王艷軍 孟廣平 曲丹華 韓梅

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 1護(hù)理部，吉林 長(zhǎng)春 130022；2呼吸內(nèi)科；3小眼病與斜視科)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是目前普遍存在的以長(zhǎng)期性呼吸道癥狀及氣流受阻為特點(diǎn)的可避免和診治的病癥，氣流受阻主要是有毒元素導(dǎo)致的氣道及(或)肺泡不正常造成的〔1〕。COPD是當(dāng)前在全世界范圍內(nèi)最常見且高發(fā)的非傳染性慢性疾病。其患病率和病死率均較高，危害重大，是一個(gè)全球性亟待解決的公共衛(wèi)生問題。有調(diào)查顯示：中國(guó)COPD患者過去1年平均急性加重次數(shù)2次(1～3次)〔2〕。因此，除了明確診斷及精準(zhǔn)治療外，科學(xué)認(rèn)識(shí)及早期預(yù)防COPD已經(jīng)成為臨床上面臨的重大挑戰(zhàn)。肺部康復(fù)治療的目的是通過綜合康復(fù)措施改善患者呼吸困難，使其活動(dòng)耐力增強(qiáng)，生活質(zhì)量、心理狀態(tài)得到改善，患者社會(huì)適應(yīng)能力得到提高〔3〕。2011年世界COPD 控制策略(GOLD)中開始把肺康復(fù)診治當(dāng)做中重度 COPD 患者診治的關(guān)鍵方式〔4〕，此后指南多次更新均強(qiáng)調(diào)了肺康復(fù)在治療中的地位。近年來，肺康復(fù)在我國(guó)雖然有了一定的發(fā)展，但很多醫(yī)務(wù)人員及COPD患者仍對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致COPD 患者不能有效利用肺康復(fù)進(jìn)行自我管理。本文就肺康復(fù)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜述，為COPD患者的肺康復(fù)提供理論依據(jù)，進(jìn)一步促進(jìn)肺康復(fù)在我國(guó)的發(fā)展。

1 肺康復(fù)的概念

2013年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)對(duì)肺康復(fù)概念更加完善，強(qiáng)調(diào)在患者整體評(píng)估和個(gè)體化治療的基礎(chǔ)上，將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育、自我控制性干預(yù)等綜合措施納入多學(xué)科(MDT)度身定制的全方位干預(yù)策略。主要目標(biāo)是通過改變COPD患者行為模式、改良其身體及精神狀況，使其保持堅(jiān)持鍛煉的習(xí)慣〔5〕。全面的肺康復(fù)計(jì)劃包括：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)支持、肺康復(fù)健康教育、患者心理和行為干預(yù)及效果評(píng)價(jià)，其中肺康復(fù)治療的核心內(nèi)容是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練〔6〕?，F(xiàn)肺康復(fù)治療幾乎都是從GOLD 2級(jí)或B期開始。在德國(guó)，肺康復(fù)是在住院期間甚至在康復(fù)診所三周內(nèi)完成，然而世界上其余國(guó)家基本上都在門診或家中完成復(fù)原〔7〕。對(duì)患者開展個(gè)體化肺康復(fù)訓(xùn)練可以緩解此類患者呼吸困難，避免急性問題出現(xiàn)，預(yù)防并治療并發(fā)癥，強(qiáng)化患者運(yùn)動(dòng)耐力，弱化恐懼及擔(dān)憂心理，改善患者生活質(zhì)量〔8～10〕。

2 肺康復(fù)的內(nèi)容

COPD肺康復(fù)治療的主要內(nèi)容有：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)支持、肺康復(fù)健康教育、患者心理和行為干預(yù)及肺康復(fù)治療的效果評(píng)價(jià)。

2.1運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 COPD患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練原則類似于健康人或運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練原則，總訓(xùn)練負(fù)荷必須反映個(gè)人的具體要求，必須超過日常生活中所遇到的負(fù)荷(即訓(xùn)練閾值)，以提高有氧能力和肌肉力量，并且必須隨著改善的發(fā)生而進(jìn)步。為提高心肺耐力、力量和(或)靈活性，將需要各種形式的訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練項(xiàng)目包括：肌肉耐力訓(xùn)練、間歇式訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、呼吸肌訓(xùn)練〔11〕。

