劉 群，房秀霞

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率不斷上升[1]。常規(guī)超聲可對(duì)肺部局灶性病變進(jìn)行定位診斷，但難以確定其病理性質(zhì)。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢獲取病理組織的方法越來(lái)越受臨床歡迎及認(rèn)可，特別是在危重病人中，超聲檢查可在急診室或病人床旁進(jìn)行[2]。但是二維及彩色超聲有時(shí)不能顯示病變內(nèi)的詳細(xì)結(jié)構(gòu)，易造成假陰性，而超聲造影技術(shù)（contrast enhanced ultrasound，CEUS） 可顯示組織的微循環(huán)灌注，更清楚顯示病灶內(nèi)部回聲及血流信息[3]，因此本文研究超聲造影在肺周圍病變活檢的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

所有入選病人在進(jìn)行CEUS 和活檢之前均已簽署知情同意書(shū)。本研究共納入76 例病人，76 例病人均與胸膜相鄰，均有明顯的肺周圍部病變。選自2018-01～2020-06 在我院進(jìn)行肺部病變活檢的病人。所有病人在活檢前均行常規(guī)超聲檢查，其中40例（男性22 例、女性18 例）活檢前行造影檢查為造影組，年齡在34～78歲之間；36例（男性20例、女性16 例）作為對(duì)照組，年齡在36～80 歲。如果病人患有嚴(yán)重心肺疾病，懷孕或哺乳，對(duì)造影劑過(guò)敏者或無(wú)法配合穿刺活檢者，則排除。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器與試劑設(shè)備是LogiqE8（GE 公司，美國(guó)），頻率為3.5～5 MHz。造影劑是聲諾維（由意大利Bracco公司生產(chǎn)），主要成分為六氟化硫。

1.2.2 常規(guī)超聲與CEUS 檢查方法二維超聲顯示病灶大小、回聲和邊界，彩色多普勒顯示其血流分布，制定準(zhǔn)確又安全的穿刺路線。造影組在常規(guī)超聲檢查后固定感興趣區(qū)再切換至超聲造影模式，用5 mL0.9%氯化鈉溶液溶解59mg聲諾維充分搖勻劑成懸液備用。將1.2mL的微泡混懸液團(tuán)注入肘正中靜脈，然后用5 mL 0.9%氯化鈉溶液沖洗。連續(xù)至少3min觀察病變和鄰近組織（例如內(nèi)臟胸膜或正常肺）的增強(qiáng)模式、擴(kuò)清過(guò)程，記錄動(dòng)態(tài)圖像資料并存儲(chǔ)。

1.2.3 穿刺活檢方法對(duì)照組在低回聲實(shí)性區(qū)且彩色多普勒顯示有血流的部位取材2 針，在懷疑有壞死區(qū)或無(wú)血流顯示區(qū)1針。造影組應(yīng)通過(guò)病灶內(nèi)超聲造影增強(qiáng)區(qū)域取材2 針，非增強(qiáng)區(qū)域1 針。CEUS和穿刺活檢是由至少有14 年經(jīng)驗(yàn)的同一位超聲科醫(yī)生進(jìn)行。常規(guī)消毒、鋪巾及局麻后，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下將穿刺針逐層刺入胸壁，接近胸膜時(shí)囑病人屏氣并快速取材，長(zhǎng)度為15～22mm，每位病人取3條實(shí)性組織，分別將組織條均置于10%的福爾馬林固定液中標(biāo)記并送檢。活檢后0.5h 對(duì)病人進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，無(wú)不適反應(yīng)，安返病房。

1.2.4 圖像分析對(duì)每個(gè)病變區(qū)進(jìn)行定量分析，并由兩名超聲科醫(yī)師繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線（TIC），他們都擁有至少3 年的CEUS 經(jīng)驗(yàn)。兩位醫(yī)生分析了所有CEUS 圖像，與鄰近的肺組織或胸膜相比，病變的增強(qiáng)程度（EE）分為高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、低增強(qiáng)、無(wú)增強(qiáng)。增強(qiáng)模式（PE）分為均質(zhì)增強(qiáng)、不均質(zhì)增強(qiáng)。當(dāng)腫物表現(xiàn)不均質(zhì)增強(qiáng)時(shí)，具有最高增強(qiáng)的區(qū)域用于確定EE。始增時(shí)間（TE）定義為：病變同時(shí)增強(qiáng)或在鄰近肺、胸膜增強(qiáng)的2s內(nèi)為早期，如果病變?cè)卩徑?、胸膜增?qiáng)的2s 后觀察到，則為延遲增強(qiáng)。記錄了TIC 的以下參數(shù)：TE、達(dá)峰時(shí)間（TP）、峰值強(qiáng)度（EP）、下降至峰值一半的時(shí)間（MMT）、曲線下面積（AUC）和斜率。觀察病變之間增強(qiáng)模式的差異并分析每個(gè)參數(shù)鑒別良惡性病變的功效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

