方 紅，劉立紅，楊子萱

患者女性，46歲，因腹脹并胸骨后不適1個月余，門診胃鏡示：胃體隆起，以“胃隆起病變”收治入院。查體：體溫、血壓、心肺正常，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫。胃鏡示胃體中部大彎側(cè)見一大小0.6 cm×0.8 cm的隆起(圖1)，表面血管網(wǎng)豐富，觸之質(zhì)韌。入院胃鏡超聲示：超聲微探頭(15 MHz)在內(nèi)鏡病灶處掃查，管壁層次清楚，可見一邊界清楚起源于第2～3層的混合回聲灶，局部切面大小5.9 mm×9.2 mm，余未見異常。胃鏡下行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)切除：在病灶周邊處多點黏膜下注射，見病灶及周邊黏膜隆起，沿邊緣切開，將病灶完整剝離、取出并送病理檢查。

病理檢查眼觀：廣基息肉樣物1枚，大小1.3 cm×1.1 cm×0.7 cm。鏡檢：低倍鏡下見瘤細胞呈結(jié)節(jié)狀或叢狀生長，結(jié)節(jié)間由平滑肌束分隔(圖2)；高倍鏡下見瘤細胞呈梭形，核卵圓形、無明顯異型，胞質(zhì)稍嗜酸，未見核分裂象，瘤細胞間黏液樣變顯著，可見較多毛細血管(圖3)。免疫表型：梭形細胞SMA(圖4)陽性，MSA部分陽性，CD34、CD117、DOG1、S-100、SOX-10、ALK、CD10、Calponin均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約1%。

圖1 腫物位于胃體中部大彎側(cè)壁內(nèi)，形成隆起突向胃腔，表面血管網(wǎng)豐富 圖2 瘤細胞呈結(jié)節(jié)狀或叢狀生長，結(jié)節(jié)間由平滑肌束分隔 圖3 瘤細胞呈梭形、核卵圓形，瘤細胞間黏液樣變顯著，可見較多毛細血管 圖4 瘤細胞部分SMA呈陽性，SP法

病理診斷：ESD切除標(biāo)本為(胃體)叢狀纖維黏液瘤，即胃叢狀血管黏液樣肌纖維母細胞性腫瘤。

討論胃叢狀纖維黏液瘤是由Miettinen等于2009年根據(jù)腫瘤組織學(xué)形態(tài)和免疫表型特點來命名。該腫瘤在2007年由Takahashi等[1]首次報道2例發(fā)生于胃竇的呈叢狀生長并富含小血管及黏液樣間質(zhì)的梭形細胞間葉源性腫瘤，免疫組化和電鏡同時證實梭形細胞具有肌纖維母細胞性分化的特征，并將其命名為胃叢狀血管黏液樣肌纖維母細胞性腫瘤。Sing等[2]報道胃叢狀血管黏液樣肌纖維母細胞性腫瘤和胃叢狀纖維黏液瘤均來源于胃間葉源性腫瘤，且瘤細胞形態(tài)具有連續(xù)的譜系，即一端是分化完成的肌纖維母細胞，另一端是向纖維母細胞分化；并指出胃叢狀血管黏液樣肌纖維母細胞性腫瘤以完全分化的肌纖維母細胞為主，而胃叢狀纖維黏液瘤以纖維母細胞分化為主。WHO(2010)消化系統(tǒng)腫瘤分類中采用胃叢狀纖維黏液瘤這一名稱。