2.1.1肌肉耐力訓(xùn)練 肌肉耐力訓(xùn)練是上下肢訓(xùn)練的經(jīng)典形式，也是一種流行的訓(xùn)練方式。肺康復(fù)耐力訓(xùn)練的目的是使行走的肌肉處于良好的狀態(tài)，提高心肺的適應(yīng)性，減少與呼吸困難和疲勞有關(guān)的身體活動(dòng)增加的聯(lián)系。高強(qiáng)度的耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一般用在肺康復(fù)處方中〔12〕。但是，對(duì)部分患者而言，即便在全方位監(jiān)管下也無法達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)或預(yù)期強(qiáng)度〔13〕。因此低強(qiáng)度的耐力訓(xùn)練或間歇式訓(xùn)練選擇是可供參考的〔14,15〕，1日的步數(shù)是訓(xùn)練中一個(gè)可選擇的目標(biāo)〔16〕。調(diào)節(jié)強(qiáng)度，以個(gè)人感受為目標(biāo)，在優(yōu)化的Borg量表得分4～6分(中-極重度)或者自感勞累級(jí)別12～14分的患者被當(dāng)作完成目標(biāo)，且沒有任何風(fēng)險(xiǎn)〔17,18〕。

2.1.2間歇式訓(xùn)練 對(duì)因呼吸受限、疲憊或其余癥狀無法完成預(yù)期強(qiáng)度或長(zhǎng)久運(yùn)動(dòng)的COPD患者，間歇式訓(xùn)練可取代傳統(tǒng)訓(xùn)練〔13，19〕。間歇訓(xùn)練是對(duì)連續(xù)訓(xùn)練模式的一種改進(jìn)，高強(qiáng)度的訓(xùn)練與休息或低強(qiáng)度的訓(xùn)練相結(jié)合，是一種有規(guī)律的訓(xùn)練方式。通過提升絕對(duì)訓(xùn)練負(fù)荷，最終確保得到良好的訓(xùn)練成果〔20～22〕，這可能顯著降低癥狀評(píng)分〔20〕，甚至在重度COPD患者中也是如此〔23〕。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照分析的全新信息內(nèi)容可知，尤其是在COPD末期，患者能從此類訓(xùn)練中得到好處〔24〕。Kortianou等〔25〕總結(jié)了間歇訓(xùn)練模式的相關(guān)內(nèi)容，推薦每周3～4次，每次30～90 min，采用30 s運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與20～40 s的運(yùn)動(dòng)間歇相結(jié)合的方式，建議患者在運(yùn)動(dòng)間歇采用縮唇呼吸以增加潮氣量，降低呼吸頻率。 且指出患者增加日常實(shí)踐活動(dòng)(例如上樓梯、爬坡或散步)，訓(xùn)練時(shí)間以15 s為限，休息時(shí)間是15 s，治療師需要撰寫書面文件，告知患者如何反復(fù)練習(xí)。

2.1.3阻力訓(xùn)練 阻力訓(xùn)練是部分肌肉群經(jīng)過多次提升較重的物體來提升身體素質(zhì)的重要方式〔26～28〕。此類訓(xùn)練被當(dāng)作是成年人維持健康的主要形式〔29〕，并且在患有慢性呼吸道疾病的個(gè)體也如此〔30〕?；颊呒∪赓|(zhì)量及力量對(duì)比健康對(duì)照組存在一定的問題〔31〕。COPD患者肌肉無力是普遍現(xiàn)象〔32,33〕，而肌肉無力是老年人跌倒的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素〔34〕，因此，優(yōu)化肌肉力量很可能是這一人群康復(fù)的一個(gè)重要目標(biāo)。對(duì)肌肉力量造成的影響并不大，阻力訓(xùn)練還能進(jìn)一步增加骨密度〔35〕。眾多臨床試驗(yàn)表明對(duì)由于呼吸困難無法承擔(dān)訓(xùn)練強(qiáng)度及完成訓(xùn)練任務(wù)的COPD患者或是COPD加重期的急性患者來說，該訓(xùn)練就是最佳渠道〔36〕。最佳阻力訓(xùn)練方式處方尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)(ACSM)建議，為強(qiáng)化肌肉力量，每周應(yīng)進(jìn)行2～3次阻力訓(xùn)練，每次重復(fù)1～3個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作重復(fù) 8～12次，初始負(fù)荷相當(dāng)于一次重復(fù)最大負(fù)荷的60%～70%或在8～12次重復(fù)動(dòng)作后產(chǎn)生疲勞，且運(yùn)動(dòng)量必須隨時(shí)間增加〔37〕。

2.1.4神經(jīng)肌肉電刺激 神經(jīng)肌肉電刺激是一種可供選擇的康復(fù)技術(shù)，可引起肌肉收縮，并可通過訓(xùn)練選定的肌肉，而不需要常規(guī)運(yùn)動(dòng)。因活動(dòng)不便或不能參加傳統(tǒng)肺康復(fù)訓(xùn)練的慢阻肺患者，家用便攜式電刺激儀進(jìn)行的神經(jīng)電刺激亦能改善患者的肌肉強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)能力。

