì)胞聚集是治療頸動脈粥樣硬化的一個重要環(huán)節(jié)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為頸動脈粥樣硬化軟斑塊是痰瘀互結(jié)致邪阻脈絡(luò)、經(jīng)絡(luò)不暢形成的有形病灶。根據(jù)本病的病因病機(jī)，采取活血祛瘀、化痰通絡(luò)為治療原則的“化斑方”進(jìn)行治療?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，化斑方中黃芪可增加超氧化物歧化酶（SOD）活性，通過清除自由基，防止和減少脂質(zhì)過氧化，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞膜，增加血管韌性，從而改善微循環(huán)，降低血小板黏附率，降低動脈粥樣硬化程度［9］；丹參活血通脈，改善微循環(huán)，擴(kuò)張血管，增加靶器官血流量；三七的主要成分三七總皂苷可作用于血液中的紅細(xì)胞及纖維蛋白原，降低血液的黏稠度，擴(kuò)張動脈血管，促進(jìn)血管通暢，改善血流速度，使心臟、大腦等器官的血流量得以增加，對于改善心腦器官的供血有著顯著的作用［10］；蒟蒻可有效降低膽固醇及甘油三酯，升高高密度脂蛋白水平，同時具有抗炎、降壓、化痰、行瘀等功能；山楂能顯著降低血清膽固醇及甘油三酯，有效防治動脈粥樣硬化［11］；葛根所含主要成分葛根黃酮具有擴(kuò)血管、降血壓、改善血液流變性和抗血栓形成等作用；赤芍、降香具有抗凝和抗血栓、抗動脈粥樣硬化、保護(hù)心臟等作用［12］；豨薟草具有抗炎、降壓、擴(kuò)張血管和抗血栓形成等作用［13］。通過全面調(diào)節(jié)脂代謝、調(diào)整機(jī)體的機(jī)能等環(huán)節(jié)干預(yù)頸動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。

弱激光血管外照射作為近年來迅速發(fā)展起來的物理治療方式，應(yīng)用非常廣泛，經(jīng)臨床研究證實，弱激光血管外照射可以增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力和攜氧能力，降低紅細(xì)胞和血小板的聚集性，改善血液黏稠度，降低血脂，促進(jìn)纖維蛋白溶解，因而有利于動脈斑塊的溶解，具有抗動脈粥樣硬化的作用［14］；可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，有利于感染性疾病及變態(tài)反應(yīng)性疾病的恢復(fù)；可改善機(jī)體中毒狀態(tài)，增強(qiáng)超氧化物岐化酶（SOD）活性，降低體內(nèi)中分子物質(zhì)（MMS）水平，減少其他毒素物質(zhì)的堆積，清除氧自由基及其代謝產(chǎn)物［15］；可抑制血小板活性，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放依前列醇（前列環(huán)素），增強(qiáng)血栓自溶過程［16］。從而起到減少脂質(zhì)沉積、改善炎癥反應(yīng)、抗血小板聚集、減輕脂質(zhì)過氧化等作用，對頸動脈粥樣硬化軟斑塊起到消融、穩(wěn)定作用。

表3 治療前后3 組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （）

表3 治療前后3 組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與中藥組比較，2）P＜0.05；與西藥組比較，3）P＜0.05

臨床觀察結(jié)果表明以傳統(tǒng)的中醫(yī)藥聯(lián)合安全無創(chuàng)的物理治療，可以充分發(fā)揮中藥全面調(diào)理臟腑機(jī)能和多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點作用的優(yōu)勢，通過降低血脂、降低血液黏度，改善血液流變學(xué)障礙，減少紅細(xì)胞聚集性和血小板聚集等作用，從而有效消融和穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，降低心腦血管疾病事件的發(fā)生率和病死率。該療法臨床療效顯著、安全可靠，值得推廣應(yīng)用，同時也為心腦血管疾病的基礎(chǔ)病因—動脈粥樣硬化拓展了新的治療思路。