唐鑌鑌，蔣 櫻，潘躍飛，陳 博

(1.浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012； 2.杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 杭州 310030)

潘氏中醫(yī)源于1949年以來(lái)江浙四大名醫(yī)之一的潘澄濂研究員。潘澄濂老先生是全國(guó)首批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，浙派中醫(yī)的代表性人物之一，對(duì)傷寒論和溫病學(xué)說(shuō)均頗有研究，尤其是對(duì)肝炎及肝炎后肝硬化的診治具有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)和較好的療效[1-2]。潘氏中醫(yī)目前已傳承3代，在近百年的傳承中逐漸形成了潘氏中醫(yī)治療乙型肝炎后肝硬化的學(xué)術(shù)思想及診治特色。筆者有幸跟隨潘氏中醫(yī)第3代傳人潘躍飛主任醫(yī)師學(xué)習(xí)，收獲良多?，F(xiàn)將潘氏中醫(yī)論治乙型肝炎后肝硬化的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無(wú)乙型肝炎和肝硬化的病名，根據(jù)癥狀可將該病歸屬于“黃疸”“脅痛”“癥瘕”“積聚”“鼓脹”等范疇。歷代醫(yī)家對(duì)該病也有著較多論述和不同見(jiàn)解。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》中就有關(guān)于其病因病機(jī)的記載，云：“溽暑濕熱相搏……民病黃癉而為跗腫?！薄妒?jì)總錄》云：“大率多因酒食過(guò)度，水谷相并，積于脾胃，復(fù)為風(fēng)濕所搏，熱氣郁蒸，所以發(fā)為黃疸。”《丹溪心法》云：“黃疸乃脾胃經(jīng)有熱所致，當(dāng)究其所因，分利為先，解毒次之。”朱丹溪等認(rèn)為，脾胃濕熱對(duì)肝炎和黃疸的發(fā)生起著重要作用。同時(shí)朱丹溪在《脈因證治》中云：“肝木氣實(shí)火盛，或因怒氣大逆，肝氣郁甚，謀慮不決，風(fēng)中于肝，皆使木氣大實(shí)生火，火盛則肝急，瘀血惡血，停留于肝，歸于脅下而痛?！闭J(rèn)為火邪及瘀血也可導(dǎo)致肝病的發(fā)生。巢元方在《諸病源候論》云：“氣水飲停滯結(jié)聚成癖，因熱氣相搏，則郁蒸不散，故脅下滿(mǎn)痛，而身發(fā)黃，名為癖黃?！闭J(rèn)為氣滯、水結(jié)、熱郁是導(dǎo)致肝炎的主要因素。喻嘉言則在《醫(yī)門(mén)法律》提出：“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀?！庇纱丝梢?jiàn)，歷代醫(yī)家對(duì)肝炎和肝硬化病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)并不完全一致?？偟膩?lái)說(shuō)，該病的發(fā)生與肝脾密切相關(guān)，同時(shí)受濕熱痰濁、氣滯血瘀等因素影響。

潘氏中醫(yī)在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，認(rèn)為“脾虛肝郁”是慢性乙型肝炎的基本病機(jī)，并可出現(xiàn)氣滯、濕濁、血瘀、水停等病理變化，隨著病情向肝硬化發(fā)展，這些病理變化逐漸加重，其中血瘀貫穿于疾病始終；同時(shí)認(rèn)為，濕熱是促進(jìn)疾病發(fā)展的重要因素，而病情日久又可及腎。潘氏中醫(yī)認(rèn)為，在不同的患者或同一患者的不同階段，脾虛和肝郁的偏重不同。脾虛失于運(yùn)化，則氣血生化無(wú)源，臟腑失于濡養(yǎng)，水濕停聚于內(nèi)，故脾虛為主的患者常表現(xiàn)為神疲乏力、腹脹便溏、形漸消瘦等癥狀；且脾虛證患者易生濕濁，后期容易發(fā)展成為脾虛水停。肝郁失于疏泄，則氣機(jī)不暢，升降失常，脈絡(luò)瘀阻，故肝郁為主的患者常見(jiàn)脅部疼痛、腹部脹滿(mǎn)等癥狀；且肝郁證患者易致瘀血，后期發(fā)展為瘀血壅滯。脾虛和肝郁不是孤立的，更不是絕對(duì)的，而是可以相互轉(zhuǎn)化和相互影響的。肝失疏泄，木不疏土，肝病傳脾，脾胃受損，生化無(wú)源，肝失濡養(yǎng)。肝郁則氣血壅滯，脾虛則水濕內(nèi)停，血水互結(jié)，清濁相混，停聚中焦，乃成臌脹。濕熱是加速疾病惡化的重要因素，濕邪困脾，脾氣愈衰，熱邪傷陰，肝陰愈耗。無(wú)論是脾虛還是肝郁，后期均可影響腎臟，導(dǎo)致肝腎衰竭。在肝腎衰竭初期，一般以氣陰兩虛多見(jiàn)，隨著病情發(fā)展，陰損及陽(yáng)，可致陰陽(yáng)俱損。乙型肝炎后肝硬化中醫(yī)學(xué)病機(jī)及演變，見(jiàn)圖1。

