吳元元，王 義，朱載甌，丁 旭，武和明，劉 婕，王 方，張靜露，周薇娜，吳煜農(nóng)，宋曉萌

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，血管化游離皮瓣修復(fù)頜面部缺損的成功率得到了顯著提升[1]。1981年楊果凡發(fā)明前臂皮瓣后[2]，該皮瓣因血供充足、質(zhì)地柔軟、可塑性好等諸多優(yōu)點(diǎn)逐漸成為頜面部重建的主要手段。傳統(tǒng)的前臂皮瓣在制備過(guò)程中為考慮患者術(shù)后供區(qū)感覺(jué)功能的留存，對(duì)于暴露出的橈神經(jīng)淺支常采取游離保護(hù)，但因制備過(guò)程中的機(jī)械牽拉及術(shù)后的包扎壓迫，患者供區(qū)感覺(jué)常會(huì)出現(xiàn)不同程度的退化，影響日常工作生活[3]。

有研究報(bào)道采用不同的前臂制備方式及不同的創(chuàng)面關(guān)閉手段均可在一定程度上改善術(shù)后感覺(jué)[4-5]，但效果欠佳。因此，如何簡(jiǎn)單、高效且安全地促進(jìn)前臂區(qū)域術(shù)后感覺(jué)恢復(fù)，逐漸成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。

濃縮生長(zhǎng)因子(concentrated growth factor，CGF)作為第三代血小板濃縮物，最早由Sacco[6]提出，被廣泛應(yīng)用于組織損傷重建及再生修復(fù)。近年來(lái)，研究者們發(fā)現(xiàn)其在神經(jīng)修復(fù)領(lǐng)域也有一定作用，可有效促進(jìn)神經(jīng)再生[7-9]，作為神經(jīng)損傷治療的備選方案。但CGF在前臂橈側(cè)皮神經(jīng)的修復(fù)方面尚未見(jiàn)報(bào)道。本文目的旨在探索前臂皮瓣制備過(guò)程中應(yīng)用CGF膜覆蓋橈神經(jīng)淺支，觀(guān)察CGF對(duì)前臂術(shù)后供區(qū)感覺(jué)功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2019年7月至2020年7月南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院采用前臂皮瓣修復(fù)頜面部缺損的30例患者，分為試驗(yàn)組(16例)及對(duì)照組(14例)其中男23例，女7例，年齡33～78歲，隨訪(fǎng)時(shí)間(4.0±1.6)個(gè)月。試驗(yàn)組采用CGF膜覆蓋橈神經(jīng)淺支，對(duì)照組不予以處理。患者病理類(lèi)型均為鱗狀細(xì)胞癌，其中舌癌12例，頰癌10例，口底癌3例，口咽癌2例，牙齦癌2例，腭部鱗癌1例。課題已通過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理學(xué)審批(PJ2019-049-001)?；颊呔椴⒑炇鹜鈺?shū)。課題納入標(biāo)準(zhǔn)：①均采用前臂游離皮瓣修復(fù)口腔缺損；②術(shù)中橈神經(jīng)淺支均得到游離保護(hù)；③術(shù)后手臂無(wú)明顯感染及外傷；④患者均無(wú)血液類(lèi)疾??；⑤患者配合度好。

1.2 研究方法

1.2.1 CGF制備 術(shù)中采用4支真空采血管(意大利 Silfradent 公司，未添加抗凝劑)，采取患者足背靜脈血32 mL，對(duì)稱(chēng)置于Medifuge CGF血纖維蛋白離心制造機(jī)(意大利 Silfradent公司)，變速離心13 min，可見(jiàn)靜脈血分為三層，中間層黃色膠凍狀物質(zhì)即為CGF(圖1)。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均采用前臂橈側(cè)游離皮瓣修復(fù)缺損，術(shù)者按標(biāo)準(zhǔn)化流程制備皮瓣，對(duì)顯露的橈神經(jīng)淺支予以充分游離保護(hù)。試驗(yàn)組術(shù)中制備CGF，采用紗布法壓制成膜，覆蓋于暴露的橈神經(jīng)上(圖2)，對(duì)照組不做處理。兩組均制備腹部游離皮片關(guān)創(chuàng)，于術(shù)創(chuàng)常規(guī)加壓包扎。術(shù)后10 d取下繃帶，14 d拆除手臂縫線(xiàn)，術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)診隨訪(fǎng)。

