邰 怡，韓旻軒

先天性唇腭裂幾乎是口腔頜面部最常見的先天性發(fā)育畸形，鑒于唇腭裂本身存在著較為嚴(yán)重的軟硬組織缺損，傳統(tǒng)的唇腭裂修復(fù)手術(shù)仍存在一定的不足[1]。1954年，McNeil[2]首次提出了應(yīng)用腭托對(duì)嬰兒期的完全性唇腭裂患兒進(jìn)行術(shù)前矯治的方法。之后，唇腭裂患兒術(shù)前正畸的技術(shù)方法不斷改進(jìn)，這在一定程度上彌補(bǔ)了唇腭裂手術(shù)的缺陷。1999年，Grayson等[3]首次在腭板上加入了鼻撐的裝置，提出了鼻牙槽骨矯形技術(shù)(Presurgical nasoalveolar molding，PNAM)。經(jīng)過國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛的應(yīng)用，鼻牙槽骨矯形技術(shù)被證實(shí)能有效改善患者塌陷的鼻部形態(tài)，伸長(zhǎng)鼻小柱，減小齒槽及腭部的裂隙，從而減小唇腭裂修復(fù)手術(shù)的難度，減少手術(shù)次數(shù)。同時(shí)，不少學(xué)者還對(duì)這一術(shù)式進(jìn)行了一定的改良和簡(jiǎn)化，獲得了相似的治療效果[4-5]。但這一技術(shù)是否會(huì)對(duì)患者頜面部的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生一定的影響，目前國(guó)內(nèi)外還鮮有研究報(bào)道。

頭影測(cè)量分析是研究生長(zhǎng)發(fā)育的有效手段，可以研究顱面骨骼空間位置變化。1983年，McNamara[6]首次提出了以其姓名命名的X線頭影測(cè)量分析法。該方法以線距測(cè)量為主，綜合了一部分Ricketts、Harvold測(cè)量方法的內(nèi)容，能較為直觀的反應(yīng)牙、頜骨、顱骨之間的水平和垂直向關(guān)系。本文就采用了該頭影測(cè)量分析法來評(píng)價(jià)改良鼻牙槽骨矯形術(shù)對(duì)于單側(cè)完全性唇腭裂患兒頜骨發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009—2020年期間在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院就診的單側(cè)完全性唇腭裂患者56人，均于醫(yī)院拍攝頭顱側(cè)位片。樣本的納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)完全性唇腭裂；②沒有顱頜面部外傷或其他相關(guān)畸形；③由同一組外科醫(yī)師對(duì)患兒進(jìn)行唇腭裂修復(fù)手術(shù)，唇裂手術(shù)時(shí)間為出生后3～6個(gè)月，腭裂手術(shù)時(shí)間為出生后12～14個(gè)月；④沒有進(jìn)行過其他外科或正畸的干預(yù)治療；⑤患者8.5～9.5歲間于醫(yī)院放射科拍攝頭顱側(cè)位片；⑥第一恒切牙已正常萌出。

根據(jù)患兒是否進(jìn)行過改良鼻牙槽骨矯形術(shù)分為矯治組與對(duì)照組，矯治組26人(平均年齡8.78歲)，對(duì)照組30人(平均年齡8.87歲)。

根據(jù)樣本納入標(biāo)準(zhǔn)，由同一位醫(yī)師收集所有的病例資料，檢查患者所做的唇裂和腭裂手術(shù)記錄，包括手術(shù)時(shí)間、唇腭裂手術(shù)的方式、是否進(jìn)行了鼻部手術(shù)以及手術(shù)的醫(yī)師。所有研究資料均為醫(yī)院存檔的X片，不涉及個(gè)人的影像資料及隱私。

1.2 改良鼻牙槽骨矯形術(shù)[4-7]

在經(jīng)過初期臨床評(píng)估后，利用藻酸鹽印模材料及個(gè)別托盤對(duì)出生后1個(gè)月內(nèi)的患兒上頜取模，制取上頜石膏模型。在上頜石膏模型上制作腭板，包含上頜及齒槽突；同時(shí)在患側(cè)相對(duì)于唇側(cè)前庭區(qū)的腭板前緣粘附鼻托，鼻托由0.032英寸的不銹鋼絲和其頂端的樹脂球構(gòu)成。利用義齒粘結(jié)劑輔助腭板來固定位置，先把腭板放入患兒口內(nèi)，然后捏緊兩側(cè)頰部，以縮小唇裂間隙，然后把鼻托置入鼻孔中，鼻托只要能夠維持此時(shí)的鼻翼高度即可，因?yàn)槿绻咸П且淼牧α窟^大會(huì)造成鼻翼軟骨壞死，或鼻孔過大。然后用膠布將兩側(cè)頰部位置固定。與Grayson的鼻牙槽骨矯治器相比，我們利用義齒粘著劑對(duì)腭托進(jìn)行固位，并且取消口外彈性牽引的固定方式。