胃叢狀纖維黏液瘤是罕見的胃間葉源性腫瘤[3]，多起自胃竇部，可累及幽門，有時可達十二指腸球部，本例發(fā)生于胃體部。該病好發(fā)于成人，偶可見于兒童和青少年，無明顯性別差異，以上消化道癥狀為主。病變主要位于胃壁內(nèi)，可突向胃腔，亦可突破漿膜外。胃鏡可見病變表面黏膜多光滑、完整，部分可伴糜爛、潰瘍形成，周邊黏膜隆起。腫物最大徑3.0～15.0 cm，平均5.5 cm。切面呈淡褐色、黏液樣，可伴出血。鏡下見腫瘤呈叢狀、結(jié)節(jié)狀生長于黏膜下的纖維組織及平滑肌組織，結(jié)節(jié)大小不等、形狀不一，邊界較清，呈淡染黏液樣；瘤細胞異型性小，呈梭形、胖梭形或卵圓形，核卵圓形、染色質(zhì)細致、核仁不明顯，胞質(zhì)弱嗜酸性，核分裂無或罕見(0～4個/50 HPF)；結(jié)節(jié)內(nèi)間質(zhì)呈明顯的黏液樣，可見富于分支狀纖細的毛細血管，少數(shù)因含有多少不等的膠原纖維呈纖維黏液樣或纖維樣；結(jié)節(jié)間由胃壁平滑肌束分隔。部分瘤細胞具有肌纖維母細胞分化，多數(shù)病例免疫組化標(biāo)記SMA、MSA和vimentin均陽性。在細胞和分子遺傳學(xué)方面，Spans等[4]在新近的病例中研究發(fā)現(xiàn)部分胃叢狀纖維黏液瘤病例中存在t(11；12)(ql1；q13)染色體平衡易位，從而形成MALAT1-GLI1基因融合，而Graham等[5]認為MALAT1-GLI1基因融合是胃母細胞瘤的特異性分子改變，不存在于胃叢狀纖維黏液瘤中。Spans等認為，MALAT1-GLI1融合基因在兩個腫瘤中的出現(xiàn)，只是代表同一遺傳事件的2個例子。胡桂明等[6]報道EWSR1-ATF1融合基因，既可出現(xiàn)在透明細胞肉瘤中，也可存在于血管瘤樣纖維組織細胞瘤中。

鑒別診斷：(1)伴黏液樣變的胃腸間質(zhì)瘤：腫瘤可呈多結(jié)節(jié)狀或叢狀生長模式，可伴有黏液樣變，免疫組化標(biāo)記瘤細胞表達CD117、DOG1，可檢測出C-Kit或PDGFRɑ基因突變，且瘤細胞常呈上皮樣形態(tài)。(2)炎性纖維性息肉：即嗜酸細胞肉芽腫性息肉，可見腫物位于黏膜下呈息肉樣生長，鏡下見梭形細胞常圍繞血管呈洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)，并以嗜酸性粒細胞浸潤為主，缺乏叢狀或結(jié)節(jié)狀生長方式。(3)胃腸道型神經(jīng)鞘瘤：影像學(xué)可見腫物位于胃壁內(nèi)，腫瘤多呈局限性生長，缺乏叢狀結(jié)構(gòu)，常見外周淋巴細胞套及生發(fā)中心形成，主要由梭形細胞呈束狀交織排列，核深染、兩端尖。瘤細胞表達S-100、SOX-10和GFAP等神經(jīng)標(biāo)記。(4)纖維瘤?。毫黾毎麩o叢狀生長特點，呈長束狀或波浪狀排列，瘤細胞標(biāo)記β-catenin核陽性。(5)炎性肌纖維母細胞性腫瘤的結(jié)節(jié)性筋膜炎樣型：腫瘤常見于兒童和年輕人，梭形肌纖維母細胞呈束狀或漩渦狀排列，無叢狀生長方式，間質(zhì)內(nèi)伴多少不等的淋巴細胞、漿細胞及嗜酸性粒細胞浸潤，間質(zhì)可呈黏液水腫樣，多數(shù)病例瘤細胞表達SMA，約50%病例表達ALK，熒光原位雜交和聚合酶鏈反應(yīng)常能檢測到ALK基因重排。(6)低度惡性黏液纖維肉瘤[7]：周圍細長的弧線狀或曲線狀薄壁血管是其典型特征，瘤細胞呈梭形或星狀沿血管周圍密集排列，核深染、有輕度異型性，常見多空泡狀的假脂肪母細胞，其胞質(zhì)內(nèi)含酸性黏液、無脂肪小滴。(7)胃腺肌瘤型錯構(gòu)瘤[8]：也稱平滑肌腺體錯構(gòu)瘤或肌上皮錯構(gòu)瘤，目前認為是由胚胎發(fā)生期組織的異常發(fā)育和異常組合，可見不規(guī)則的腺管樣結(jié)構(gòu)鑲嵌在束狀排列的平滑肌束中。

胃叢狀纖維黏液瘤主要因上消化道癥狀就診，文獻報道多數(shù)病例行遠端胃或部分楔形胃切除即可，目前尚無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的報道。由于腫瘤呈叢狀生長，若切除不完整，有復(fù)發(fā)可能。