陳莉華，王丹妮，李鵬宇，郭會軍

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)簡稱為艾滋病，是人體感染人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)后免疫功能遭到破壞逐漸缺失的慢性、致死性傳染病，目前尚無根治的藥物。中醫(yī)藥自20世紀(jì)80年代介入AIDS的治療后發(fā)揮了積極的作用，特別是自2004年在全國實(shí)施的中醫(yī)藥AIDS救治項(xiàng)目后，使中醫(yī)藥治療AIDS邁上了新的臺階?！熬珳?zhǔn)醫(yī)療”是西醫(yī)學(xué)發(fā)展的熱點(diǎn)和方向，在中醫(yī)藥預(yù)防和治療其他疾病中也有不少運(yùn)用，將精準(zhǔn)醫(yī)療的理念引入中醫(yī)藥治療AIDS意義深遠(yuǎn)。

1 中醫(yī)藥研究AIDS的現(xiàn)狀

AIDS在古典醫(yī)籍并無記載，中醫(yī)藥對AIDS認(rèn)識和研究從20世紀(jì)80年代援非醫(yī)療隊開始，到“十五”“十一五”“十二五”“十三五”重大專項(xiàng)課題的立項(xiàng)研究，對AIDS的病因病機(jī)、發(fā)病過程、辨證論治等基礎(chǔ)研究進(jìn)行了探索，認(rèn)為AIDS歸屬“溫病”“疫毒”范疇，提出了“艾毒傷元”“脾為樞機(jī)”“氣虛為本”[1-4]等學(xué)說，開發(fā)了扶正排毒片、益艾康膠囊、唐草片中藥制劑。有關(guān)AIDS的臨床研究集中在提高AIDS患者機(jī)體免疫力、改善癥狀、提高生活質(zhì)量、升高CD4 T細(xì)胞計數(shù)、減輕抗病毒藥物的不良反應(yīng)、改善高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(high active anti-retroviral therapy,HAART)后耐藥、中醫(yī)藥調(diào)節(jié)免疫重建不良，以及免疫重建炎癥研究等方面。李發(fā)枝等[5]報道，以益艾康膠囊為主聯(lián)合辨證論治的方法治療AIDS患者48個月，患者癥狀、體征積分明顯降低、卡氏功能評分及體質(zhì)量升高、感冒次數(shù)減少、病死率逐年下降。洪仲思等[6]以中藥復(fù)方合用HAART的方法治療AIDS，發(fā)現(xiàn)中藥復(fù)方能夠提高患者CD4 T細(xì)胞計數(shù)，減輕患者HAART的不良反應(yīng)。王丹妮等[7]發(fā)現(xiàn)，扶正排毒片對無癥狀HIV感染者的癥狀、體征的改善有較好效果，且有升高或穩(wěn)定CD4 T細(xì)胞計數(shù)的趨勢，對部分病例有降低病毒載量的作用。姜楓等[8]采用隨機(jī)雙盲對照設(shè)計，選擇使用HAART 3～4年、病情和免疫功能穩(wěn)定的HIV耐藥患者，將其分為對照組和治療組，分別給予艾康顆粒干預(yù)，發(fā)現(xiàn)艾康顆?？梢苑€(wěn)定提高免疫功能，并且無不良反應(yīng)發(fā)生。許前磊等[9]提出開展HIV/AIDS免疫重建不良發(fā)生的危險因素及中醫(yī)特點(diǎn)研究、中醫(yī)藥防治HIV/AIDS免疫重建不良的臨床方案研究、制定中西醫(yī)結(jié)合防治HIV/AIDS免疫重建不良綜合策略3個方面的研究思路，發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢?；仡櫼陨涎芯浚l(fā)現(xiàn)目前中醫(yī)藥對AIDS的預(yù)防和研究多為臨床研究，也有運(yùn)用現(xiàn)代科技方法，從生化、生理及基因表達(dá)、調(diào)控等方面的基礎(chǔ)研究。

