李敬霞，穆雙鋒，穆立祥，王曉宏

放射治療在食管惡性腫瘤的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。超過(guò)70%的食管惡性腫瘤患者在治療過(guò)程中需接受放射治療[1]，但在食管腫瘤的放射治療中，放射性肺損傷是常見(jiàn)的并發(fā)癥。放射性肺損傷的發(fā)生限制了靶區(qū)劑量的提高，并且使腫瘤局部控制率下降，同時(shí)嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和生存期。目前放射性肺損傷的診斷主要依靠臨床及影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)診斷，尚無(wú)理想的治療手段。基于以上原因，本研究從患者生物學(xué)因素、一般因素、物理學(xué)因素的角度對(duì)放療所致肺損傷機(jī)制進(jìn)行了初步研究，希望早期預(yù)測(cè)放射性肺損傷發(fā)生，從而醫(yī)生可根據(jù)每個(gè)患者可能發(fā)生肺損傷風(fēng)險(xiǎn)的大小來(lái)確定個(gè)性化治療方案。盡量在不增加放療并發(fā)癥的前提下調(diào)整治療計(jì)劃，既能達(dá)到治療腫瘤的最大增益，又可以提高患者的生活質(zhì)量。

曾有學(xué)者研究胸部放射治療中與放射性肺損傷相關(guān)的一些炎性細(xì)胞因子及相關(guān)劑量學(xué)參數(shù)[2-4]。但近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)放射性肺損傷新診斷策略的研究較少，也鮮有報(bào)道探討血清CRP水平與食管癌放射性肺損傷發(fā)生的關(guān)系。因此，本研究觀察了66例行三維適形放療的食管鱗癌患者，旨在觀察放射性肺損傷的預(yù)測(cè)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 樣本來(lái)源收集河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療中心2013年11月至2014年12月接受三維適形放射治療(3DCRT)的原發(fā)食管癌患者66例。放療前完成常規(guī)采集病史、內(nèi)窺鏡、活檢、體格檢查、胸部CT、肺功能、血常規(guī)、生化全項(xiàng)檢測(cè)、血凝全項(xiàng)檢查、心電圖、彩超等檢查，根據(jù)患者主訴及查體可行骨掃描或其他檢查，并詳細(xì)記錄呼吸道癥狀及體征，定期行胸部CT復(fù)查。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查，并在臨床試驗(yàn)中心注冊(cè)。

1.2 病例選擇①入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)病理細(xì)胞學(xué)證實(shí)診斷為食管鱗癌；患者未行手術(shù)或化療；患者本人或家屬簽署了放射治療知情同意書(shū)并愿意參加此項(xiàng)研究，能配合醫(yī)生治療者；卡氏評(píng)分(KPS)≥70 分，年齡≤80 歲，無(wú)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能障礙，無(wú)廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；近0.5 a內(nèi)未患心肌梗死或腦梗死等重大疾??；患者放療劑量50～70 Gy；預(yù)期生存期>0.5 a。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有胸部放射治療或化療病史；有嚴(yán)重的肺功能障礙或肺纖維化病史；行全部或部分肺葉切除術(shù)者；一般情況差，不能耐受放療或放療中途放棄；有哮喘、嚴(yán)重的慢性支氣管炎、肺氣腫、嚴(yán)重肺部感染者或有其他嚴(yán)重疾病(如0.5 a內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死或腦梗死)。③治療前常規(guī)檢查：血常規(guī)、血凝全項(xiàng)、生化全項(xiàng)、肺功能檢查、胸部及上腹部CT、食管鋇餐片。

1.3 放療方法采用熱塑膜固定患者體位，在CT下行模擬定位，在瑞典醫(yī)科達(dá)公司Elekta XIO放療計(jì)劃系統(tǒng)(Radiotherapy Treatment Planning System)工作站上接受CT圖像后，行三維重建和調(diào)節(jié)CT的窗寬、窗位至最佳狀態(tài)后勾畫(huà)出靶區(qū)和危險(xiǎn)器官。腫瘤靶區(qū)根據(jù)ICRU 50號(hào)和62號(hào)報(bào)告的概念勾畫(huà)大體腫瘤區(qū)域(gross tumor volume,GTV)、臨床靶區(qū)體積(clinical target volume,CTV)、計(jì)劃靶區(qū)體積(planning target volume,PTV)。一般分3～6個(gè)照射野，保證95%等劑量線覆蓋99%PTV、99%等劑量線覆蓋95%PTV，并避開(kāi)脊髓等重要臟器。結(jié)合患者肺功能狀態(tài)和危及器官受量情況來(lái)確定治療計(jì)劃。由醫(yī)師勾畫(huà)照射靶區(qū)，物理師設(shè)定治療計(jì)劃，由科主任或主任醫(yī)師審核確認(rèn)后方可執(zhí)行。物理學(xué)參數(shù)[V5、V10、V20、肺的平均劑量(mean lung doseMLD)]由計(jì)劃系統(tǒng)中的劑量體積直方圖(dose volume histogram, DVH)提供。放療處方劑量因人而異，一般50～70 Gy，平均62 Gy，每周5次，每次2 Gy，用醫(yī)科達(dá)PRICISE直線加速器完成。

