仝桃瑩，張小紅

食管癌是全球致死率排名第六位的惡性腫瘤，在我國人群的發(fā)生率有逐年增高的趨勢[1]。食管癌患者因腫瘤梗阻食道，無法順利進(jìn)食，確診時常常發(fā)生嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，體質(zhì)量嚴(yán)重下降，加上手術(shù)時間長，對身體造成的創(chuàng)傷大，患者機(jī)體可能產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)在血液中的炎性介質(zhì)及免疫反應(yīng)水平升高，可增加并發(fā)癥發(fā)生率[2]。除此之外，患者容易因?qū)τ谥委熃Y(jié)局的不確定性而產(chǎn)生較強(qiáng)的心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，這不利于術(shù)后康復(fù)，也不利于改善術(shù)后生存質(zhì)量[3-4]。醫(yī)護(hù)一體化的護(hù)理干預(yù)是近年來興起的一種護(hù)理方式，由醫(yī)生與護(hù)士共同對患者進(jìn)行引導(dǎo)，旨在更好地幫助患者進(jìn)行術(shù)后的康復(fù)[5]。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理對于縮短康復(fù)時間的作用已多見報道[6-7]，但對于患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后生存質(zhì)量的影響報道較少，本研究采用對照研究探討該護(hù)理方式的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年1月至2020年10月在我院腫瘤科接受治療的食管癌患者100例，其中男性68例，女性32例，年齡55～69(57.65±3.25)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為食管癌，接受食管癌根治術(shù)者，術(shù)前各項肝腎檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腫瘤者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，凝血障礙者。我科在2019年6月后開始實施醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式，將之前的50例患者選為對照組，而將之后的50例選為觀察組，兩組患者年齡、性別、食管癌類型構(gòu)成比等無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 研究方法對照組患者采取常規(guī)護(hù)理方式，內(nèi)容包含由護(hù)士帶領(lǐng)家屬及患者熟悉病房、熟悉醫(yī)院環(huán)境，引導(dǎo)患者做相關(guān)檢查，與主治醫(yī)生探討治療方案，護(hù)士進(jìn)行手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的健康教育，住院期間注意糾正患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，給予常規(guī)飲食護(hù)理。自2019年6月開始，科室實施醫(yī)護(hù)一體化的護(hù)理模式，觀察組50例患者均采取該護(hù)理模式，其內(nèi)容包含：①團(tuán)隊組建：由診療區(qū)醫(yī)師團(tuán)隊及護(hù)理團(tuán)隊共同組成醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊，在護(hù)理的過程中仍然以護(hù)士為主導(dǎo)，但強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的積極參與。護(hù)士參與了解患者前期診療及手術(shù)方案，與主治醫(yī)生共同交班與查房，定期檢查患者疾病狀態(tài)，及時召開討論會，共同匯報病情，討論患者后續(xù)護(hù)理方案。②入院接待：由病區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)接待患者及家屬，帶領(lǐng)患者熟悉病房，熟悉醫(yī)院環(huán)境，介紹醫(yī)護(hù)團(tuán)隊情況。③分工合作：主治醫(yī)生團(tuán)隊在盡量降低患者痛苦的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情選取合適的手術(shù)方式(開胸或微創(chuàng))，術(shù)前及時告知患者及家屬所采取的診療方式及治療依據(jù)，術(shù)前檢查項目事先與患者溝通并解釋后，由專職護(hù)士陪同檢查，床位護(hù)士告知患者及家屬護(hù)理中的要點及飲食、活動等注意事項。