蔣巧會(huì) 何勝虎 鄧敏 寧棟 王大新

作者單位：225000 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院蘇北人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(蔣巧會(huì)、何勝虎、鄧敏、王大新)；410011 長(zhǎng)沙 湘雅二院心內(nèi)科(寧棟)

1 病例資料

患者女性，67歲，因“反復(fù)胸痛胸悶1周，再發(fā)加重半天”入院，體格檢查未見(jiàn)明顯異常，既往有高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥病史。急診心電圖示V1～V3T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF可見(jiàn)明顯J波(見(jiàn)圖1A)，肌鈣蛋白0.1 μg/L(正常值范圍0～0.5 μg/L)，考慮胸痛待查，收治入心內(nèi)科。復(fù)查心電圖示V1～V3T波倒置(見(jiàn)圖1B)，心肌肌鈣蛋白T(cTnT)0.683 ng/mL(正常范圍0～0.034 ng/mL)，腦鈉肽(BNP)3 460 pg/mL，考慮急性非ST段抬高型心肌梗死，予以GRACE評(píng)分(103分，中危)及CRUSADE評(píng)分(26分)后，行冠狀動(dòng)脈造影示左前降支近段95%～99%狹窄，左回旋支遠(yuǎn)段80%～85%狹窄，遂于各植入1枚支架。復(fù)查心肌損傷標(biāo)記物較前下降(cTnT 0.114 ng/mL)，BNP102 pg/mL。出院后2周患者未再訴胸悶胸痛、心悸氣促等不適，復(fù)查心電圖示V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)J波較前減輕(見(jiàn)圖1C)。

注：A為急診心電圖，示V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置(細(xì)箭頭標(biāo)注)，倒置約0.3 mV，ST段無(wú)明顯抬高或壓低，Ⅱ、Ⅲ、aVF可見(jiàn)明顯J波(粗箭頭標(biāo)注)；B為胸痛緩解時(shí)復(fù)查心電圖，示V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，較前無(wú)明顯改變；C為出院后2周門(mén)診復(fù)查心電圖，示V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，較前恢復(fù)約0.1 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)J波較前減輕

2 討論

心電圖僅有胸前導(dǎo)聯(lián)T波改變，不能診斷為心肌缺血，單純的T波改變可以見(jiàn)于多種疾病，如心包炎、心肌炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胰腺炎、電解質(zhì)改變,甚至更年期女性等。然而,當(dāng)胸前導(dǎo)聯(lián)T波改變合并典型胸痛癥狀，則應(yīng)考慮Wellens綜合征。Wellens 綜合征病情進(jìn)展較快，易發(fā)生廣泛前壁心肌梗死。此類特征性T波改變的病理基礎(chǔ)為嚴(yán)重的左前降支近段狹窄，故也稱為“前降支T波綜合征”。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)間斷胸痛病史；(2)心肌酶正?；騼H輕度增高；(3)ST段輕度抬高或壓低(<1 mm)；(4)無(wú)病理性Q波；(5)正負(fù)兩相的或?qū)ΨQ深倒置T波主要在V2和V3導(dǎo)聯(lián)[1-3]。該患者心電圖僅提示V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，急診查心肌損傷標(biāo)志物正常，急診醫(yī)生未考慮到該綜合征診斷可能，病情進(jìn)展為小灶性梗死?；颊邚?fù)查心電圖仍僅提示V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，因合并高危因素，結(jié)合典型胸痛癥狀，考慮可能為Wellens綜合征，進(jìn)一步檢查證實(shí)左前降支嚴(yán)重狹窄。

Migliore等[4]對(duì)有Wellens綜合征心電圖特征的患者行增強(qiáng)心肌核磁共振顯像(CMR)，提示心電異常區(qū)域有心肌水腫，6～8周后復(fù)查CMR，提示復(fù)極異常與心肌水腫具有平行的時(shí)間進(jìn)程，考慮心肌水腫可能導(dǎo)致心肌細(xì)胞間復(fù)極化不均，從而導(dǎo)致心電T波改變。該患者未進(jìn)行CMR檢查，只能根據(jù)間接證據(jù)推測(cè)T波改變與心肌水腫有關(guān)。還有研究表明，Wellens綜合征可能與心肌頓抑有關(guān)，缺血心肌再灌注后可導(dǎo)致再灌注損傷，引起心肌收縮能力減弱[5]。此類患者心絞痛發(fā)作時(shí)可引起心肌局部缺血，對(duì)應(yīng)心肌的心電圖出現(xiàn)顯著的復(fù)極異常，即 T 波雙向或倒置。頓抑心肌的功能可在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)恢復(fù)正常，而相應(yīng)倒置 T 波逐漸恢復(fù)直立[6]?；颊叱鲈汉?周，復(fù)查心電圖提示倒置 T波幅度較前降低，符合心肌缺血后逐漸恢復(fù)的過(guò)程。

Wellens綜合征T波改變也可能與心臟交感神經(jīng)紊亂有關(guān)，胸痛發(fā)作時(shí)心臟交感神經(jīng)興奮可能引起相應(yīng)T波改變[7]。該患者在胸痛發(fā)作時(shí)以及胸痛緩解期心電圖均提示V1～V3導(dǎo)聯(lián) T波倒置，在無(wú)典型的胸痛發(fā)作時(shí)T波回復(fù)直立考慮為假性正?；?。該患者為右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型，左前降支近段可見(jiàn)95%～99%狹窄，左回旋支遠(yuǎn)段80%～85%狹窄，雖然罪犯血管為左前降支，但在心絞痛發(fā)作時(shí)間交感神經(jīng)興奮、血管痙攣等，左回旋支遠(yuǎn)段供應(yīng)的后壁心肌室壁缺血加重，導(dǎo)致心前導(dǎo)聯(lián)V1～V3與后壁V7～V9的電勢(shì)發(fā)生一定的“鏡影”改變。該患者的心電圖除表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置外，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)到明顯的J波。該患者急診時(shí)心電圖即出現(xiàn)明顯J波，2周后復(fù)查心電圖，下壁J波較前減輕，考慮這是缺血性J波，而非生理性J波。

Wellens綜合征心肌損傷標(biāo)志物無(wú)明顯異常，在急診時(shí)容易漏診。