張孟孟，陳召起，邢作英，任紅杰，王永霞

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

心律失常是指心臟沖動(dòng)的節(jié)律、頻率、傳導(dǎo)速度、激動(dòng)次序或起源部位的異常。心律失常若不及時(shí)治療，可很快進(jìn)展為心力衰竭，其在心力衰竭病例中的年猝死率為10.7%[1]。根據(jù)心律失常發(fā)生時(shí)心率的快慢，可分為快速性心律失常和緩慢性心律失常。快速性心律失常在人群中有著較高的發(fā)病率,對全國22所省級醫(yī)院心內(nèi)科住院病例進(jìn)行回顧性分析得到的結(jié)果顯示,心律失?；颊哒急葹?6.8%, 其中超過3/5為快速性心律失常[2]。西醫(yī)常用的抗心律失常藥包括：Ⅰ類——鈉通道阻滯藥，常用奎尼丁、利多卡因、普羅帕酮等；Ⅱ類——β-腎上腺素受體阻斷藥，常用美托洛爾、比索洛爾等；Ⅲ類——延長復(fù)極(APD)的藥物，常用胺碘酮等。這類藥物療效肯定，但副作用較多，且有致心律失常的作用，心律失常發(fā)生率達(dá)5%～10%[3]。心律失?？蓺w為中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇。根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》心悸病篇記載，該病病位在心，與肝、脾、肺、腎密切相關(guān)；虛者為氣血陰陽虧虛、心失所養(yǎng)，實(shí)者為邪擾心神、心神不寧；常見證型為心虛膽怯證、心血不足證、陰虛火旺證、心陽不振證、水飲凌心證、瘀阻心脈證、痰火擾心證。中成藥穩(wěn)心顆粒具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的作用，常用于治療氣陰兩虛、心脈瘀阻所導(dǎo)致的心悸、胸悶胸痛、氣短乏力等。穩(wěn)心顆粒臨床運(yùn)用廣泛，療效肯定，關(guān)于該藥的臨床研究也較多，但大多數(shù)屬于小規(guī)模的研究，對其治療快速性心律失常的療效及安全性尚缺乏全面系統(tǒng)的評價(jià)?；诖?，筆者搜索2000年1月—2019年8月采用穩(wěn)心顆粒治療快速性心律失常的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，采用RevMan 5.3軟件對其療效及安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，為臨床用藥提供依據(jù)?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wan Fang Data)、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)(VIP)、PubMed等數(shù)據(jù)庫，查找2000年1月—2019年8月發(fā)表的穩(wěn)心顆粒治療快速性心律失常的隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)文獻(xiàn)。檢索詞：“穩(wěn)心顆粒”“快速性心律失?！薄半S機(jī)對照”等。

1.2 資料提取

由兩名人員單獨(dú)提取，包括一般資料(文獻(xiàn)名稱、作者、樣本量等)、干預(yù)措施(試驗(yàn)組及對照組的給藥種類、療程等)及結(jié)局指標(biāo)等。若雙方有歧義，可及時(shí)通過協(xié)商解決或由第三方解決。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合快速性心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)(各種原因引起的心率>100次/min、期前收縮、心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征及心房或心室撲動(dòng)、顫動(dòng))；②網(wǎng)絡(luò)上公開發(fā)表的穩(wěn)心顆粒治療快速性心律失常的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)研究；③對照組以常規(guī)治療或加用某種西藥，穩(wěn)心顆粒組在對照組治療基礎(chǔ)上加用穩(wěn)心顆粒；④結(jié)局指標(biāo)需包含心律失常臨床療效的觀察、24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測到治療前后期前收縮減少次數(shù)、心電圖的療效及不良反應(yīng)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①心率<60次/min、急性心肌梗死、急性心力衰竭、甲狀腺功能異常；②實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不合理；③療程<4周；④重復(fù)發(fā)表的文章；⑤文獻(xiàn)無法查看全文；⑥不是隨機(jī)對照試驗(yàn)；⑦實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)與他人雷同。

1.5 結(jié)局指標(biāo)

①臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn):總有效例數(shù)=樣本量-無效例數(shù)(指臨床未愈,癥狀及心律失常無變化甚至惡化)。②心電圖的療效：總有效例數(shù)=樣本量-無效例數(shù)(心電圖無改善甚至惡化)。③24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測到治療前后期前收縮減少次數(shù)。④不良反應(yīng)。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

按照 Cochrane 手冊評價(jià)隨機(jī)對照試驗(yàn)質(zhì)量的6條評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、結(jié)局資料的完整性、選擇性報(bào)告及其他偏倚)。根據(jù)是否具體描述隨機(jī)方法、是否描述采用盲法、是否描述脫落、是否描述脫落具體原因、是否描述分配隱藏5項(xiàng)進(jìn)行評分，每項(xiàng)各計(jì)1分。總分為5分，其中3～5分為高質(zhì)量研究，1～2分為低質(zhì)量研究。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度(odd ratio,OR)為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)量資料采用平均差(mean deviation,MD)為效應(yīng)指標(biāo),兩者均用95%的可信區(qū)間(confidence interval,CI)表示。首先采用異質(zhì)性檢驗(yàn)(I2檢驗(yàn))，當(dāng)I2>50%時(shí)，各研究有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)I2≤50%時(shí)，各研究無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。當(dāng)分析的文獻(xiàn)數(shù)量多在10篇或10篇以上時(shí)，采用漏斗圖進(jìn)行定性分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選過程