患兒一般復(fù)診5～10次左右。大概平均每1～2周復(fù)診1次。每次復(fù)診增大鼻托的尺寸以改善患側(cè)鼻孔的形狀，適當(dāng)調(diào)磨腭板適應(yīng)患兒腭部改變，利用膠布和鼻托的反作用力使得異位牙槽骨回到正常的位置。

1.3 McNamara頭影測(cè)量分析法的標(biāo)志點(diǎn)及分析項(xiàng)目[6]

測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)及參考平面如圖1所示。顱底點(diǎn)(Ba)：枕骨大孔前緣之中點(diǎn)；鼻根點(diǎn)(N)：鼻額縫的最前點(diǎn)；眶點(diǎn)(Or):眶下緣之最低點(diǎn)；耳點(diǎn)(P)：骨性外耳道之最上點(diǎn)；前鼻棘點(diǎn)(ANS)：前鼻棘之尖；上齒槽座點(diǎn)(A)：前鼻棘與上齒槽緣點(diǎn)間之骨部最凹點(diǎn)；頦前點(diǎn)(Pog)：頦部之最突點(diǎn)；頦頂點(diǎn)(Gn)：下頜頦聯(lián)合的最前下點(diǎn)；頦下點(diǎn)(Me)：頦部之最下點(diǎn)；髁突點(diǎn)(Co)：髁突輪廓的最后、最上點(diǎn)；翼上頜裂點(diǎn)(Ptm)：翼上頜裂輪廓的后上點(diǎn)。參考平面有，眶耳平面(FH plane)：眶點(diǎn)與耳點(diǎn)的連線；鼻根點(diǎn)垂線(Nasionperpendicular, Np)：通過鼻根點(diǎn)對(duì)眶耳平面所作的垂線。測(cè)量項(xiàng)目見表1。

圖1 McNamara分析法測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)及參考平面Fig.1 Landmarks and planes of McNamara analysis

表1 McNamara頭影測(cè)量分析法測(cè)量項(xiàng)目Tab.1 Measurements of McNamara analysis

1.4 頭顱側(cè)位片的分析與統(tǒng)計(jì)

利用軟件，對(duì)矯治組和對(duì)照組的性別和唇腭裂的位置(左或右)進(jìn)行秩和檢驗(yàn)；對(duì)年齡和所有的頭影測(cè)量結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)。兩組的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異按照P值大小界定，分別為0.001、0.01、0.05三個(gè)區(qū)間，P>0.05為無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

矯治組的性別、唇腭裂位置無顯著性差異(表2)。根據(jù)McNamara頭影測(cè)量分析結(jié)果顯示(表3)：上頜與顱部關(guān)系：矯治組的上頜突度(A-NP)、SNA值較對(duì)照組都明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示矯治組患兒的上頜相對(duì)于顱部的矢狀位置較對(duì)照組更為靠前。

表2 矯治組與對(duì)照組的性別及裂隙部位Tab.2 Gender and clefts of two groups

表3 McNamara測(cè)量分析結(jié)果Tab.3 Results of McNamara analysis

下頜與顱部：兩組中的下頜突度(Pog-NP)值并無明顯差異。

牙列關(guān)系：兩組中的上切牙突距(U1-A)和下切牙突距(L1-AP)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

3.1 McNamara分析法對(duì)于頜骨矢狀關(guān)系的評(píng)價(jià)

目前，臨床上常用的X線頭影測(cè)量分析法有Tweed、Down、Steiner等，這些都是以角度測(cè)量為主的分析法。20世紀(jì)80年代，McNamara學(xué)者提出了以其名字命名的McNamara頭影測(cè)量分析法。該分析法以線距測(cè)量為主，以眶耳平面(FH)為水平參考平面，以鼻根點(diǎn)垂線(NP)為垂直參考線，測(cè)量結(jié)果受前顱底平面(SN)傾斜度的影響較少。在McNamara分析法中，以上下頜突度來評(píng)價(jià)頜骨與顱骨之間的相對(duì)位置關(guān)系；以有效上下頜骨長(zhǎng)度之差來評(píng)價(jià)上下頜骨間的關(guān)系；以下前面高來評(píng)價(jià)上下頜骨的垂直關(guān)系；以上下切牙突度來評(píng)價(jià)上下切牙相對(duì)于頜骨的位置關(guān)系，其基本涵蓋了顱頜面部矢狀關(guān)系的大部分內(nèi)容，可以精確直觀地對(duì)顱頜面部矢狀關(guān)系進(jìn)行評(píng)估。

3.2 單側(cè)完全性唇腭裂與顱頜面畸形

單側(cè)完全性唇腭裂的患兒，患側(cè)的上唇、上牙槽嵴和上腭開裂，由于周圍附著肌肉的作用導(dǎo)致患側(cè)上頜骨段后退，患側(cè)鼻翼塌陷；而健側(cè)的牙槽嵴前端則向前伸展。由于上頜裂隙的存在，舌體會(huì)自然上抬而位于裂隙間，這種舌體的異常運(yùn)動(dòng)會(huì)使上頜裂隙進(jìn)一步增大，腭蓋高拱，鼻畸形也更為嚴(yán)重[11-13]。

