孫堅煒，雷利紅，陳莉麗

種植修復(fù)因其穩(wěn)定和理想的療效已被廣泛應(yīng)用于牙列缺損或牙列缺失患者中[1]。然而，在種植體修復(fù)過程中不僅要有良好的骨整合，還應(yīng)關(guān)注種植體周軟組織的管理，尤其是角化組織。種植體周角化組織是指從游離齦邊緣到膜齦聯(lián)合之間的區(qū)域。多項研究顯示種植體周角化組織寬度<2 mm時將更容易引起菌斑積聚和種植體周軟組織炎癥。用于角化組織增寬的術(shù)式主要包括以下幾類：根向復(fù)位瓣術(shù)(apically repositioned flap，ARF)、自體組織移植和異體組織移植等。而部分學(xué)者持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為種植體周圍疾病的發(fā)生與角化組織無關(guān)[2-3]。本文就種植體周角化組織寬度的意義及各類角化組織增寬術(shù)的研究進(jìn)展作一綜述，旨在為臨床治療方案選擇提供參考。

1 種植體周軟組織的解剖形態(tài)

種植體周黏膜和牙槽骨共同構(gòu)成了種植體周圍組織。其中面向基臺方的種植體周黏膜包括三個部分：①冠部的種植體溝內(nèi)上皮；②長約2 mm的結(jié)合上皮；③寬為1.5～2.0 mm的結(jié)締組織[4]。與天然牙不同，種植體周結(jié)締組織中的膠原纖維呈環(huán)形包繞種植體，無纖維插入種植體表面，外層較為疏松，僅含少量血管[5]。這種解剖學(xué)上的差異，導(dǎo)致它們對細(xì)菌感染的反應(yīng)也不一致[6]。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，通過絲線結(jié)扎合并飲食控制誘導(dǎo)菌斑堆積后，種植體周軟組織損傷、牙槽骨吸收量、炎癥細(xì)胞浸潤程度均較天然牙更為嚴(yán)重[7]。在齦溝的口腔側(cè)，從牙齦邊緣到根方，依次為游離齦、附著齦、牙槽黏膜，其中游離齦和附著齦為角化組織，而位于膜齦聯(lián)合根方的牙槽黏膜上皮無角化。角化組織表面被一層厚的角化上皮所覆蓋，角化上皮由一層角蛋白和多層角化細(xì)胞組成，其下方富含膠原纖維，附著齦通過黏骨膜直接附著在骨面上，活動性小，可有效耐受食物的摩擦，對炎癥反應(yīng)的抵抗能力更強(qiáng)[8]。種植體周圍擁有足夠?qū)挾鹊慕腔M織，可以使種植體的軟硬組織穩(wěn)定性更好，菌斑積累更少，種植體周圍黏膜炎的發(fā)生率更低[9]。

2 種植體周角化組織寬度的臨床意義

2.1 角化組織寬度對口腔衛(wèi)生的影響

在種植修復(fù)后，良好的口腔衛(wèi)生狀況將有利于種植體的長期穩(wěn)定[10-11]。然而，種植體頸部的直徑一般比天然牙窄，頸部陡峭的倒凹亦使得植體周圍的衛(wèi)生不易保持[6]。多項研究顯示，充足的種植體周角化組織寬度，有助于患者提高刷牙舒適度，利于菌斑的清除。Souza等[12]通過視覺模擬量表法發(fā)現(xiàn)，在種植體周角化組織寬度<2 mm的人群中，刷牙不適感為中、重度的人占30%，而該數(shù)值在角化組織寬度≥2 mm組中僅為2%，且前者的菌斑堆積更為嚴(yán)重。一項為期4年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，窄角化組人群中有51.4%的患者反映刷牙時有不同程度的不適感，且改良菌斑指數(shù)(modified plaque index，mPI)較寬角化組織者的更高[13]。與該結(jié)果類似，Gobbato等[14]的Meta分析顯示較寬的角化組織能夠減少菌斑的積聚。缺乏角化組織的口腔黏膜，表面僅覆蓋一層菲薄的非角化上皮，下方的固有層缺乏膠原纖維而富含彈性纖維，這一解剖學(xué)特點(diǎn)可能與刷牙時的疼痛及不適感相關(guān)。刷牙不適感可能會降低刷牙效率，進(jìn)一步影響種植體和天然牙周的衛(wèi)生狀況。而另一項橫斷面研究的結(jié)果卻與此相悖，Ueno等[6]發(fā)現(xiàn)種植體周角化組織寬度<2 mm時，菌斑聚集更多，但并不會引起刷牙疼痛或增加刷牙難度。綜上，充足的角化組織可能有助于提高患者的刷牙舒適度，利于種植修復(fù)體的清潔，從而限制細(xì)菌的定植、聚集。但由于患者自身的疼痛閾值、刷牙力度或黏膜厚度等解剖因素都有可能影響刷牙舒適度，這一結(jié)論仍有待進(jìn)一步探究。