共查找到隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)文獻(xiàn)108篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余80篇，通過閱讀題目及摘要篩選出54篇，再次閱讀全文篩選出22篇文獻(xiàn)。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評分

按照文獻(xiàn)評分標(biāo)準(zhǔn)對納入的22篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評分，結(jié)果提示均為低質(zhì)量。22篇文獻(xiàn)中只有3篇文獻(xiàn)具體描述了隨機(jī)方法，評分為2分；其余文獻(xiàn)評分為1分。見表1。

表1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)一覽表

2.3 臨床療效的Meta分析

有21篇文獻(xiàn)報(bào)告了穩(wěn)心顆粒治療快速性心律失常的臨床療效，首先對其進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果I2=0(I2≤50%)，提示無異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明：穩(wěn)心顆粒治療快速性心律失常優(yōu)于對照組(OR=4.30，95%CI[3.36,5.50],P<0.000 01)。見圖2。對該指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示左右不對稱，提示有偏倚可能性，見圖3。

圖2 臨床療效Meta分析圖

圖3 臨床療效漏斗圖

2.4 心電圖療效的Meta分析

共有8篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)穩(wěn)心顆粒治療快速性心律失常的心電圖療效。對其進(jìn)行異質(zhì)性分析，I2=33%(I2≤50%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明：穩(wěn)心顆粒組治療快速性心律失常在心電圖療效上優(yōu)于對照組(OR=3.93，95%CI[2.79,5.53],P<0.000 01)。見圖4。

圖4 心電圖療效Meta分析圖

2.5 24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測到治療前后期前收縮減少次數(shù)的Meta分析

共有5篇文獻(xiàn)單獨(dú)對24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測到治療前后期前收縮減少次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對其進(jìn)行異質(zhì)性分析，I2=99%(I2>50),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明：穩(wěn)心顆粒組治療快速性心律失常在減少期前收縮次數(shù)方面優(yōu)于對照組(SMD=-6.02，95%CI[-9.21,-2.83],P=0.000 2)。見圖5。

圖5 期前收縮減少次數(shù)Meta分析圖

2.6 不良反應(yīng)Meta分析

共有11篇文獻(xiàn)中提到臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)包括頭暈、心悸、低血壓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、甲狀腺素升高及惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。對其進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果I2=0(I2≤50%)，提示無異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果表明：穩(wěn)心顆粒治療快速性心律失常優(yōu)于對照組(OR=0.45，95%CI[0.28,073],P=0.001)。見圖6。對該指標(biāo)進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示左右不對稱，提示有偏倚可能性，見圖7。上述不良反應(yīng)輕者未治療，重者對癥處理后好轉(zhuǎn)，均未明顯影響試驗(yàn)進(jìn)程。

圖6 不良反應(yīng)Meta分析圖

圖7 不良反應(yīng)漏斗圖

3 討 論

穩(wěn)心顆粒是由黨參、黃精、三七、琥珀、甘松5味中藥組成。黨參益氣強(qiáng)心，且有補(bǔ)血生津之效；黃精滋陰益精益氣，《日華子諸家本草》謂其“補(bǔ)五勞七傷，助筋骨，止饑，耐寒暑，益脾胃，潤心肺”； 三七活血化瘀，可用于血瘀證的治療；琥珀鎮(zhèn)驚安神，活血散瘀，利尿通淋，為治療心悸、失眠的常用藥；甘松有開郁行氣之效，《本草綱目》稱“甘松芳香，甚開脾郁”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：黃精具有保護(hù)心肌細(xì)胞，強(qiáng)心，調(diào)節(jié)血糖、血脂的作用[26]；甘松的主要成分甘松新酮可用于治療烏頭堿誘發(fā)的快速性心律失常[27]；三七有抗心律失常的作用，且能增加心排血量，增加冠狀動(dòng)脈血流量，促進(jìn)冠心病梗死區(qū)域側(cè)支循環(huán)的形成，降低氧耗量，抑制血小板聚集。對于辨證為氣陰兩虛、心脈瘀阻的心悸、胸悶胸痛、氣短乏力者，可給予穩(wěn)心顆粒以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀。

本研究中納入22個(gè)臨床隨機(jī)對照研究，以臨床療效、心電圖療效、24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測治療前后期前收縮減少次數(shù)、不良反應(yīng)為指標(biāo)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明穩(wěn)心顆粒治療快速性心律失常療效確切，且不良反應(yīng)少,安全性高。但由于本研究所納入的研究質(zhì)量評分較低，樣本量少，且存在偏倚，使得文獻(xiàn)的可信度不高，故上述結(jié)論有待更多高質(zhì)量評分的臨床試驗(yàn)(隨機(jī)雙盲、多中心、大樣本等)來再次驗(yàn)證。