圖1 乙型肝炎后肝硬化中醫(yī)學(xué)病機(jī)演變圖

2 證治方藥

潘氏中醫(yī)對(duì)乙型肝炎后肝硬化的治療，主要以健脾、疏肝、益腎為基本方法。有氣滯、濕濁、血瘀、郁熱者，分別予以理氣、化濕、祛瘀、清熱等治療方法，其中活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)法貫穿疾病始終。在疾病的不同階段，潘氏中醫(yī)根據(jù)乙型肝炎后肝硬化中醫(yī)病機(jī)的演變規(guī)律和特點(diǎn)，以患者不同的癥狀和體征為依據(jù)，同時(shí)適當(dāng)參考西醫(yī)學(xué)的檢驗(yàn)和檢查結(jié)果，進(jìn)行有側(cè)重的治療。

2.1 益氣健脾，疏肝解郁

此治法主要運(yùn)用于乙型肝炎后肝硬化早中期患者。該類(lèi)患者常以神疲乏力，肝區(qū)脹痛，脘腹脹滿(mǎn)，食后加重，厭食油膩，大便多溏，舌質(zhì)淡或帶灰，舌邊齒痕，苔膩，脈細(xì)弱或濡或弦為主要表現(xiàn)。脾虛為主患者治療上多以六君子湯或補(bǔ)中益氣湯進(jìn)行加減，常用藥物有黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、黨參、陳皮、山藥、茯苓、薏苡仁等。脾虛患者往往伴有肝郁癥狀，故須在健脾基礎(chǔ)上配合疏肝解郁藥物一起使用。脾虛患者易出現(xiàn)濕阻氣滯食積等問(wèn)題，在益氣健脾基礎(chǔ)上，根據(jù)癥狀常佐以木香、香附、蘇梗、枳殼、砂仁、厚樸、大腹皮等理氣化濕藥，并用雞內(nèi)金以消食和胃。肝郁為主患者多選用柴胡疏肝散進(jìn)行加減[3]，常用藥物有柴胡、香附、郁金、青皮、合歡皮等，一般同時(shí)配伍益氣健脾藥。肝體陰而用陽(yáng)，肝郁患者常有肝陰血不足表現(xiàn)，故運(yùn)用此法時(shí)多適量搭配使用養(yǎng)陰柔肝藥，如白芍、當(dāng)歸、生地黃、枸杞子、女貞子、旱蓮草等。肝郁日久，瘀血內(nèi)生，潘氏中醫(yī)認(rèn)為肝郁型患者常有瘀血阻絡(luò)表現(xiàn)，故在疏肝解郁基礎(chǔ)上適當(dāng)加入旋覆花、茜草、紅花、桃仁、赤芍、牡丹皮、丹參等活血通絡(luò)藥物，以提高臨床療效。

2.2 活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)

此治法常貫穿于乙型肝炎后肝硬化始終，根據(jù)病情及肝硬化程度的不同，進(jìn)行有側(cè)重的治療。在病情早中期，肝硬化程度及血瘀不明顯時(shí)，常在對(duì)證治療基礎(chǔ)上加入1～2味活血化瘀中藥，如郁金、丹參、牡丹皮、川芎、赤芍、當(dāng)歸、茜草等。隨著病情進(jìn)展，患者出現(xiàn)肝脾區(qū)疼痛，皮下現(xiàn)紅縷赤痕，青筋暴露，常有齒鼻出血，舌邊暗紫，脈象弦澀。此時(shí)肝硬化及血瘀程度較重，治療以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為主，輔以養(yǎng)陰柔肝、益氣健脾。選擇鱉甲煎丸、膈下逐瘀湯和抵擋湯等進(jìn)行加減治療，常用藥物有鱉甲、土鱉蟲(chóng)、大黃、莪術(shù)、桃仁、紅花等。其中，鱉甲和土鱉蟲(chóng)組合是潘氏中醫(yī)常用的藥對(duì)。鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，主治心腹癥瘕堅(jiān)積，又能滋陰潛陽(yáng)；土鱉蟲(chóng)破血逐瘀，主治心腹血積、癥瘕、血閉諸證，消積通經(jīng)力強(qiáng)，兩藥合用共奏化瘀消癥之功。疾病后期，瘀血阻絡(luò)，則血溢脈外，易發(fā)生嘔血、便血等出血癥狀，故此時(shí)應(yīng)減少甚至停止使用活血化瘀藥，選擇止血化瘀類(lèi)中藥，如三七粉等。在血止后使用補(bǔ)益劑的同時(shí)，可稍加祛瘀藥以祛瘀生新。