造影組及對(duì)照組病灶平均直徑分別是（5.4 ±1.9）cm 和（5.1 ±1.9）cm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在直徑＜3cm 的病變中，造影組和對(duì)照組的活檢陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在直徑3～5cm 的病變中，造影組活檢陽(yáng)性率略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在＞5cm 的病變中，造影組活檢陽(yáng)性率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)照組有1例輕微咳血，未經(jīng)特殊治療而自行好轉(zhuǎn)（見(jiàn)表1）。

根據(jù)病理結(jié)果，造影組惡性病灶30 例，良性10例；對(duì)照組惡性病灶25 例，良性11 例；造影組活檢陽(yáng)性率為90%（36/40），對(duì)照組活檢陽(yáng)性率為72.2%（26/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。造影組病灶壞死顯示率為47.5%（19/40），高于對(duì)照組5.6%（2/36），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表 2）。

表1 對(duì)照組及造影組患者病理結(jié)果構(gòu)成Tab.1 The constitution of pathological results in the control group and the contrast group

表2 造影組與對(duì)照組活檢陽(yáng)性率比較Tab.2 The positive rate of biopsy was compared between contrast group and control group

造影組病灶的CEUS 特點(diǎn)：TIC 參數(shù)中急性肺炎的TE 為9.6s，而其他類型病變（包括惡性和慢性炎性病變）為14.5s，兩者差異顯著（P=0.03）（見(jiàn)表3），但惡性病變和慢性炎性病變之間的差異不顯著（P=0.37），余下參數(shù)之間都沒(méi)有顯著差異。

表3 造影組TIC曲線中的參數(shù)對(duì)比Tab.3 Comparison of parameters in tic curve of contrast group

3 討論

目前，增強(qiáng)CT 被認(rèn)為是診斷肺胸膜疾病的有效方法[4]。然而，增強(qiáng)CT 會(huì)導(dǎo)致高輻射暴露，且所使用的碘油造影劑與肝、腎毒性有關(guān)[5]。與增強(qiáng)CT相比，超聲不僅被證明對(duì)引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢具有很高的準(zhǔn)確性，還具有其他許多優(yōu)勢(shì)：首先，增強(qiáng)CT只能在動(dòng)脈期的某個(gè)時(shí)刻評(píng)估肺部病變的良惡性；但是，實(shí)時(shí)CEUS 可以在注射造影劑后的一段時(shí)間內(nèi)提供肺部病變的信息[6]。其次，超聲方便快捷、價(jià)格低廉、可重復(fù)性高，它可用于監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展，并可用于檢測(cè)肺部疾病的并發(fā)癥，例如肺膿腫，肺炎旁積液，膿胸和胸膜纖維化[7，8]。另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是造影劑沒(méi)有與碘油造影劑相似的副作用，超聲造影劑是血池試劑，微泡不會(huì)通過(guò)血管內(nèi)皮擴(kuò)散到間質(zhì)中，因此，可以更可靠地描述腫瘤血管的形成[9]。