2.2 角化組織寬度對植體周軟組織健康的影響

種植體周角化組織寬度不足可引起種植體周探診出血比例升高[12-13,15-16]、探診深度[17-18]及牙齦指數(shù)(gingival index，GI)的顯著增加[16,18]。Ueno等[6]甚至發(fā)現(xiàn)，當(dāng)角化組織寬度<2 mm時，種植體周軟組織發(fā)生化膿的概率有所增加。Wennstrom等[19]對19篇種植體周角化組織相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性綜述，有一半文獻(xiàn)表明角化組織寬度<2 mm的種植體，其探診出血指數(shù)顯著增加，而大多數(shù)文獻(xiàn)都無法證明角化組織寬度對探診深度有影響。

種植體周圍黏膜炎的定義為：①種植體周軟組織紅腫有探診出血；②沒有持續(xù)性的牙槽骨吸收[20]。Grischke等[21]將不定期牙周維護(hù)，存在種植體周圍炎和吸煙等引起種植體周圍黏膜炎的危險因素排除在外后，通過廣義估計方程模型分析發(fā)現(xiàn)，種植體周角化組織寬度不足與種植體周圍黏膜炎的發(fā)生顯著相關(guān)，其OR值為3.3，進(jìn)一步敏感性分析顯示，角化組織的缺失還與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，OR值為1.7。然而，Lim等[3]通過Spearman相關(guān)系數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，種植體周角化組織寬度和種植體周病相關(guān)參數(shù)之間的Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.2<ρ<0.2，兩者之間沒有相關(guān)性。在一項回顧性研究中，F(xiàn)risch等[2]將種植體周角化組織<1 mm的患者分為兩組，對照組僅進(jìn)行種植體周支持治療，試驗(yàn)組在種植體周支持治療的同時進(jìn)行角化組織增量手術(shù)。在軟組織手術(shù)平均10.69年后，發(fā)現(xiàn)對照組的種植體周圍黏膜炎的發(fā)病率為31.91%，手術(shù)組為38.98%，無統(tǒng)計學(xué)差異。有效的種植體周支持治療似乎更利于種植體周軟組織健康的維持。

部分學(xué)者還研究了種植體周角化組織和軟組織退縮的關(guān)系。Warrer等[22]將30枚種植體植入到猴子的下頜無牙區(qū)中，并通過絲線結(jié)扎的方式誘導(dǎo)菌斑堆積，6個月后發(fā)現(xiàn)無角化組織的種植體有更多的軟組織退縮。該研究表明角化組織的缺失增加了種植體周圍區(qū)域?qū)τ诰咚鸬慕M織破壞的敏感性。此外，Lin等[18]的Meta分析也發(fā)現(xiàn)種植體周角化組織的缺失可能會加速軟組織的退縮。2017年的世界牙周病學(xué)研討會已明確指出種植體周缺少角化組織是軟組織退縮的主要原因之一[4]。

