趙成鳳，張建文，尚莉麗

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.蕪湖市中醫(yī)院兒科；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科）

小兒喘息性支氣管炎是指有喘息表現(xiàn)的急性支氣管炎，是兒科常見的呼吸道疾病之一，以冬春季多發(fā)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、喘息及肺部聽診可聞及哮鳴音，甚至可出現(xiàn)呼吸困難和缺氧等癥狀[1]。小兒喘息性疾病近年來發(fā)病率不斷上升，若治療不當(dāng)，可最終發(fā)展為哮喘，嚴(yán)重威脅學(xué)齡前兒童的身心健康[2，3]。西醫(yī)對該病的常規(guī)治療有霧化吸入、激素及抗生素使用等治療方法，但小兒呼吸道尚未發(fā)育完全，霧化吸入藥物的利用率會減低，并且長期使用抗生素及激素會造成患兒免疫力下降，無法降低該病的復(fù)發(fā)率[4]。喘息性支氣管炎歸屬于中醫(yī)文獻“哮喘”范疇，冬春季風(fēng)寒當(dāng)令，風(fēng)寒之邪襲肺，致使肺氣宣降失常，氣機閉塞，引動伏痰而多發(fā)寒性哮喘，筆者運用小青龍湯聯(lián)合中藥熱奄包治療小兒喘息性支氣管炎，觀察治療前后患兒血清IL-4、IL-13、IFN-γ 水平，驗證其臨床療效，探索其作用機制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018-02～2019-02于安徽省中醫(yī)院兒科病房住院的喘息性支氣管炎寒性哮喘患兒60例，按隨機數(shù)字表法分為對照組與治療組各30 例。其中對照組男17 例，女13 例，平均年齡（2.73±0.94）歲；治療組男16 例，女14 例，平均年齡（3.03±0.93）歲，兩組性別，年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 參照標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福堂實用兒科學(xué)》第7版，多有上呼吸道感染，發(fā)熱不高，肺部聽診可聞及哮鳴音或粗濕啰音；實驗室檢查血象正常或有細菌、病毒感染；胸片雙肺紋理紊亂、增粗或無明顯異常[5]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)兒科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]及《中醫(yī)兒科學(xué)》中寒性哮喘辯證擬定：本病多由氣候變化、過敏等因素誘發(fā)，發(fā)作時氣喘咳嗽，呼氣相延長，伴有哮鳴音或喘鳴音，甚而呼吸困難，張口抬肩，口唇青紫，痰稀色白，泡沫較多，面色淡白，惡寒無汗，可有鼻塞、流清涕，舌苔薄白或白滑，脈象浮緊，指紋紅[7，8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡在2～10 歲；（2）符合小兒喘息性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；（3）入組前未參加其他藥物臨床試驗；（4）患兒家長知情同意并簽訂知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡＜2 歲或＞10 歲；（2）不符合該病的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）不能配合診療或?qū)Ρ狙芯克幬镉屑韧^敏史等影響療效判定者；（4）皮膚破潰或有不明腫塊及出血傾向者。

2 方法

2.1 治療方法

對照組予以常規(guī)對癥治療，如止咳化痰、平喘解痙、抗炎、退熱等綜合治療，必要時予以糖皮質(zhì)激素等。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，加用小青龍湯內(nèi)服及局部外敷中藥熱奄包。小青龍湯組成：炙麻黃、桂枝、干姜、細辛、姜半夏、炙甘草、炒白芍、醋五味子、炒杏仁，咳喘甚加葶藶子、炒僵蠶、地龍。藥物劑量根據(jù)年齡適當(dāng)增減，每日1 劑，早晚分服，3天為1 個療程，共2 個療程。中藥熱奄包組成：煅紫蘇梗、炒白芥子、生丁香、炒萊菔子、炒紫蘇子、生葶藶子。用法：將粗鹽和中藥成分按1：1比例混合，用無紡布裝成藥包，放入電熱恒溫鼓風(fēng)干燥箱（型號：DHG-9140A，生產(chǎn)廠家：上海三發(fā)科學(xué)儀器有限公司）內(nèi)加熱，再將加熱好的中藥藥包，外裹干毛巾，置于患兒背部肺部聽診啰音明顯處，溫度以患兒能耐受并感到舒適為宜，每次敷20～30min 時，每日1次，3天為1個療程，共2個療程。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 中醫(yī)癥候積分及療效評定標(biāo)準(zhǔn) 總積分等于主要指標(biāo)次要指標(biāo)積分之和，主要指標(biāo)別計0，3，6，9 分，包括喘息、咳嗽咳痰、肺部聽診情況。次要指標(biāo)分別記0，1 分，包括咽紅、面色、惡心嘔吐、舌苔脈象[8]。痊愈：中醫(yī)癥候與體征總積分≥95%；顯效：中醫(yī)癥候與體征總積分≥75%；有效：中醫(yī)癥候與體征總積分≥30%；無效：中醫(yī)癥候與體征總積分＜30%。