1.2.3 測(cè)量方法及評(píng)價(jià)指標(biāo) 橈神經(jīng)淺支(皮支)在前臂中下1/3交界轉(zhuǎn)向背側(cè)，繼續(xù)下行至手背，分布于手背橈側(cè)半皮膚和橈側(cè)三個(gè)半手指近節(jié)背面皮膚。術(shù)后感覺(jué)障礙是以第1、2掌骨間隙背面“虎口區(qū)”皮膚最為明顯[10]。因此，本實(shí)驗(yàn)采用定量感覺(jué)測(cè)試(quantitative sensory test，QST)測(cè)定：“虎口區(qū)”皮膚感覺(jué)(圖3)。測(cè)試期間，保持房間安靜，室溫維持在25 ℃，盡量減少環(huán)境的影響。所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月測(cè)量記錄相應(yīng)數(shù)據(jù)。

白色箭頭所指處為CGF

A:試驗(yàn)組;B:對(duì)照組;白色箭頭指示橈神經(jīng)淺支，黑色箭頭指示覆蓋于橈神經(jīng)淺支上的CGF

圖3 測(cè)試區(qū)域示意圖Fig.3 Test site in back hand

測(cè)定方法及指標(biāo)具體如下。

機(jī)械檢測(cè)閾值(mechanical detection threshold，MDT)用一套標(biāo)準(zhǔn)的Semmes-Weinstein單絲(美國(guó) NCM公司)測(cè)量，該單絲施加力的大小在0.008～300 g之間。測(cè)試者使用細(xì)絲垂直于測(cè)試部位停留1～2 s，并詢(xún)問(wèn)患者是否有感覺(jué)[11]。

機(jī)械疼痛閾值(mechanical pain threshold，MPT)使用標(biāo)準(zhǔn)化的加權(quán)針刺刺激器(一組7個(gè)加權(quán)針刺刺激器)(丹麥奧爾堡大學(xué))進(jìn)行測(cè)量。針刺裝置由7種刺激強(qiáng)度組成，分別為8、16、32、64、128、256、512 mN。測(cè)試者垂直緩慢地以2 s的速率垂直施加針刺，直到疼痛感第一次出現(xiàn)或消失，從而進(jìn)行了3次閾值范圍確定，并計(jì)算3組閾值的幾何平均值[12]。

溫度定量感覺(jué)測(cè)試采用TSA-Ⅱ型溫度定量感覺(jué)測(cè)試儀(美國(guó) MEDOC公司)。使用30 mm×30 mm正方形探頭對(duì)受試區(qū)域進(jìn)行測(cè)量。首先測(cè)量冷感覺(jué)閾值(cold detection thresholds, CDT)及熱感覺(jué)閾值(warm detection thresholds, WDT)，然后測(cè)量冷痛覺(jué)閾值(cold pain thresholds，CPT)及熱痛覺(jué)閾值(hot pain thresholds，HPT)。探頭的基準(zhǔn)溫度為32 ℃，以1 ℃/s的速度加熱或冷卻。為保證患者安全，設(shè)置中斷溫度為0 ℃及52 ℃。測(cè)試過(guò)程中指示患者在感覺(jué)到冷、熱、冷痛及熱痛時(shí)按下按鈕，重復(fù)測(cè)量3次取平均值[13]。

壓力疼痛閾值 (pressure pain threshold, PPT)的測(cè)定采用手持式壓力測(cè)試計(jì)(美國(guó)MEDOC公司)。測(cè)試者于受試區(qū)域緩慢施加壓力，患者感覺(jué)到壓痛后按下按鈕，測(cè)試間隔1 min，重復(fù)測(cè)量三次取平均值[14]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 23.0軟件。不同部位測(cè)量數(shù)據(jù)均采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)算試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后1、3、6個(gè)月與術(shù)前檢測(cè)值的差值，比較兩組不同時(shí)間段的差值，判斷兩組術(shù)后感覺(jué)恢復(fù)情況是否有差異。MDT及MPT相關(guān)變量為等級(jí)資料，檢測(cè)采用曼-惠特尼秩和檢驗(yàn)，CDT、WDT、CPT、HPT、PPT相關(guān)變量為計(jì)量資料，檢測(cè)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05表示結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