目前的研究結(jié)果并不能說明種植體周角化組織的缺少與種植體周圍黏膜炎的發(fā)生有必然聯(lián)系，但角化組織的缺失似乎能增加種植體周軟組織疾病的易感性。系統(tǒng)全面的種植體周支持治療仍是種植修復(fù)過程中不可或缺的。

2.3 角化組織寬度對骨組織的影響

部分學(xué)者認(rèn)為種植體周角化組織寬度與牙槽骨的高度密切相關(guān)，運(yùn)用角化組織增寬術(shù)，可使種植體周的邊緣骨水平更加穩(wěn)定。Perussolo等[13]根據(jù)種植體周角化組織寬度進(jìn)行分組，記錄基線和4年后的邊緣骨水平，多層回歸分析顯示角化組織寬度不足可引起植體周邊緣骨水平降低。同樣的，Monje等[17]的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)在種植體維護(hù)治療不當(dāng)患者中，當(dāng)角化組織寬度<2 mm時，牙槽骨吸收更多，種植體周圍炎的發(fā)生率更高，可達(dá)53.8%。Thoma等[23]的研究也支持了這一論證，發(fā)現(xiàn)通過軟組織增量術(shù)獲得足量的角化組織，可顯著減少牙槽骨的吸收。與此相反，Ladwein等[24]對967枚種植體進(jìn)行了長達(dá)15年的研究，結(jié)果顯示種植體周角化組織的存在與否，并不會影響垂直骨向骨水平。綜上，關(guān)于種植體周角化組織是否與牙槽骨吸收有關(guān)的結(jié)論尚未明確，還需設(shè)計更加完善的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行更深入的研究。

3 種植體周角化組織增寬的適應(yīng)證和時機(jī)

盡管種植體周角化組織的必要性仍存在爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為2 mm寬的角化組織帶將有利于口腔衛(wèi)生及種植體周的軟硬組織健康，可為種植體的長期穩(wěn)定提供保障。已有共識報告指出當(dāng)種植體周角化組織缺如或角化組織寬度<2 mm時，可以進(jìn)行角化組織增寬[25]。特別是在種植體周角化組織不足并同時伴有以下情況時：①口腔清潔過程及功能活動時有不適感；②骨再生過程中植體周黏膜不穩(wěn)定；③持續(xù)的軟組織退縮；④菌斑控制效果不理想。需要注意的是，吸煙、糜爛型扁平苔蘚及類天皰瘡等情況可能影響自體結(jié)締組織移植物的存活，導(dǎo)致手術(shù)失敗[9]。

理論上，在種植修復(fù)治療過程的任何階段都可以進(jìn)行種植體周角化組織增寬，包括：種植體植入前、種植體植入同期、種植體第二階段手術(shù)同期或種植體負(fù)載后[9, 26]。與種植體負(fù)載后相比，前三種方案的結(jié)果更具預(yù)測性[27]。當(dāng)需要在負(fù)載后進(jìn)行角化組織增寬時，往往已經(jīng)出現(xiàn)美學(xué)問題、種植體周圍黏膜炎或種植體周圍炎等情況。一般而言，在種植術(shù)前進(jìn)行角化組織增寬將具有更好的預(yù)測性，并在一定程度上降低后期種植手術(shù)的難度，如在進(jìn)行大量骨增量前，可以使用軟組織增量手術(shù)來降低軟組織開裂的風(fēng)險；在美學(xué)區(qū)，軟組織增量術(shù)的合適時機(jī)為基臺連接前的4～6周[28]。

4 種植體周角化組織增寬的方法

目前的角化組織增寬技術(shù)主要包括以下幾類：①根向復(fù)位瓣(apically repositioned flap，ARF)；②自體組織移植，如游離齦移植術(shù)(free gingiva graft，F(xiàn)GG)、結(jié)締組織移植術(shù)(connective tissue graft，CTG)、自體血小板濃縮物(autologous platelet concentrates, APCs)移植等；③異體組織移植，如脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(acellular matrix derivative, ADM)、異種膠原基質(zhì)(xenogenic collagen matrix，XCM)等；④口腔黏膜組織工程。

4.1 根向復(fù)位瓣術(shù)