2.2.2 實驗室檢查 取兩組患兒治療前后清晨空腹外周靜脈血5 mL，低溫離心15 min（3500 r/ min），分離血清后置于-20 ℃保存，用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA法）檢測血清IL-4、IL-13、IFN-γ 的吸光度（OD）值，然后計算樣本濃度。ELISA 試劑盒由北京安迪華泰科技有限公司提供，所有操作嚴(yán)格按照說明書進行。

2.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0 分析，兩組間均數(shù)比較應(yīng)用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)前后均數(shù)比較應(yīng)用配對樣本t檢驗，不符合正態(tài)性應(yīng)用非參數(shù)檢驗，臨床療效應(yīng)用Mann-WhitneyU 檢驗，構(gòu)成比采用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后IL-4水平

兩組治療后IL-4 下降水平均低于治療前（P＜0.05），且治療組IL-4下降水平高于對照組（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組治療前后IL-4水平的比較（，n=30）

表1 兩組治療前后IL-4水平的比較（，n=30）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

images/BZ_38_1279_846_1465_907.pngimages/BZ_38_1465_846_1836_907.pngimages/BZ_38_1279_967_1465_1028.png對照組images/BZ_38_1465_967_1836_1028.png66.1817±5.4406治療后IL-4(ng/L)35.4110±3.7684*28.3397±3.9014*△

3.2 兩組治療前后IL-13水平

兩組治療后IL-13 下降水平均低于治療前（P＜0.05），且治療組IL-13 下降水平高于對照組（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組治療前后IL-13水平的比較（，n=30）

表2 兩組治療前后IL-13水平的比較（，n=30）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

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3.3 兩組治療前后IFN-γ水平

兩組治療后IFN-γ 下降水平均低于治療前（P＜0.05），且治療組IFN-γ 下降水平高于對照組（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組治療前后IFN-γ水平的比較（，n=30）

表3 兩組治療前后IFN-γ水平的比較（，n=30）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

images/BZ_38_1282_2063_1468_2124.pngimages/BZ_38_1468_2063_1839_2124.pngimages/BZ_38_1282_2185_1468_2246.png對照組images/BZ_38_1468_2185_1839_2246.png19.4640±1.6618治療后IFN-γ(ng/L)38.4790±4.2369*39.5830±3.8898*△

3.4 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），根據(jù)平均秩次，治療組療效優(yōu)于對照組（見表4）。