同時(shí)，本試驗(yàn)采用Z分?jǐn)?shù)描述試驗(yàn)組及對(duì)照組定量感覺(jué)測(cè)試各變量分布的差異[11]。兩組均采用術(shù)前檢測(cè)值作為參考值進(jìn)行Z分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換。轉(zhuǎn)換公式：Z分?jǐn)?shù)=(術(shù)后數(shù)據(jù)-術(shù)前數(shù)據(jù))/術(shù)前數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)差，分別計(jì)算術(shù)后1，3，6個(gè)月各變量值的Z分?jǐn)?shù)。Z分?jǐn)?shù)<-1.96或>1.96被認(rèn)為已出現(xiàn)感覺(jué)的喪失。

2 結(jié) 果

兩組患者的基本信息見(jiàn)表1，其中試驗(yàn)組16人、對(duì)照組14人。兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月分別測(cè)量的PPT、CDT、WDT、CPT、HPT值以均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式列于表2，兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月與術(shù)前檢測(cè)值的差值列于表3。兩組患者術(shù)后傷口愈合良好，未出現(xiàn)明顯感染及瘢痕增生。

表1 患者的臨床資料Tab.1 Patient information

表2 受試者虎口區(qū)定量感覺(jué)測(cè)試結(jié)果Tab.2 Results of MDT, MPT, PPT, CDT, WDT, CPT and WPT between the thumb and index in patients

表3 兩組受試者術(shù)后溫度感覺(jué)閾值及機(jī)械疼痛閾值的差值Tab.3 Postoperative differences of PPT, CDT, WDT, CPT and WPT of the two groups

2.1 MDT與MPT

術(shù)后1個(gè)月，試驗(yàn)組與對(duì)照組的MDT差值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.185)，術(shù)后3、6個(gè)月的MDT差值以及術(shù)后1、3、6月的MPT差值均可見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，具體見(jiàn)表4及圖4。

A～G分別代表兩組MDT、MPT、CDT、WDT、CPT、HPT、PPT在1、3、6個(gè)月差值的比較，*代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表4 兩組受試者術(shù)后MDT及MPT差值比較結(jié)果Tab.4 Comparison results of MDT and MPT of the two groups (CGF vs. control)

2.2 溫度閾值與壓力痛覺(jué)閾值

術(shù)后1、3、6個(gè)月試驗(yàn)組測(cè)量的溫度閾值差值均小于對(duì)照組，但兩組術(shù)后1、3個(gè)月的CPT差值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.417，P=0.151)，術(shù)后6個(gè)月的CPT差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)兩組的CDT、WDT及HPT在術(shù)后1、3、6個(gè)月的差值也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，試驗(yàn)組在1、3、6個(gè)月的PPT差值顯著小于對(duì)照組(P<0.05)，具體見(jiàn)表5及圖4。

2.3 Z分?jǐn)?shù)

試驗(yàn)組與對(duì)照組患者在不同時(shí)間的Z分?jǐn)?shù)如圖5。我們發(fā)現(xiàn)兩組患者的WDT及CDT術(shù)后1、3、6個(gè)月均可見(jiàn)明顯感覺(jué)喪失。在術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組的供區(qū)感覺(jué)已基本恢復(fù)正常，而對(duì)照組的部分患者在術(shù)后6個(gè)月仍可見(jiàn)明顯感覺(jué)異常。

表5 兩組受試者術(shù)后溫度感覺(jué)閾值及機(jī)械感覺(jué)閾值差值比較結(jié)果Tab.5 Comparison results of CDT, WDT, CPT and HPT of the two groups (CGF vs. control)

A：試驗(yàn)組各測(cè)量值的Z分?jǐn)?shù)；B:對(duì)照組各測(cè)量值的Z分?jǐn)?shù),灰色區(qū)域：-1.96

3 討 論

對(duì)于前臂皮瓣術(shù)后的患者，無(wú)論采取怎樣的手術(shù)方式都會(huì)損傷到橈神經(jīng)淺支，影響術(shù)后支配區(qū)域的感覺(jué)[15-16]。研究表明，前臂皮瓣的術(shù)后感覺(jué)異常發(fā)生率在20%～93%[3]。目前對(duì)于大部分神經(jīng)損傷，藥物和物理治療的聯(lián)合應(yīng)用仍是第一選擇，但Kim等[17]也提出，在下牙槽神經(jīng)損傷的患者中，近70%在聯(lián)合治療后感覺(jué)異常仍未有較大改善。