傳統(tǒng)ARF需要將半厚瓣向根方推移，縫合固定于骨膜，使暴露的骨膜面自行愈合形成新的角化組織。1999年，Carnio[29]在原術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，提出了改良根向復(fù)位瓣術(shù)(modified apically repositioned flap，MARF)，與傳統(tǒng)的ARF不同，該術(shù)式水平切口冠方的角化組織未與牙齒分離，避免了傳統(tǒng)術(shù)式帶來的軟組織退縮問題(圖1)。暴露的骨膜面完全被角化組織所包繞，從而利于上皮細(xì)胞從創(chuàng)緣向內(nèi)爬行，最終形成角化組織[30]。Carnio等[31]分別采用FGG和MARF治療附著齦≤1 mm的位點(diǎn)，術(shù)后1年對比發(fā)現(xiàn)兩種方法均有效增加了角化組織寬度，而FGG較MARF平均多產(chǎn)生1.52 mm角化組織。MARF不需要開辟第二術(shù)區(qū)，相較FGG的手術(shù)時間短、難度低，術(shù)后不適感更輕，且局部組織顏色具有更好的預(yù)測性。一項平均隨訪9年的研究顯示MARF能可預(yù)期地增加角化組織寬度，且具有長期穩(wěn)定性[32]。隨后，Carnio等[33]進(jìn)一步對21個無角化組織的位點(diǎn)進(jìn)行MARF，作者在距齦緣根方2 mm左右處做一水平內(nèi)斜切口，在對各個病例追蹤1～11年(平均3.2年)后發(fā)現(xiàn)角化組織寬度平均增加(3.6±0.8)mm，因此認(rèn)為MARF甚至可以在無角化組織區(qū)域產(chǎn)生角化組織。由于MARF不影響美學(xué)表現(xiàn)，在前牙美學(xué)區(qū)，或許MARF是一個更好的選擇。但MARF所增加的角化組織量較FGG更少，且無法用于需要根面覆蓋和存在骨開裂的患者，在臨床應(yīng)用時仍須把控適應(yīng)證[31]。

圖1 改良根向復(fù)位瓣術(shù)Fig.1 Modified apically repositioned flap

4.2 自體組織移植

4.2.1 游離齦移植術(shù) 游離齦移植術(shù)需要根據(jù)受植區(qū)的形狀和大小在腭部切取厚度適宜覆蓋上皮的結(jié)締組織，將其縫合于受植區(qū)的骨膜上(圖2)。FGG能增加的角化組織寬度大，術(shù)后收縮率小，被視為角化組織增寬的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。但FGG需要開辟第二術(shù)區(qū)，存在手術(shù)難度大、手術(shù)時間長、術(shù)后反應(yīng)大和移植物的量有限等缺陷。且由于固有層結(jié)締組織對其被覆上皮的結(jié)構(gòu)特異性起決定性作用[34]，新形成角化組織的顏色、紋理較周圍不同，不利于美觀[35]。為了克服FGG在美學(xué)上的缺陷，Cortellini等[36]將釉牙骨質(zhì)界到理想膜齦聯(lián)合線處的移植物表面的上皮保留，去除根方的上皮后將其縫合于半厚瓣和骨膜之間，稱之為部分上皮化游離齦移植。該方法產(chǎn)生的膜齦聯(lián)合線與周圍組織平齊，能在一定程度上提高術(shù)后美學(xué)效果。另有研究報告，在FGG術(shù)中使用氰基丙烯酸鹽粘合劑不僅可以減少移植物的收縮率還可有效減輕術(shù)區(qū)疼痛感[37]。需要注意的是當(dāng)存在以下情況時，F(xiàn)GG的預(yù)后往往不佳：①受區(qū)制備不當(dāng)；②移植物大小及厚度不足；③移植物對受區(qū)的適應(yīng)性差；④移植物固位不佳[38-40]。