④健康宣教：由一體化團(tuán)隊共同制定健康教育內(nèi)容，結(jié)合音視頻、幻燈片等多種形式使得患者了解自身所患疾病，了解治療方式及應(yīng)對措施，提高戰(zhàn)勝疾病的信心。對一部分負(fù)面情緒嚴(yán)重的患者，由床位主管醫(yī)生及病區(qū)護(hù)士進(jìn)行聯(lián)合針對性干預(yù)，使患者了解診療全過程，消除患者對疾病的恐懼感，緩解其焦慮情緒。⑤飲食方案確定：主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士一起共同探討患者術(shù)后飲食計劃，必要時請院內(nèi)營養(yǎng)科專家參與會診，制定飲食內(nèi)容，確保患者得到良好的營養(yǎng)支持。⑥康復(fù)訓(xùn)練：一體化團(tuán)隊共同討論患者的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，與患者一起制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，鼓勵患者持續(xù)堅持鍛煉，促進(jìn)其快速恢復(fù)。對部分依從性差的患者，由康復(fù)醫(yī)師給予專業(yè)指導(dǎo)，消除鍛煉中的阻礙因素，保持其鍛煉依從性。⑦出院指導(dǎo)：一體化團(tuán)隊給予患者出院指導(dǎo)，發(fā)放回訪卡，由病區(qū)助理指導(dǎo)患者院外護(hù)理，定時給予隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)統(tǒng)計兩組食管癌患者如下指標(biāo)：①應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：于手術(shù)前、手術(shù)后1 d、手術(shù)后7 d分別測定患者靜脈血中的空腹血糖、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6和血漿皮質(zhì)醇，以這4個指標(biāo)作為應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，其血清含量越高，代表患者應(yīng)激反應(yīng)越高。②生存質(zhì)量量表評分：采用專用于癌癥的生存質(zhì)量量表(QLQ-C30)評價患者生存質(zhì)量，在手術(shù)前與手術(shù)后14 d各做一次評分，該量表分為功能性項目與癥狀性項目兩部分，前者包含軀體、情感、社會、角色、認(rèn)知功能5個分量，后者包含疲勞、疼痛、惡心嘔吐、呼吸困難、食欲下降、失眠、便秘、腹瀉等8個癥狀分量，每個分量最高分100分，得分越高表示該維度超高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計分析SPSS 22.0，計量資料采用兩獨(dú)立樣本t校驗，使用均數(shù)統(tǒng)計。α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對比手術(shù)前兩組患者空腹血糖、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、血漿皮質(zhì)醇水平對比無差異(P>0.05)，兩組患者手術(shù)后1 d空腹血糖、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、血漿皮質(zhì)醇水平均高于手術(shù)前，而手術(shù)后7 d此4項指標(biāo)均小于術(shù)后1 d(P<0.05)；手術(shù)后1 d、7 d，觀察組以上4組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后1 d、手術(shù)后7 d應(yīng)激指標(biāo)對比(n=50，±s)

2.2 兩組患者生存質(zhì)量對比手術(shù)前兩組患者生存質(zhì)量的功能項目和癥狀項目各個分量得分對比均無差異(P>0.05)；手術(shù)后觀察組生存質(zhì)量的軀體功能、情感功能、社會功能、角色功能、認(rèn)知功能得分均高于對照組(P<0.05)；而癥狀分量的疲勞、疼痛、惡心嘔吐、失眠、便秘得分均低于對照組(P<0.05)，呼吸困難、食欲下降、腹瀉得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者生存質(zhì)量對比(n=50，±s)