2 精準(zhǔn)醫(yī)療的特點(diǎn)及在中醫(yī)藥中的運(yùn)用

精準(zhǔn)醫(yī)療是通過蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)、基因組學(xué)等大規(guī)模組學(xué)生物學(xué)技術(shù)及計算機(jī)大數(shù)據(jù)分析等全面認(rèn)識疾病的狀態(tài)，在整個醫(yī)療過程和臨床實(shí)踐中進(jìn)行更精確的診斷和治療[10-11]。因此，精準(zhǔn)醫(yī)療具有個體化的特點(diǎn)，同時也是將西醫(yī)學(xué)手段與大數(shù)據(jù)結(jié)合的醫(yī)學(xué)，具有預(yù)測性、預(yù)防性、個體化和參與性的特性。個體化是精準(zhǔn)醫(yī)療的顯著特點(diǎn)，基因、代謝組學(xué)及大數(shù)據(jù)等方法是精準(zhǔn)醫(yī)療的手段，更經(jīng)濟(jì)、精準(zhǔn)地治療現(xiàn)代疾病是精準(zhǔn)醫(yī)療的目標(biāo)。精準(zhǔn)醫(yī)療最初只運(yùn)用于腫瘤學(xué)，后逐漸推廣到其他學(xué)科，且受到我國越來越多學(xué)者的關(guān)注。有學(xué)者以精準(zhǔn)醫(yī)療(precision medicine)為關(guān)鍵詞檢索1986—2015年SCI文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)中國發(fā)文量僅次于美國，位居第二[12]，被引次數(shù)也逐年上升。

2015年3月，我國提出精準(zhǔn)醫(yī)療計劃，提出集合現(xiàn)代和傳統(tǒng)醫(yī)療的方法認(rèn)識人體和疾病的本質(zhì)，將中醫(yī)藥納入精準(zhǔn)醫(yī)療的方法中。中醫(yī)學(xué)的整體觀、治未病觀、辨證論治和方劑配伍理論都與精準(zhǔn)醫(yī)療有相同之處。中醫(yī)學(xué)者對此也進(jìn)行了很多探索。陳健等[13]將中醫(yī)藥精準(zhǔn)醫(yī)療的概念定義為：在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、系統(tǒng)生物學(xué)技術(shù)、生物信息技術(shù)，大數(shù)據(jù)分析和挖掘技術(shù)等，結(jié)合患者生活環(huán)境、臨床數(shù)據(jù)和中醫(yī)學(xué)“望聞問切”四診信息，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的病癥分類和診斷，制定具有個性化的健康維護(hù)、疾病預(yù)防、診療和康復(fù)方案。梅志剛等[14]認(rèn)為：中醫(yī)學(xué)的辨證論治概念與精準(zhǔn)醫(yī)療的理念不謀而合。若采用系統(tǒng)生物學(xué)及表型組學(xué)等精準(zhǔn)醫(yī)療研究手段，將有助于完善中醫(yī)辨證論治體系，最大限度地讓患者在精準(zhǔn)醫(yī)療中獲益。申曉偉等[15]提出：將中醫(yī)學(xué)與精準(zhǔn)醫(yī)療相結(jié)合可以彌補(bǔ)中醫(yī)學(xué)在診療中的不足，對提高中醫(yī)療效、減輕中藥毒副反應(yīng)和制定相關(guān)醫(yī)療政策等方面均有重要意義。陳凱先[16]提出：在中醫(yī)藥精準(zhǔn)醫(yī)療的研究中，需要以“精準(zhǔn)診斷”“精準(zhǔn)治療”兩大問題為切入點(diǎn)，堅持突出中醫(yī)藥個性化、動態(tài)化、整體性診療理念，推動中醫(yī)藥的創(chuàng)新發(fā)展。亦有學(xué)者將精準(zhǔn)醫(yī)療概念運(yùn)用于具體研究領(lǐng)域。如王曉景等[17]提出：在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下，運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)詮釋其靶向機(jī)制、防治慢性非傳染性心血管病及雙心疾病。李盛華等[18]將精準(zhǔn)醫(yī)療理念引入中醫(yī)骨傷學(xué)中，從內(nèi)外用藥、手法、康復(fù)等方面進(jìn)行論述，認(rèn)為中醫(yī)骨傷學(xué)與精準(zhǔn)醫(yī)療聯(lián)系緊密。綜上所述，精準(zhǔn)醫(yī)療已逐漸被中醫(yī)學(xué)者認(rèn)識和運(yùn)用。

3 精準(zhǔn)醫(yī)療在中醫(yī)藥治療AIDS中的運(yùn)用前景及展望

以精準(zhǔn)醫(yī)療的模式為借鑒，從整體出發(fā)防治AIDS，采用基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白質(zhì)組、代謝組學(xué)等進(jìn)一步研究AIDS的中醫(yī)病因病機(jī)、證候分布及預(yù)后，明確AIDS中醫(yī)病因病機(jī)證候分布及演變規(guī)律，為臨床研究提供理論基礎(chǔ)。