A：術(shù)前；B：手術(shù)切口；C：移植物固定縫合；D：愈后

4.2.2 結(jié)締組織移植術(shù) 上皮下結(jié)締組織移植物一般通過活門法、L法和信封法獲取，與游離齦移植物不同，上皮下結(jié)締組織移植物表面不帶有上皮結(jié)構(gòu)。臨床上，CTG常與ARF和冠向復(fù)位瓣術(shù)(coronally advanced flap，CAF)聯(lián)合使用(圖3)。Tunkel等[41]在種植第二階段分別進(jìn)行ARF和ARF+CTG，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)ARF組的角化組織寬度平均增加4.63 mm，而ARF+CTG組平均增加4.10 mm,組間無統(tǒng)計學(xué)差異，但ARF+CTG較ARF能增加更多種植體頰側(cè)軟組織厚度。Cairo和Zucchelli等[42-43]則發(fā)現(xiàn)使用CTG+CAF能增加種植體頰側(cè)角化組織寬度。而Thoma等[44]的系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)，對于種植體周角化組織增量病例，F(xiàn)GG依然是最佳選擇，CTG更適合用于種植體周軟組織增厚。

A：術(shù)前；B：手術(shù)切口；C：形成受植區(qū)；D：CTG放置并固定；E：縫合固定；F：愈后

4.2.4 自體血小板濃縮物 自體血小板濃縮物由靜脈血離心后制得，與FGG相比更容易獲得。目前為止，已經(jīng)開發(fā)出三代APCs包括：富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)、富血小板纖維蛋白(platelet rich fibrin，PRF)、濃縮生長因子(concentrated growth factor，CGF)[46]。APCs中富含多種生長因子，如轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor-Ⅰ，IGF-Ⅰ)等[47]，可以促進(jìn)細(xì)胞的增殖、分化、趨化，利于創(chuàng)口愈合、組織再生。在一項半口隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)中，Temmerman等[48]分別使用FGG和富白細(xì)胞血小板纖維蛋白(leukocyte-and platelet-rich fibrin，L-PRF)對種植體周進(jìn)行角化組織增寬。結(jié)果顯示兩組種植體頰側(cè)角化組織寬度均顯著增加，F(xiàn)GG組較L-PRF組平均多增加(1.3±0.9)mm。而使用L-PRF組，手術(shù)時間更短，患者的術(shù)后疼痛更少。Luo等[49]評估了PACs聯(lián)合CAF治療牙齦退縮的作用，Meta分析顯示使用APCs后，不僅能改善軟組織退縮和角化組織寬度等指標(biāo)，還能加快術(shù)后軟組織的愈合。與此相反，F(xiàn)abbro等[50]卻認(rèn)為APCs在增加角化組織寬度方面的作用十分有限。不同學(xué)者在APCs對于增加角化組織寬度方面的作用持有不同觀點(diǎn)。且當(dāng)前的研究多聚焦于APCs在根面覆蓋中的作用，關(guān)于APCs在增加種植體周角化組織方面的研究仍然較少。

4.3 異體組織移植

4.3.1 脫細(xì)胞真皮基質(zhì) 為解決自體移植物需要開辟第二術(shù)區(qū)、美學(xué)效果不佳等問題，ADM等異體材料被開發(fā)用于牙周軟組織手術(shù)。ADM通過去除皮膚中的表皮和細(xì)胞制備而成，其主體結(jié)構(gòu)為完整的基底膜復(fù)合物和主要成分為膠原束、彈性纖維的細(xì)胞外基質(zhì)[51]。ADM最早在整形外科中，用于皮膚全層燒傷的治療。在過去的20多年里，ADM已廣泛應(yīng)用于各種膜齦手術(shù)中，并取得了不錯的療效[52]。Park等[51]采用ARF聯(lián)合ADM治療種植體周角化組織不足，在隨訪6個月過程中，角化組織平均寬度從(0.8±0.6)mm增加到了(2.2±0.6)mm，mPI逐漸下降，但ADM的組織收縮率較高可達(dá)(50.7±9.2)%。在一項隨機(jī)對照研究中，Basegmez等[53]分別采用ADM和FGG用于種植體周角化組織寬度不足的治療，術(shù)后6個月對比發(fā)現(xiàn)ADM和FGG均能有效地增加角化組織，F(xiàn)GG平均增加2.57 mm，而ADM僅為1.58 mm。進(jìn)一步對種植體周評估發(fā)現(xiàn)，ADM組的mPI和GI值均較FGG高。與FGG相比，ADM不需要制造額外切口，且術(shù)后美學(xué)效果更佳，可作為自體移植材料的替代品。但其較高的組織收縮率也不可忽視。