1.4 細(xì)胞因子的測(cè)定用EDTA管收集同一患者放療前、放療中、放療結(jié)束時(shí)、放療結(jié)束后1個(gè)月及結(jié)束后3個(gè)月時(shí)的血液，室溫放置1 h內(nèi)，3 000 r·min-1離心10 min后取血漿，分別留取凍存于-80 ℃冰箱中，采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，采用安徽大千生物工程有限公司的CRP測(cè)定試劑，依照說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格按步驟進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)多個(gè)樣本均數(shù)之間的差異采用重復(fù)測(cè)量方差分析。

2 結(jié)果

2.1 患者治療及隨訪情況全部患者隨訪時(shí)間>6個(gè)月，31.82%(21/66)的患者發(fā)生放射性肺損傷，其中≥2級(jí) 7.58%(5/66)，<2級(jí)24.24%(16/66)。對(duì)于有癥狀的患者及2級(jí)以上的肺損傷患者行痰培養(yǎng)、吸氧、化痰、擴(kuò)支氣管治療，根據(jù)患者情況適量甲強(qiáng)龍及抗生素治療，必要時(shí)行氧驅(qū)霧化吸入治療。經(jīng)過(guò)上述治療，有16例患者刺激性咳嗽及喘息癥狀消失，偶有干咳，復(fù)查CT提示：局部致密影吸收，或殘留少量斑片狀影，或局部肺紋理增多增粗。5例患者癥狀略有好轉(zhuǎn)，但CT影像表現(xiàn)出與放射野相一致的條索狀影或網(wǎng)格樣改變。

2.2 臨床因素和放射性肺損傷的關(guān)系共有84例患者入組，其中1人因車(chē)禍死亡，3例未完成治療，未完成全部抽血3例，隨訪不足半年11例。最后入組患者66例(見(jiàn)表1)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示，年齡、性別、吸煙史、病灶位置與放射性肺損傷無(wú)明顯關(guān)系。紫杉類(lèi)藥物應(yīng)用者更易發(fā)生放射性肺損傷(P=0.036)。在發(fā)生放射性肺損傷的21例患者中，5例處方劑量≤60 Gy，16例處方劑量>60 Gy，其中接受更高放射治療劑量的患者更有可能發(fā)生放射性肺損傷(P=0.016)。

表1 患者臨床一般資料

2.3 物理學(xué)參數(shù)的情況應(yīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)一步分析66例胸段食管癌患者的各項(xiàng)物理學(xué)指標(biāo)與放射性肺損傷的發(fā)生情況， 其中兩組全肺的V5、V10、V20、平均肺劑量及正常組織并發(fā)癥概率(normal tissue complication probability，NTCP)經(jīng)t檢驗(yàn)差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 物理學(xué)參數(shù)

2.4 放射性肺損傷組(RP)與無(wú)放射性肺損傷組(NRP)CRP在放療前后的變化可以看到在RP組患者血漿中CRP水平在放療過(guò)程中開(kāi)始升高，放療結(jié)束3個(gè)月后緩慢降至正常水平，見(jiàn)表3。

表3 放療前后血漿中CRP的變化(±s) pg·mL-1

本研究通過(guò)應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)量血漿CRP濃度(<9 mg·L-1為正常水平)來(lái)了解其與肺損傷發(fā)生的關(guān)聯(lián)。發(fā)現(xiàn)在放療前，RP組CRP水平為(1.79±0.75) mg·L-1，NRP組為(1.37±0.62) mg·L-1。RP組在放療中及放療后的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血漿濃度均高于NRP組，且兩組之間在放射治療劑量達(dá)40 Gy時(shí)，RP和NRP組開(kāi)始差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在RP組中，CRP水平持續(xù)上升，放療結(jié)束時(shí)達(dá)到最高水平。本研究進(jìn)行了重復(fù)測(cè)量方差分析以了解血漿中CRP水平的時(shí)間變化規(guī)律，結(jié)果表明在整個(gè)時(shí)間過(guò)程中細(xì)胞因子水平變化和放射性肺損傷相關(guān)。