與肝臟類似，肺具有雙重血液供應(yīng)：支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)（為支氣管、肺血管、肺泡、間質(zhì)組織和胸膜提供營(yíng)養(yǎng)）以及肺動(dòng)脈系統(tǒng)（負(fù)責(zé)氣體交換）[10]。先前的研究表明，在健康個(gè)體中，注射造影劑后1～5s之間（表明肺動(dòng)脈血管的時(shí)間窗口）在右心出現(xiàn)增強(qiáng)，而左心在8～11s 之間出現(xiàn)增強(qiáng)[11]。因此，病變中＜6s的早期始增時(shí)間提示肺動(dòng)脈供血，而＞6s的延遲始增時(shí)間則提示支氣管動(dòng)脈供血。可以利用這種差異來(lái)區(qū)分鄰近胸膜的良惡性肺病變[12]。前者由肺動(dòng)脈系統(tǒng)供血，因此會(huì)顯示出早期增強(qiáng)。相反，惡性病變從支氣管動(dòng)脈獲取血供，因此顯示晚期增強(qiáng)[13]。在本研究中使用了TIC 曲線分析，這種方法最大程度地減少了觀察者之間差異的風(fēng)險(xiǎn)，并且由兩名超聲科醫(yī)師對(duì)每個(gè)病變進(jìn)行分析。結(jié)果表明，良性和惡性病變之間的對(duì)比增強(qiáng)模式（即TE，EE和PE）沒(méi)有顯著差異。 這些可能會(huì)受到各種類型肺部腫瘤的新血管形成以及其他肺部疾病（例如慢性阻塞性肺疾病，肺纖維化，塵肺病等）的共存影響。本研究中，良性和惡性病變的TE 平均值無(wú)顯著差異。然而，肺炎病變中的始增時(shí)間明顯短于其他類型的病變（例如惡性腫瘤或慢性炎癥性病變）。惡性病變與慢性炎癥性病變之間無(wú)顯著差異。如上所述，肺具有雙重血液供應(yīng)；在CEUS 期間，肺動(dòng)脈系統(tǒng)首先增強(qiáng)，然后是支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)。在肺炎病變中，肺動(dòng)脈血供和對(duì)感染的充血反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致短暫的始增時(shí)間。相反，惡性病變是從支氣管循環(huán)中獲取血供，因此出現(xiàn)延遲增強(qiáng)[14]。慢性炎癥的病理過(guò)程包括壞死區(qū)的形成和慢性進(jìn)行性病變中的吞噬作用，在這些情況下，源自肺動(dòng)脈的血管大多受到破壞和阻塞，而血液供應(yīng)僅來(lái)自支氣管動(dòng)脈[15]，因此，曲線類似于惡性病變。

CEUS 可顯示肺部病變內(nèi)的壞死部位并引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢。在這項(xiàng)研究中，造影組病灶＞5cm者行CEUS 檢查時(shí)可以明顯觀察到非增強(qiáng)區(qū)域，隨后避開(kāi)此區(qū)域，而對(duì)增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行穿刺活檢，活檢陽(yáng)性率明顯提高（P＜0.05）。直徑＜3cm 的小病灶，造影組和對(duì)照組均未出現(xiàn)假陰性，與小病灶出現(xiàn)壞死情況少有關(guān)。直徑為3～5cm 的病灶，兩組間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但造影組活檢陽(yáng)性率較高。本研究中大多數(shù)肺部周圍的病變較小，并且隨著呼吸和心臟搏動(dòng)而移動(dòng)，這使得彩色多普勒超聲檢查很難獲得血流信號(hào)，在CEUS上，病變內(nèi)的壞死區(qū)域顯示為非增強(qiáng)區(qū)域；這在引導(dǎo)活檢時(shí)很有用，可以避免從這些區(qū)域取樣。在這項(xiàng)研究中，CEUS 對(duì)壞死區(qū)域的顯示率為47.5%，顯著高于常規(guī)超聲（5.6%）；CEUS 引導(dǎo)活檢的成功率為90%（36/40），高于常規(guī)超聲引導(dǎo)活檢的成功率（72.2%，26/36）。CEUS 可以清楚地顯示壞死區(qū)域，因此可以提高活檢的準(zhǔn)確性。CEUS 還可以幫助顯示較大的血管，并且可以避免穿刺較大的血管，從而降低出血率。本研究中只有一名病人在活檢后出現(xiàn)了輕微咯血，這種癥狀無(wú)需臨床干預(yù)即可消退，且沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥，證明CEUS 引導(dǎo)的活檢是一種較為安全的方法。

這項(xiàng)研究有幾個(gè)局限性。（1）樣本量相對(duì)較小，特別是只有11.8%的病變是急性病變（9/76）；（2）病變的新血管形成可能導(dǎo)致不同的增強(qiáng)模式，這在合并其他肺部疾?。ɡ缏宰枞苑尾』蚍卫w維化）的情況下會(huì)發(fā)生。分析期間未考慮到這一點(diǎn)，在未來(lái)的研究中須納入具有不同病理類型病變和不同肺合并疾病的病人，以闡明這些因素的作用；（3）心臟因素也可能影響增強(qiáng)模式。

總之，本研究的結(jié)果表明CEUS 上的始增時(shí)間可用于區(qū)分急性肺炎病變和其他類型的肺病變。CEUS可以識(shí)別病變內(nèi)的壞死區(qū)域，從而在引導(dǎo)活檢穿刺中發(fā)揮有效的作用。CEUS 可能是診斷肺部病變的有用附加技術(shù)，可用于肺腫瘤的治療后隨訪。