4.3.2 異種膠原基質(zhì) 豬來源的膠原基質(zhì)由Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原構(gòu)成[54]，它具有兩個功能面：上面較為致密利于細(xì)胞爬附；組織面疏松多孔，利于血凝塊的形成、細(xì)胞生長和組織整合[55]。XCM的三維支架結(jié)構(gòu)，有助于成纖維細(xì)胞、血管及上皮細(xì)胞長入，最終形成新的角化組織[56-57]。XCM常用于根面覆蓋、天然牙或種植體周圍的角化組織增寬等。2009年，Sanz等[57]首次使用ARF+XCM增加種植體周角化組織寬度，隨訪6個月后ARF+XCM組和ARF+CTG組的角化組織寬度均顯著增加，兩組之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。與ARF+CTG相比，ARF+XCM能明顯縮短手術(shù)時間短，減輕患者術(shù)后疼痛。Schmitt等[58]對比使用前庭成形術(shù)+FGG和前庭成形術(shù)+XCM治療種植體周角化組織不足，評價其長期療效，結(jié)果顯示術(shù)后各組間角化組織寬度相當(dāng)，無統(tǒng)計學(xué)差異，隨訪5年后發(fā)現(xiàn)前庭成形術(shù)+XCM組的角化組織喪失量可達(dá)52.89%，而前庭成形術(shù)+FGG組為40.65%，XCM的術(shù)后收縮率較FGG更大。在整個隨訪期內(nèi)，前庭成形術(shù)+XCM組中的新生角化組織外觀與周圍一致。綜上，盡管XCM具有較高的組織收縮率，但其來源豐富、生物相容性佳，是目前較為理想的自體移植物替代體。

4.4 口腔黏膜組織工程

Izumi等[59]將自體口腔黏膜角化細(xì)胞接種于ADM支架表面，從而在體外形成全層口腔黏膜，并將其命名為體外口腔黏膜類似物(exvivoproduced oral mucosa equivalent，EVPOME)。組織學(xué)觀察顯示，通過該方法形成的全層口腔黏膜的上皮厚度較薄，但其仍具有與天然角化黏膜相似的結(jié)構(gòu)[60]。與單純的ADM移植相比，EVPOME移植能加快組織愈合速度，減少軟組織收縮[59]。目前，EVPOME已在口腔頜面外科中用于軟組織缺損的修復(fù)，關(guān)于其在種植體周角化組織增寬方面的研究仍未見報道。

表1 不同術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)Tab.1 Advantages and disadvantages of different surgical methods

5 總結(jié)和展望

盡管種植體周角化組織寬度對于種植體的影響仍存在爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為種植體周角化組織寬度不足，將引起刷牙不適，種植體周菌斑堆積，對軟硬組織造成不同程度的影響。因此，當(dāng)種植體周角化組織寬度不足2 mm時，仍然建議使用角化組織增寬術(shù)。通過ARF聯(lián)合FGG治療種植體周角化組織不足，依然是目前角化組織增寬的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著自體組織移植物替代體的不斷創(chuàng)新，ADM、XCM等材料相繼出現(xiàn)，可以有效提高術(shù)區(qū)的美觀程度，減少術(shù)后疼痛，降低操作敏感性及手術(shù)費(fèi)用。然而，現(xiàn)有證據(jù)提示異體異種組織替代材料組織收縮率較大，其長期穩(wěn)定性仍有待討論、研究。未來，對于新型自體移植物替代物的研發(fā)依然是該領(lǐng)域的主要方向。