之前已有報(bào)道指出早期的血小板濃縮物-富血小板血漿(palate rich plasma, PRP)和富血小板纖維蛋白(palate rich fibrin，PRF)，可促進(jìn)小范圍損傷神經(jīng)的再生及支配區(qū)域感覺(jué)的恢復(fù)[18-19]，因此，作為最新一代血小板濃縮物的CGF，為臨床上修復(fù)神經(jīng)損傷提供了新思路。

CGF是通過(guò)差速不間斷離心技術(shù)獲得的血小板濃縮物[20]，富含柔軟疏松的纖維蛋白網(wǎng)格和大量生長(zhǎng)因子，其中包括血小板衍生生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子及骨形成蛋白等[21]。這些因子在機(jī)體中通過(guò)各種信號(hào)通路，實(shí)現(xiàn)骨組織重建、軟組織修復(fù)再生及神經(jīng)損傷修復(fù)。付麗等[22]在下牙槽神經(jīng)移位后的同期種植過(guò)程中，應(yīng)用CGF包裹下牙槽神經(jīng)，結(jié)果表明術(shù)后2個(gè)月患者的感覺(jué)功能已基本恢復(fù)正常，明顯縮短了愈合時(shí)間，證明了CGF在臨床神經(jīng)損傷應(yīng)用的可行性。

2006年，德國(guó)神經(jīng)疼痛研究網(wǎng)絡(luò)(German research network on neuropathic pain, DFNS)提出一套標(biāo)準(zhǔn)QST程序，通過(guò)刺激有髓Aδ纖維和無(wú)髓C纖維，評(píng)估外周神經(jīng)功能狀況，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于口腔頜面部疼痛的測(cè)量及周?chē)窠?jīng)損傷情況的評(píng)價(jià)[13,15]。

基于上述研究，本研究首次將CGF應(yīng)用于前臂供區(qū)，覆蓋暴露的橈神經(jīng)淺支，經(jīng)過(guò)術(shù)后1、3、6個(gè)月的隨訪(fǎng)，測(cè)量QST的各參數(shù)值，觀(guān)察神經(jīng)損傷的修復(fù)效果。本文研究數(shù)據(jù)表明，試驗(yàn)組神經(jīng)恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者在術(shù)后3個(gè)月，PPT、CPT及HPT感覺(jué)異?；净謴?fù)，術(shù)后6個(gè)月，CDT及WDT感覺(jué)異?；净謴?fù)，隨訪(fǎng)病人未有明顯不適；而對(duì)照組患者在術(shù)后6個(gè)月的WDT及CDT仍有明顯異常。

現(xiàn)階段CGF促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)再生的機(jī)制尚未明確，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，CGF可通過(guò)與受體的結(jié)合，增加整合素β1的表達(dá)。而整合素β1可介導(dǎo)粘著斑激酶途徑促進(jìn)施萬(wàn)細(xì)胞的增殖、遷移。與此同時(shí)，CGF還可促進(jìn)mTOR的磷酸化，mTOR相關(guān)信號(hào)通路可能在促受損神經(jīng)再生過(guò)程中發(fā)揮重要作用[7-9]。

本實(shí)驗(yàn)研究的局限性為：①本實(shí)驗(yàn)樣本量較小以及術(shù)后6個(gè)月的隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)較少，需納入更多病例進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果的普適性；②QST測(cè)試多依賴(lài)于患者的主觀(guān)感覺(jué)，會(huì)造成結(jié)果一定的偏移；③本實(shí)驗(yàn)中患者年齡跨度較大，未考慮年齡對(duì)術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)的影響。

綜上所述，使用CGF覆蓋前臂供區(qū)可明顯促進(jìn)術(shù)后感覺(jué)功能的恢復(fù)。此外，由于CGF僅采用患者靜脈血制備，倫理及安全方面可得到保證，建議于臨床上推廣使用。