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式對于食管癌患者應(yīng)激反應(yīng)的影響臨床上食管癌的治療主要以根治術(shù)輔以放療和化療為主，圍手術(shù)期患者會產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。這種應(yīng)激反應(yīng)源與多種生理、心理因素密切相關(guān)，如患者就診時的營養(yǎng)不良狀態(tài)、術(shù)前胃腸準(zhǔn)備造成的饑餓感、術(shù)中低體溫及低血糖、術(shù)后疼痛感及引流管造成的不適、患者對手術(shù)的懼怕心理等，均會使患者應(yīng)激反應(yīng)高啟，從而影響術(shù)后持續(xù)治療及康復(fù)進(jìn)程[8-10]。本研究中，兩組患者手術(shù)后1 d空腹血糖、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、血漿皮質(zhì)醇水平均高于手術(shù)前，對比差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)，這說明手術(shù)對患者已經(jīng)造成創(chuàng)傷，患者已經(jīng)產(chǎn)生了嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。而手術(shù)后7 d，此4項指標(biāo)均相比術(shù)后1 d明顯降低(P<0.05)，這與術(shù)后兩組患者得到的護(hù)理有關(guān)。觀察組患者4項指標(biāo)均低于對照組，這提示觀察組采取的醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式更具優(yōu)越性，這與高金寶、徐鳳等[11-12]的研究較為接近。醫(yī)護(hù)一體化的護(hù)理模式中，將醫(yī)生納入到護(hù)理過程中，以患者為中心，醫(yī)護(hù)形成團(tuán)隊共同致力于護(hù)理工作，護(hù)士參與到診療方案的制定，而醫(yī)生則參與床邊查房，巡視患者病情，醫(yī)護(hù)共同完成手術(shù)后的持續(xù)治療[13]。相比傳統(tǒng)僅護(hù)士參與的護(hù)理工作，醫(yī)生的參與更堅定了患者治療的信心，使得診療方案更加完善；康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)師、麻醉師的專業(yè)參與使得疼痛控制、心理疏導(dǎo)、康復(fù)理療、飲食結(jié)構(gòu)的護(hù)理工作更具專業(yè)性。這減輕了患者疼痛，加快了康復(fù)進(jìn)程，消除了不良情緒，從而使得患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)得到有效控制。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式對于食管癌患者生活質(zhì)量的影響癌癥患者經(jīng)過確診到開始治療，在短時間內(nèi)經(jīng)歷了身體健康到死亡威脅的整個過程，心理落差極大，容易產(chǎn)生心理障礙，而在手術(shù)治療的過程中，醫(yī)務(wù)人員往往將注意力集中在對患者軀體疾病的治療上，忽略了患者心理層面的需求[14]。手術(shù)后食管癌患者在承受軀體病痛的同時，心理的恐懼感、焦慮感仍然十分強(qiáng)烈，這不利于術(shù)后患者生活質(zhì)量的恢復(fù)。要解除患者負(fù)性心理，提高生活質(zhì)量，有效的護(hù)理是關(guān)鍵。有研究在食管癌患者術(shù)后應(yīng)用了醫(yī)護(hù)一體化管理，結(jié)果顯示患者癌因性疲乏得到緩解，自護(hù)能力和生命質(zhì)量的各個方面得分均更高[15]，這與本研究的結(jié)果較為接近。本研究結(jié)果顯示觀察組患者的軀體功能、情感功能、社會功能、角色功能、認(rèn)知功能得分均高于對照組。癥狀方面，除呼吸困難、食欲下降、腹瀉外，其他方面得分均小于對照組。究其原因，在于常規(guī)護(hù)理中，護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理工作，而在醫(yī)護(hù)一體化的護(hù)理模式中，護(hù)士雖仍然是護(hù)理的主體，但因在醫(yī)療活動中，患者對于醫(yī)生的信任更強(qiáng)，醫(yī)生的參與增強(qiáng)了患者康復(fù)信心，更利于患者解除對疾病的恐懼與擔(dān)心，保持穩(wěn)定的心理狀態(tài)。而醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的合作，以確?；颊邼M意為護(hù)理結(jié)果，以患者需求為中心，調(diào)動了患者及家屬的治療積極性，全方位地完成醫(yī)護(hù)活動，有利于患者快速恢復(fù)軀體健康，提高生活質(zhì)量。

食管癌患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可能與術(shù)前禁食、術(shù)中低溫、術(shù)后疼痛、對疾病的恐懼等多種因素有關(guān)。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式，應(yīng)用在食管癌患者圍手術(shù)期，能有效減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，改善生活質(zhì)量，值得臨床推廣。