HAART的廣泛運(yùn)用有效降低了患者體內(nèi)的病毒載量，提高了生活質(zhì)量，延長了生存時間；但HIV耐藥及免疫重建不良成為目前臨床上的難點(diǎn)。中醫(yī)藥的核心是整體觀念和辨證論治，與精準(zhǔn)醫(yī)療理念相通，將精準(zhǔn)醫(yī)療運(yùn)用在中醫(yī)藥干預(yù)HIV耐藥及免疫重建不良方面將會發(fā)揮重要的作用。

3.1 精準(zhǔn)醫(yī)療在中醫(yī)藥治療HIV耐藥中的運(yùn)用

HIV耐藥分為傳播型耐藥和獲得性耐藥兩種。傳播型耐藥是指以前未感染HIV的個體新感染HIV耐藥株，獲得性耐藥是指接受治療的患者由于藥物選擇壓力而產(chǎn)生的耐藥突變。無論傳播性耐藥還是獲得性耐藥，機(jī)制均為病毒通過自身的遺傳變異，對藥物抑制作用敏感性降低或不敏感。HIV病毒在復(fù)制過程中的高頻突變和抗病毒藥物產(chǎn)生的選擇壓力是產(chǎn)生耐藥性的主要原因。HIV是反轉(zhuǎn)錄病毒，在復(fù)制過程中，逆轉(zhuǎn)錄酶缺乏核苷酸序列的校對功能，導(dǎo)致病毒基因組可能出現(xiàn)較高的錯誤率，故HIV的基因突變率非常高。若基因突變發(fā)生在逆轉(zhuǎn)錄酶、蛋白酶或整合酶等主要編碼基因序列，引起該類酶分子發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變，則產(chǎn)生耐藥性。同時，藥物的吸收、分布、代謝、消除等都與基因相關(guān)；藥物的依從性、基線CD4 T細(xì)胞計數(shù)與藥物因素有關(guān)系。HIV耐藥是病毒、宿主、藥物相互作用的產(chǎn)物?？共《舅幬锏幕驒z測已非常成熟與完備，將耐藥的基因檢測錄入大數(shù)據(jù)，同時與中醫(yī)藥治療相結(jié)合，早期發(fā)現(xiàn)危險因素，制定中醫(yī)方案早期干預(yù)抗病毒治療失敗的人群，積極尋找中醫(yī)藥防治HAART后耐藥的新突破是今后研究的重點(diǎn)。

3.2 精準(zhǔn)醫(yī)療在中醫(yī)藥治療HAART后免疫重建不良中的運(yùn)用

免疫重建不良由多種因素造成。從臨床特征來看，免疫重建不良多發(fā)生于年齡大、男性、低CD4+T細(xì)胞治療基線、HIV-1感染時間久、HCV合并感染[19]。從免疫學(xué)特征來看，骨髓造血功能低下、胸腺輸出能力減弱、T細(xì)胞亞群穩(wěn)態(tài)破壞、T細(xì)胞凋亡和衰老增加、免疫活化水平升高及炎性因子水平紊亂均是造成免疫重建不良的因素[20]。有文獻(xiàn)報道：開展早期HAART對于免疫重建是有效的方案之一[21]。精準(zhǔn)醫(yī)療的核心理念之一是“個體化診斷和治療”。精準(zhǔn)醫(yī)療通過分析人群基因信息、生活方式、環(huán)境因素等發(fā)現(xiàn)免疫重建不良的危險因素，了解其發(fā)生發(fā)展機(jī)制并制定臨床方案，注重中西醫(yī)結(jié)合的研究，采用現(xiàn)代技術(shù)，結(jié)合中醫(yī)藥自身特色開展個體診斷和治療。

AIDS病因病機(jī)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)特殊，證候分布多樣，將精準(zhǔn)醫(yī)療的理念引入中醫(yī)藥，指導(dǎo)中醫(yī)藥研究和治療AIDS，為今后的科研和臨床工作提供新的思路和方法，也對中醫(yī)藥治療AIDS進(jìn)行完善和補(bǔ)充，有利于提高中醫(yī)藥防治AIDS的水平。