2.3 清熱利濕，運(yùn)中分消

濕熱是促使病變惡化的重要因素，因此清熱利濕法是潘氏中醫(yī)針對(duì)乙型肝炎后肝硬化常用的治療方法。當(dāng)患者出現(xiàn)口苦口干，腹脹，小便黃，大便秘結(jié)或先硬后溏，伴或不伴皮膚黃染，舌質(zhì)紅，苔黃膩或糙，脈滑數(shù)等濕熱蘊(yùn)結(jié)證候表現(xiàn)時(shí)，潘氏中醫(yī)治療重在清熱解毒，利膽祛濕。常采用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯等為基礎(chǔ)方，并根據(jù)病情常配伍葉下珠、田基黃、虎杖、玉米須、金錢(qián)草、海金沙、半枝蓮、白花蛇舌草、蒲公英等加強(qiáng)清熱利濕力度；在清熱的同時(shí)，也要兼顧其本，不能過(guò)用寒涼，損傷胃氣。對(duì)于水濕較重，出現(xiàn)腹水，小便短少者，潘氏中醫(yī)將茯苓、白術(shù)、黨參、黃芪等健脾藥與澤瀉、車(chē)前草、大腹皮、防己、豬苓等利水藥合用，采用運(yùn)中分消法進(jìn)行通調(diào)水道，分利小便，常用方為導(dǎo)水茯苓湯、中滿(mǎn)分消丸、黃芪防己湯等，也常隨證選加五皮飲、滋腎通關(guān)丸等。潘氏中醫(yī)認(rèn)為：當(dāng)西藥利尿效果不明顯時(shí)，采用運(yùn)中分消法治療可增強(qiáng)藥物的利水作用，而且澤瀉、陳葫蘆、地骷髏有相對(duì)較好的效果。此外，脾虛水停證患者常有氣機(jī)升降失常表現(xiàn)，需同時(shí)配伍理氣藥以加強(qiáng)療效。

2.4 滋補(bǔ)肝腎，調(diào)整陰陽(yáng)

在乙型肝炎后肝硬化后期，無(wú)論是脾虛還是肝郁，均可導(dǎo)致肝腎衰竭。潘氏中醫(yī)認(rèn)為，此時(shí)治療重在滋補(bǔ)肝腎，調(diào)整陰陽(yáng)，常選用地黃、女貞子、旱蓮草、枸杞子、麥冬、山萸肉、菟絲子、淫羊藿、肉桂、附子等組成益腎藥。肝腎陰虛為主者，常以六味地黃丸為基礎(chǔ)，并配伍少許活血利水理氣藥，如牛膝、鱉甲、車(chē)前草、郁金、丹參、枳殼等。氣陰兩虛者，加黨參、山藥、白術(shù)；腎陽(yáng)虛者，加肉桂、附子。此外，潘氏中醫(yī)認(rèn)為：肝腎陰虛證患者在養(yǎng)陰益腎基礎(chǔ)上需輔以柔肝；陰陽(yáng)兩虛證患者在養(yǎng)陰溫陽(yáng)基礎(chǔ)上需輔以健脾；肝腎衰竭患者，陰陽(yáng)失衡，此時(shí)治療不宜偏執(zhí)一端，不能大劑量專(zhuān)補(bǔ)其陰或?qū)仄潢?yáng)，需陰陽(yáng)兼顧，調(diào)其平衡。