同時(shí)，對(duì)于單側(cè)完全性唇腭裂的患兒，由于其下頜骨本身不存在固有的發(fā)育畸形，其生長(zhǎng)發(fā)育所受的影響也相對(duì)較少。宋芝春等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)完全性唇腭裂患者的下頜位置較正常明顯后移，下頜平面順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，下頜角明顯增大，這些變化都在一定程度上代償了上頜骨的發(fā)育不足，增加了上下頜骨的協(xié)調(diào)性。

3.3 唇腭裂修復(fù)術(shù)對(duì)于頜骨發(fā)育的影響

大部分學(xué)者研究認(rèn)為，唇裂手術(shù)及早期腭裂手術(shù)對(duì)上頜骨矢狀向生長(zhǎng)有干擾作用。手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后瘢痕攣縮是上頜骨發(fā)育受限的主要原因。同時(shí)，手術(shù)醫(yī)師的操作技能及手術(shù)方法等也是上頜發(fā)育受限的影響因素[15-16]。但是，唇腭裂手術(shù)并不會(huì)對(duì)患者下頜骨的矢狀生長(zhǎng)產(chǎn)生明顯影響[17-19]。甚至有一些研究還認(rèn)為，沒有進(jìn)行唇腭裂修復(fù)手術(shù)的患者，其上頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育基本正常[20-21]。

3.4 改良鼻牙槽骨矯形術(shù)對(duì)單側(cè)完全性唇腭裂患兒頜骨發(fā)育的影響

術(shù)前正畸是否影響頜骨的發(fā)育至今仍受到學(xué)者們的爭(zhēng)議。通過本研究發(fā)現(xiàn)，矯治組中上頜突度、SNA、ANB顯著高于對(duì)照組，有效上下頜長(zhǎng)度差值小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在矯治組中的下頜突度等其他指標(biāo)均與對(duì)照組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示：經(jīng)過改良鼻牙槽骨矯形治療后的單側(cè)唇腭裂患者，其混合牙列期的上頜骨比單純實(shí)施唇腭裂修復(fù)手術(shù)的患者具有更好的矢狀生長(zhǎng)量，其上頜骨的位置相對(duì)更為靠前；而患者是否進(jìn)行改良鼻牙槽骨矯形術(shù)對(duì)下頜骨的矢狀向生長(zhǎng)無明顯影響。綜合其他學(xué)者的研究，我們分析產(chǎn)生上述結(jié)果的原因可能有：①改良鼻牙槽骨矯治器的腭板能早期封閉上頜裂隙，阻止舌體的異常活動(dòng)，減少甚至消除舌肌的異?；顒?dòng)對(duì)上腭及裂隙的壓力，防止裂隙的進(jìn)一步增大，使上腭盡量沿正常方向生長(zhǎng)。②膠布和鼻托的使用可以使得異位牙槽骨復(fù)位，減小牙槽嵴裂隙寬度，縮窄唇部軟組織裂隙，同時(shí)延長(zhǎng)鼻小柱高度改善鼻部畸形。③本研究中使用的改良鼻牙槽嵴矯治器與Grayson的矯治器相比，取消口外彈性牽引的固定方式而改用義齒粘著劑對(duì)腭托進(jìn)行固位，進(jìn)一步降低了限制患兒上頜正常發(fā)育的可能。正是由于上述原因，經(jīng)過改良鼻牙槽骨矯形治療的患者，其唇腭裂修復(fù)手術(shù)的難度相對(duì)較小，裂隙的關(guān)閉顯得更為容易，術(shù)后局部軟組織的張力減小，疤痕組織的面積小，減輕了由于疤痕組織攣縮而造成的上頜骨發(fā)育限制[22-23]。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，下前面高、下頜平面角和面軸角在矯治組與對(duì)照組中都無顯著性差異。這一結(jié)果提示，改良鼻牙槽骨矯形術(shù)并不會(huì)對(duì)下頜骨的矢狀生長(zhǎng)產(chǎn)生影響。

3.5 改良鼻牙槽骨矯形術(shù)對(duì)關(guān)系的影響

同時(shí)，約有10%的患者，通過改良鼻牙槽骨手術(shù)后，依然存在程度不一的牙頜畸形，其中上頜骨的凹陷較為常見。對(duì)這類患者單純正畸治療很難實(shí)現(xiàn)理想的目標(biāo)位，必須在生長(zhǎng)發(fā)育結(jié)束后接受正頜手術(shù)。唇腭裂的治療是一個(gè)長(zhǎng)期系統(tǒng)性工程，涉及到口腔頜面外科、正畸科、語音病理學(xué)、遺傳學(xué)等不同領(lǐng)域。

4 結(jié) 論

本研究通過McNamara分析法對(duì)51名混合牙列期單側(cè)完全性唇腭裂患兒的頭影測(cè)量分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過改良鼻牙槽骨矯治治療的患兒，其混合牙列期的上頜骨矢狀位置更靠前，上頜骨的發(fā)育優(yōu)于未經(jīng)改良鼻牙槽骨矯治的患兒。但是，改良鼻牙槽骨矯形術(shù)對(duì)于下頜骨生長(zhǎng)及前牙位置無明顯影響。