2.1.5呼吸肌訓(xùn)練 COPD患者長(zhǎng)期存在系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng)，很多患者由于營(yíng)養(yǎng)不良及機(jī)體耗能過多而引起呼吸肌功能障礙。呼吸肌訓(xùn)練利用提升吸氣肌肌力及耐力，最終弱化患者呼吸受阻的問題〔38〕。訓(xùn)練方式包括縮唇呼吸、暗示呼吸法、緩慢呼吸、膈肌體外反搏法。眾多實(shí)踐分析表明呼吸肌訓(xùn)練不只可以增強(qiáng)呼吸肌力量，此外也可以提升耐力，最終弱化患者呼吸困難的現(xiàn)象，提升運(yùn)動(dòng)水平，進(jìn)一步提升患者的生活水平及運(yùn)動(dòng)素養(yǎng)〔39，40〕。因呼吸肌訓(xùn)練康復(fù)方法簡(jiǎn)單易懂、成本低下，且無創(chuàng)無痛，易被患者所接受，故該項(xiàng)訓(xùn)練可廣泛在社區(qū)、家庭等院外場(chǎng)所開展，但不同嚴(yán)重程度的COPD患者如何正確合理選擇治療場(chǎng)所及合適的治療療程均有待進(jìn)一步探討。

2.2機(jī)體營(yíng)養(yǎng)支持 由于COPD病程長(zhǎng)，疾病反復(fù)發(fā)作，即使患者在靜息狀態(tài)下，機(jī)體也處于高代謝狀態(tài)，且患者因病處于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)成分嚴(yán)重?cái)z入缺乏，致使多數(shù)COPD患者存在不同程度營(yíng)養(yǎng)不足，其中以重度為主，嚴(yán)重可影響病情發(fā)展及預(yù)后〔41～43〕。長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)逐漸致使COPD患者呼吸肌群功能下降，營(yíng)養(yǎng)不良的COPD患者吸氣肌肌力差，同時(shí)各種致病菌感染的機(jī)會(huì)也會(huì)增加，因此，針對(duì)COPD患者給予合理營(yíng)養(yǎng)支持措施是非常重要的。有針對(duì)性的高熱量食物補(bǔ)充可以對(duì)無脂肪物質(zhì)產(chǎn)生有益的影響，而且還可以進(jìn)一步改善患者身體功能，提高生活質(zhì)量，甚至改善肺功能〔44〕。對(duì)于因呼吸困難不能吃大餐的患者，建議多吃一些小餐。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療是一種有效的、被低估的治療COPD的干預(yù)措施，尤其是在營(yíng)養(yǎng)不良患者和與體育鍛煉相結(jié)合的情況下。

2.3肺康復(fù)的健康教育 對(duì)COPD患者進(jìn)行積極的健康教育及完善的自我管理是綜合性肺康復(fù)治療的基礎(chǔ)，適用于大部分COPD患者，肺康復(fù)應(yīng)貫穿整個(gè)治療過程甚至終身。健康教育和自我管理主要包含：避免對(duì)藥物的過度依賴；增強(qiáng)鍛煉及調(diào)節(jié)飲食；增加體力運(yùn)動(dòng)；戒煙等〔45〕。

2.4患者心理和行為干預(yù) COPD 患者由于長(zhǎng)期飽受病痛的折磨，疾病長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，患者軀體不適癥狀多且重，同時(shí)在此過程中心理健康狀況也不容忽視，患者常常表現(xiàn)為抑郁或煩躁。Ninot 等〔46〕分析表示社會(huì)和心理的支持便于患者緩解急躁及壓抑心理，為患者尋找合理的處理方案，強(qiáng)化患者自我感知和參加積極性。在肺康復(fù)治療中，患者應(yīng)學(xué)會(huì)更好的調(diào)節(jié)自我情緒，以改善自身的抑郁和焦慮狀態(tài)。在臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)常規(guī)評(píng)價(jià)患者是否存在心理障礙。對(duì)輕度心理障礙者，應(yīng)用溝通、鼓勵(lì)等措施予以干預(yù)；對(duì)嚴(yán)重心理障礙者，應(yīng)由專業(yè)的心理醫(yī)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)。對(duì)COPD患者進(jìn)行群體式康復(fù)運(yùn)動(dòng)，有利于克服心理障礙并有一定的正向作用。

2.5肺康復(fù)治療效果評(píng)價(jià)

2.5.1運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 涵蓋包括心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)、往返疾步走試驗(yàn)(SWT)、6 min步行試驗(yàn)(6MWT)等臨床常用評(píng)價(jià)指標(biāo)〔47,48〕。

CPET：是評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果標(biāo)準(zhǔn)方法之一，包括靜態(tài)單車和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，可明確患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，分析出患者運(yùn)動(dòng)受限原因，評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)及快速反應(yīng)能力，最大攝氧量(VO2max)、無氧域(AT)及二氧化碳當(dāng)量斜率是其常采用的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