2.5 病證結(jié)合，衷中參西

潘氏中醫(yī)對(duì)乙型肝炎后肝硬化的治療提倡病證結(jié)合，在辨證論治基礎(chǔ)上，重視現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)在選藥及預(yù)后判斷中的運(yùn)用。乙型肝炎病毒復(fù)制活躍程度是影響疾病發(fā)展和預(yù)后的重要指標(biāo)，潘氏中醫(yī)在臨床治療時(shí)重視抗乙型肝炎病毒復(fù)制中藥的選擇。乙型肝炎病毒高復(fù)制患者臨床多表現(xiàn)為濕熱之候，常選用清熱利濕解毒中藥進(jìn)行治療，并結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，選用葉下珠、虎杖、白花蛇舌草、蜂房和田基黃。對(duì)于氨基轉(zhuǎn)移酶升高患者，常用五味子和垂盆草進(jìn)行保肝降酶，但其弊端是停藥后易于反復(fù)，故在此基礎(chǔ)上，根據(jù)辨證加入調(diào)理肝脾中藥如蒼術(shù)、山藥、山萸肉、枸杞子、牡丹皮等，可加強(qiáng)降酶作用，延長(zhǎng)降酶時(shí)間。對(duì)于肝纖維化，潘氏中醫(yī)主張?jiān)诒孀C論治基礎(chǔ)上加強(qiáng)柔肝消癥、活血化瘀和軟堅(jiān)散結(jié)中藥的運(yùn)用，鱉甲、莪術(shù)、牡丹皮、赤芍、丹參是常用的抗肝纖維化中藥；對(duì)于伴有脾腫大或脾功能亢進(jìn)者，可選用鱉甲煎丸治療。

3 病案舉例

患者，男，48歲，2015年5月22日初診。主訴：患乙型病毒性肝炎20余年?，F(xiàn)癥見(jiàn)面色偏黃，口苦口干，時(shí)有反酸，右肋及右下腹脹滿(mǎn)，稍有納呆，大便偏溏，黏膩不爽，尿黃量少；舌質(zhì)紅微齒痕，苔黃膩，脈細(xì)弦滑。輔助檢查：乙型肝炎表面抗原(+)，乙型肝炎e抗體(+)，乙型肝炎核心抗體(+)；肝臟B超提示肝臟回聲增粗；肝酶指標(biāo)及膽紅素在正常范圍。西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎。中醫(yī)診斷：肝著，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。治宜清熱利濕，輔以疏肝理氣，健脾和中。給予中藥湯劑口服，藥物組成：茵陳30 g，海金沙15 g，金錢(qián)草20 g，虎杖20 g，田基黃20 g，玉米須30 g，柴胡9 g，赤芍30 g，陳皮6 g，薏苡仁20 g，山藥30 g，甘草片3 g，黃連6 g，山萸肉2 g，浙貝母12 g，海螵蛸30 g。服藥2周后復(fù)診，尿量增加，反酸基本消失，口干口苦緩解，右肋及右下腹脹滿(mǎn)減輕，舌質(zhì)紅微齒痕，苔薄黃膩，脈細(xì)弦滑。此后，在上方基礎(chǔ)上隨癥加減間斷治療6個(gè)月余，復(fù)查乙型肝炎表面抗原已呈陰性，乙型肝炎病毒DNA復(fù)制率低于檢測(cè)下限，諸癥均明顯改善，隨訪(fǎng)至今，病情穩(wěn)定。

按 本案中，患者雖病程較長(zhǎng)，但正氣未虛，臨床表現(xiàn)以濕熱濁邪為主，故治療以祛邪為要。用大劑量茵陳清熱利濕瀉濁，并配以海金沙、金錢(qián)草、虎杖、田基黃等加強(qiáng)清熱解毒、利濕退黃之功，濕邪易阻氣機(jī)，肝氣失于疏泄，可見(jiàn)脅肋及腹部脹滿(mǎn)之象，故予柴胡、陳皮疏肝理氣；濕濁的產(chǎn)生又與脾的運(yùn)化密切相關(guān)，故予薏苡仁、山藥和甘草健脾和胃化濕；考慮該患者病程較長(zhǎng)，有肝纖維化傾向，此乃久病入絡(luò)、氣滯血瘀之象，故予赤芍入肝經(jīng)，活血化瘀。患者現(xiàn)癥反酸不適明顯，故以左金丸和烏貝散對(duì)癥治療。

4 小 結(jié)

在乙型肝炎后肝硬化的病情進(jìn)展中，乙型肝炎病毒復(fù)制和肝纖維化是兩個(gè)關(guān)鍵因素?？共《局委熢谖麽t(yī)學(xué)的治療中占了重要作用，但抗乙型肝炎病毒西藥存在著耐藥性及不良反應(yīng)等問(wèn)題[4-5]。對(duì)于肝纖維化的治療，目前并無(wú)特別有效的西藥。潘氏中醫(yī)在幾十年的臨床中發(fā)現(xiàn)，較單用西藥或中藥，中西醫(yī)結(jié)合治療可取得更好的療效。潘氏中醫(yī)提倡從肝脾入手，以健脾行氣、疏肝柔肝為基本治法，重視濕濁血瘀等病理因素，在辨證論治基礎(chǔ)上，采用病證結(jié)合的方法來(lái)綜合診治乙型肝炎后肝硬化。中藥與現(xiàn)代治療手段聯(lián)用，可減輕藥物副作用，增加抗病毒西藥敏感性，延緩肝纖維化時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者的生存期。