3 討論

放射治療是食管惡性腫瘤最重要的腫瘤局部治療方法之一，超過(guò)70%的食管惡性腫瘤患者在治療過(guò)程中需接受放射治療。Kong等調(diào)查發(fā)現(xiàn)每1 Gy高于常規(guī)處方劑量將提高3～5 a生存率約1%，降低死亡率3%[5]。國(guó)內(nèi)學(xué)者也發(fā)現(xiàn)食管癌同步放化療時(shí)放療劑量的提高有助于疾病的局部控制[6-8]，但放射劑量的增加，隨之將提升放射治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和反應(yīng)強(qiáng)度。目前放療根治量的設(shè)置考慮將放療的并發(fā)癥限制在5%～15%之內(nèi)[5，9-11]，也就是說(shuō)，受限于少數(shù)(5%～15%)對(duì)于射線高度敏感的個(gè)體影響，85%～95%的患者沒(méi)有得到最佳的放射治療劑量。據(jù)此可以認(rèn)為絕大多數(shù)的食管癌患者沒(méi)有獲得最佳的生存率和治愈率。目前亟需將這些對(duì)放射線高度敏感的人群通過(guò)相應(yīng)的檢測(cè)篩選出來(lái)，從而在治療早期尚未出現(xiàn)嚴(yán)重不可逆損傷前，及時(shí)調(diào)整放射治療技術(shù)、計(jì)劃以及腫瘤處方劑量，達(dá)到針對(duì)不同患者的個(gè)體化放療。

放射性肺損傷的發(fā)生并非全是電離輻射所導(dǎo)致的直接損傷，而是與損傷后產(chǎn)生的炎性介質(zhì)所介導(dǎo)的急性免疫反應(yīng)密切相關(guān)，一定劑量的電離輻射將導(dǎo)致肺泡巨噬細(xì)胞釋放出炎性細(xì)胞因子，激發(fā)炎性因子介導(dǎo)的急性自發(fā)性免疫反應(yīng)[12]。

放射性肺損傷發(fā)生發(fā)展過(guò)程中細(xì)胞因子的變化可以是導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生的原因或者啟動(dòng)因素，也可以是損傷發(fā)生過(guò)程中的伴隨變化。檢測(cè)細(xì)胞因子的變化有望預(yù)測(cè)放射性肺損傷的發(fā)生或預(yù)測(cè)其發(fā)展過(guò)程，急性放射性肺損傷常發(fā)生在放療開(kāi)始后的1～3個(gè)月，3個(gè)月后肺損傷將逐步轉(zhuǎn)為慢性肺損傷[13]。

細(xì)胞因子還可以作為放射性肺損傷的干預(yù)靶點(diǎn)，為放射性肺損傷的治療提供依據(jù)。C反應(yīng)蛋白屬于穿透素蛋白家族成員，是1930年被發(fā)現(xiàn)的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，主要由肝臟合成，并廣泛表達(dá)于全身各處，是由機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的一種蛋白，它是一種經(jīng)典的急性時(shí)相蛋白，具有反應(yīng)時(shí)間短、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，在各種急性炎癥、組織損傷、心肌梗死等疾病時(shí)升高。CRP在許多炎癥過(guò)程中會(huì)升高，所以CRP篩查在是否存在炎癥以及跟蹤炎性疾病活動(dòng)進(jìn)展方面都占有重要地位[14]。 同時(shí)在肺部感染性疾病的診斷以及炎癥發(fā)生方面有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，CRP水平的變化貫穿于接受放療的肺癌患者的整個(gè)治療過(guò)程中，CRP可敏感反映體內(nèi)發(fā)生的病理生理變化，CRP的升高對(duì)早期預(yù)測(cè)放射性肺炎具有重要價(jià)值[16]。

本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，在放射性肺損傷者血漿中CRP水平在放療中逐漸升高，在放療后1個(gè)月時(shí)達(dá)到最高值，后逐漸下降；非放射性肺損傷患者血漿中CRP水平相對(duì)平穩(wěn)。放療的各個(gè)時(shí)期和放療前無(wú)明顯差別。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果表明在整個(gè)過(guò)程中CRP水平變化和放射性肺損傷的發(fā)生相關(guān)。從本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果看，CRP可作為放射性肺損傷發(fā)生的預(yù)測(cè)因子，但是CRP達(dá)到多高的水平可提示有放射性肺損傷的發(fā)生，需要大樣本的臨床研究數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

多種因素的影響導(dǎo)致放射性肺損傷的發(fā)生。放射物理學(xué)方面，本研究中放射性肺損傷組和無(wú)放射性損傷組全肺的V5、V10，V20、MLD、NTCP經(jīng)t檢驗(yàn)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，表明DVH相關(guān)參數(shù)在兩組中是相同的。從患者的一般資料來(lái)看，本研究顯示紫杉類(lèi)藥物的應(yīng)用、治療劑量和放射性肺損傷的發(fā)生有關(guān)。 在劑量學(xué)因素嚴(yán)格控制和化療方案嚴(yán)格篩選的前提下，CRP可作為放射性肺損傷發(fā)生的預(yù)測(cè)因子。

總之，放射性肺損傷的本質(zhì)是輻射原因引起的炎性細(xì)胞因子表達(dá)增加和信息的放大、傳遞。CRP在臨床預(yù)測(cè)、預(yù)防和治療放射性肺損傷中有深遠(yuǎn)的意義。另外，不可忽視間質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的損傷在放射反應(yīng)中的作用。