SWT：是運(yùn)用事先錄制的語音信號(hào)向患者下達(dá)指示，讓其在相距10 m區(qū)間來回折返走，速度以分鐘為單位逐漸增加，直到患者速度無法跟上，所行走的路程作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。因有心血管潛在的危險(xiǎn)性，故該項(xiàng)檢查應(yīng)用并不十分廣泛。

6MWT：以患者6 min內(nèi)步行的最大距離為評(píng)價(jià)指標(biāo)。6MWT主要適用于心肺功能受損較嚴(yán)重的患者，輕度功能受損時(shí)步行距離并不受到限制。其常用于評(píng)價(jià)臨床治療效果，測(cè)量患者心、肺功能，了解疾病的變化狀況。但針對(duì)單項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，效果不及CPET，可作為CPET補(bǔ)充評(píng)價(jià)〔49〕。

2.5.2呼吸困難評(píng)價(jià) 在臨床中必須重視呼吸困難評(píng)價(jià)，循證醫(yī)學(xué)推薦等級(jí)是A級(jí)〔50〕。常用 BORG疲勞計(jì)分量表(10分制)和視覺模擬評(píng)分法(VAS)計(jì)分兩種方法評(píng)價(jià)，兩者相關(guān)性較高(r=0.99)〔51〕。

2.5.3生活質(zhì)量問卷 圣喬治呼吸疾病問卷(SGRQ)和慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷(CRQ)因針對(duì)肺部康復(fù)效果評(píng)價(jià)有很高的敏感性，故在呼吸系統(tǒng)肺部康復(fù)的調(diào)查中常被用到。

2.5.4肺康復(fù)的短期及長(zhǎng)期效果 肺康復(fù)的短期效果是指患者在通過2～3個(gè)月規(guī)律康復(fù)計(jì)劃后獲得的改善結(jié)果。 循證資料顯示： 近幾年肺康復(fù)與經(jīng)濟(jì)學(xué)方面多項(xiàng)相關(guān)研究顯示，康復(fù)組與非康復(fù)組相比可降低直接和間接醫(yī)療費(fèi)用并可減少患者年住院次數(shù)及住院天數(shù)〔52〕。但在35個(gè)研究中有31個(gè)研究顯示：經(jīng)過肺康復(fù)訓(xùn)練后，常用肺功能指標(biāo)：1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)和FEV1與用力肺活量(FVC)比值變化并不明顯〔53〕。

2.5.5肺康復(fù)效果的預(yù)測(cè)因子 通氣限制及耗氧量是判定訓(xùn)練效果的主要因素〔54〕。吸氣肌肌力是影響肺康復(fù)的十分重要的因素〔55〕。Plankeel等〔56〕的一項(xiàng)關(guān)于非缺氧型COPD患者回顧性研究中指出，年齡、通氣儲(chǔ)備、運(yùn)動(dòng)中動(dòng)脈氧分壓是VO2max 提高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

綜上，肺康復(fù)對(duì)于多數(shù)COPD患者是有益處的，不同程度COPD患者系統(tǒng)肺康復(fù)后運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量均有改善，尤以中重度患者顯著。肺康復(fù)作為低成本且高效益的治療策略之一〔10〕，是改善呼吸困難、健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐力的最有效的治療策略〔57〕，肺康復(fù)可以降低再入院率和死亡率〔58〕。但是肺康復(fù)還面臨很多挑戰(zhàn)。肺康復(fù)的實(shí)施和完成經(jīng)常受到很多限制，一是長(zhǎng)期以來，COPD患者治療觀念相對(duì)滯后，對(duì)藥物治療過度依賴，不了解進(jìn)行積極肺功能康復(fù)的重要性，導(dǎo)致肺康復(fù)治療沒有得到有效的推廣。二是因?yàn)樘峁┱呖赡芎鲆?。三是患者?duì)獲得途徑或相關(guān)獲益缺乏有效的認(rèn)識(shí)。進(jìn)行肺康復(fù)會(huì)與經(jīng)濟(jì)、文化、地理、運(yùn)輸?shù)葪l件有相關(guān)性〔5，59，60〕。對(duì)COPD患者來說，門診康復(fù)是可以被家庭康復(fù)所替代的。因匱乏康復(fù)設(shè)施的場(chǎng)所，家庭康復(fù)成為一種解決方案〔39〕。只要強(qiáng)度和頻率相同，無論是家庭康復(fù)、社區(qū)康復(fù)還是醫(yī)院康復(fù)都會(huì)同樣得到明顯的改善結(jié)果。這為很多居住在不能完成以醫(yī)院為基礎(chǔ)的項(xiàng)目的患者提供了部分解決方法。目前，國(guó)內(nèi)針對(duì)COPD肺康復(fù)的需求日益增加〔61〕，并對(duì)COPD患者聯(lián)合不同方法開展早期、個(gè)體化并切實(shí)可行肺康復(fù)治療策略，以保證患者安全和運(yùn)動(dòng)效果。