表4 兩組療效比較

4 討論

小兒喘息性支氣管炎多發(fā)于3 歲以下的嬰幼兒，其發(fā)生與自身免疫、氣候、多種細菌與病毒感染有關(guān)，若處理不當(dāng)，隨著病情遷延，喘息反復(fù)發(fā)作，支氣管黏膜損傷，加重氣道高反應(yīng)，最終可引起支氣管肺炎、哮喘甚至死亡[9]。中醫(yī)認(rèn)為喘息性支氣管炎的咳喘癥狀可歸于“哮喘”范疇。小兒肺、脾、腎三臟常不足，以致痰飲留伏，加之小兒不耐寒熱，衛(wèi)外不固，易為外邪侵襲。冬季風(fēng)寒之邪增盛，肺為華蓋，開竅于鼻，與外界相通，故風(fēng)寒首先襲肺經(jīng)，引動體內(nèi)伏痰，肺氣不利，痰氣交阻，氣道阻塞，氣機升降不利，故見喘息氣促，喉間痰鳴哮吼，發(fā)為寒性哮喘[10]。因此對于寒性哮喘的治法應(yīng)以溫肺散寒，化痰定喘為關(guān)鍵。小青龍湯出自于《傷寒論》，主治一切外寒里飲證。方中炙麻黃、桂枝解表散寒并宣肺化飲；細辛、干姜溫肺化飲，且助麻黃、桂枝以解表；炒芍藥、醋五味子即可斂肺止咳，又可制約辛散諸藥；炒杏仁止咳平喘；姜半夏燥濕化痰，炙甘草調(diào)和諸藥。由于小青龍湯全方剛燥之性明顯，故予辛寒之葶藶子、炒僵蠶、地龍三藥緩和麻黃、桂枝、細辛、干姜、姜半夏剛燥之性，加強瀉肺化痰平喘之力。此方與《金匱要略》之“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”契合?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明小青龍湯有著抗炎、抑制細菌病毒繁殖、緩解支氣管平滑肌痙攣及改善肺功能的作用[11]。中藥熱奄包是中醫(yī)外治法的重要組成部分，在臨床上應(yīng)用廣泛，常用的有干熱敷和濕熱敷兩種，臨床以干熱敷為多見，治療溫度一般控制40 ℃～45 ℃，時間在30min 左右，以患者皮膚潮紅，舒適為度[12]。中藥熱奄包雖外用，但也需遵循辨病辯證相結(jié)合的診療思路?！锻庵吾t(yī)說》中指出“外治必如內(nèi)治者，先求其本。本者何？明陰陽，識臟腑也”。針對寒性哮喘筆者采用的熱奄包藥物組成為三子養(yǎng)親湯加味：紫蘇梗、炒白芥子、生丁香、炒萊菔子、炒紫蘇子、生葶藶子。方中炒白芥子長于豁痰，炒蘇子長于降氣，炒萊菔子長于消食，紫蘇梗理氣寬中，生丁香溫中降逆，以粗鹽為介質(zhì)，通過藥物作用和溫?zé)嵝?yīng)刺激患兒背部，可促進血液循環(huán)，增強藥物透皮吸收，減少不良反應(yīng)，與小青龍湯合用能夠快速的發(fā)揮溫肺散寒，化痰平喘的功效。

有研究表明T 輔助細胞（Th1/Th2）功能失調(diào)及細胞因子紊亂在兒童呼吸道炎癥性疾病中具有重要的作用。Th1，Th2相互影響、相互制約，共同維持機體免疫功能[13]。Th1 細胞分泌 IFN-γ，Th2 細胞分泌IL-4，IL-13。Th1下降，Th2占主導(dǎo)地位，使得IL-4，IL-13 大量生成，IFN-γ 表達明顯下調(diào)[14]。Th2 分泌的主要效應(yīng)細胞因子IL-4 在活化的T 輔助細胞（Th）介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)中起重要的促炎細胞因子的作用，可誘導(dǎo)粘液過度產(chǎn)生，并引起支氣管收縮。IL-4 可以通過調(diào)節(jié)在哮喘發(fā)病中起重要作用的嗜酸性粒細胞，淋巴細胞和氣道上皮細胞加劇氣道炎癥，進而導(dǎo)致嗜酸性粒細胞浸潤和粘液過度產(chǎn)生[15]。IL-13是Th2型細胞因子，通過激活嗜酸性粒細胞，促進IgE 分泌水平，參與小氣道重塑，誘導(dǎo)并維持氣道高反應(yīng)及炎癥反應(yīng)。Th1 細胞分泌的IFN-γ可活化吞噬細胞，介導(dǎo)細胞免疫反應(yīng)，與氣道上皮破壞有關(guān)。因此，調(diào)節(jié)IL-4，IL-13 及IFN-γ 的水平，可有效糾正Th1/Th2反應(yīng)失衡。

本研究結(jié)果顯示，喘息性支氣管炎與IL-4、IL-13、IFN-γ具有密切相關(guān)性，小青龍湯聯(lián)合熱奄包可明顯降低IL-4、IL-13并升高IFN-γ。小青龍湯聯(lián)合熱奄包通過影響Th1/Th2平衡，減輕氣道炎癥，緩解氣道高反應(yīng)性，有效治療喘息性支氣管炎。本研究為小青龍湯聯(lián)合熱奄包治療兒童喘息性疾病提供了臨床參考與一定的理論依據(jù)。