唐 杰,陳雪娥,陳 健,竇 恒,徐小明,宋彩萍

(1.武漢火神山醫(yī)院,武漢 430100；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院血液病醫(yī)學(xué)中心,重慶 400037；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院感染控制科 重慶 400037；4.陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,重慶 400037；5.陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸科,重慶 400037；6.陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管外科,重慶 400037；7.陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院，重慶 400037)

新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)爆發(fā)初期，醫(yī)務(wù)人員感染的發(fā)生率較高，與當(dāng)時(shí)應(yīng)對(duì)新發(fā)傳染病的防護(hù)物資缺乏、經(jīng)驗(yàn)缺乏、工作強(qiáng)度大等有關(guān)[1]。在隔離病房?jī)?nèi)，厚重的三級(jí)防護(hù)裝備給臨床操作特別是護(hù)理操作帶來(lái)一定不便[2]，導(dǎo)致發(fā)生職業(yè)暴露的概率增大，給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)極大的感染風(fēng)險(xiǎn)和心理負(fù)擔(dān)。2020年2月10 日至4月14日，筆者隨軍隊(duì)支援湖北醫(yī)療隊(duì)在武漢火神山新冠肺炎?？漆t(yī)院工作，本文總結(jié)疫情應(yīng)急期火神山醫(yī)院新冠肺炎隔離病房?jī)?nèi)發(fā)生針刺傷、嘔吐、皮膚黏膜暴露等職業(yè)暴露后的緊急處理,以及運(yùn)用新冠肺炎感控監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行支持的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)，探討新冠肺炎隔離病房?jī)?nèi)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生常見(jiàn)的職業(yè)暴露后的處理流程并報(bào)道如下。

1 發(fā)生職業(yè)暴露后的現(xiàn)場(chǎng)處置

1.1 發(fā)生針刺傷

1.1.1手部針刺傷

因?yàn)樾鹿诜窝准膊儆趥魅拘约膊?，筆者所在醫(yī)院的患者都處于負(fù)壓隔離病房，所有藥物的配制都在潛在污染區(qū)完成，再通過(guò)傳遞窗傳入污染區(qū)；在隔離病房污染區(qū)內(nèi)進(jìn)行的臨床操作包括留置針穿刺、皮下注射、靜脈采血、動(dòng)脈血?dú)獠杉?，均為患者貼身操作，接觸體液和血液可能性大，因此發(fā)生手部針刺傷的時(shí)候要根據(jù)醫(yī)務(wù)人員所處區(qū)域的污染程度來(lái)采取不同的處理流程，這也是基于隔離病房“三區(qū)兩通道”[3]的特點(diǎn)來(lái)制訂的。

1.1.1.1潛在污染區(qū)發(fā)生手部針刺傷

(1)立即用含酒精的速干手消毒液進(jìn)行手衛(wèi)生，消毒外層手套；(2)迅速前往第二脫衣間(脫卸潛在污染區(qū)防護(hù)服及防護(hù)裝備的房間)，脫掉被刺傷手的所有手套與另一只手的外層手套；(3)用含酒精的速干手消毒液或碘伏消毒刺傷點(diǎn)；(4)從近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓刺傷點(diǎn)，盡量擠出刺傷部位的血液；(5)給刺傷的手再次戴上雙層手套，按規(guī)范流程脫去防護(hù)用品[4]；(6)再次對(duì)針刺點(diǎn)進(jìn)行消毒；(7)至清潔區(qū)沐浴、更衣，再次清洗消毒創(chuàng)口，必要時(shí)貼上創(chuàng)口貼。

1.1.1.2污染區(qū)發(fā)生手部針刺傷

(1)立即用含酒精的速干手消毒液進(jìn)行手衛(wèi)生，消毒外層手套；(2)迅速離開(kāi)污染區(qū)病房，應(yīng)盡量前往第一脫衣間(脫卸污染區(qū)外層隔離衣及外層防護(hù)裝備的房間)，脫掉被刺傷手的所有手套和另一只手的外層手套；(3)用含酒精的速干手消毒液或碘伏消毒刺傷點(diǎn)；(4)從近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓刺傷點(diǎn)，盡量擠出刺傷部位的血液；(5)再次對(duì)針刺點(diǎn)進(jìn)行消毒；(6)刺傷手再次戴上雙層手套，在第一和第二脫衣間按規(guī)范流程脫去防護(hù)用品；(7)在第二脫衣間脫衣完畢后，再次消毒創(chuàng)口，必要時(shí)再次從近心端向遠(yuǎn)心端擠出血液；(8)至清潔區(qū)沐浴、更衣，再次清洗消毒創(chuàng)口，必要時(shí)貼上創(chuàng)口貼。

1.1.2其他部位針刺傷

當(dāng)手以外的其他部位發(fā)生針刺傷時(shí)，在污染區(qū)病房時(shí)應(yīng)盡快回到第一脫衣間，在潛在污染區(qū)時(shí)應(yīng)盡快回到第二脫衣間，刺傷部位局部噴灑消毒后，按規(guī)范脫去防護(hù)用品，后續(xù)參照手部針刺傷處理程序。

1.2 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生嘔吐

嘔吐本身不屬于職業(yè)暴露，但在筆者工作的新冠肺炎?？漆t(yī)院，因?yàn)閲?yán)密的三級(jí)防護(hù)，護(hù)士在污染區(qū)持續(xù)工作時(shí)間長(zhǎng)、壓力大，嘔吐情況時(shí)有發(fā)生，帶來(lái)極大職業(yè)暴露感染風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)新冠病毒的傳播特點(diǎn)，N95口罩是防護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員在污染區(qū)或者潛在污染區(qū)發(fā)生嘔吐會(huì)導(dǎo)致口罩被打濕污染而嚴(yán)重減低其防護(hù)效果，如果嘔吐物過(guò)多會(huì)致使個(gè)別醫(yī)務(wù)人員因口鼻吸入、窒息、難以忍受而緊急脫下口罩，更嚴(yán)重者出現(xiàn)劇烈嘔吐導(dǎo)致N95口罩脫落的情況。在污染區(qū)出現(xiàn)N95口罩脫下致口鼻露出是非常危險(xiǎn)的暴露，因此本文將污染區(qū)嘔吐緊急處置也歸于職業(yè)暴露予以介紹。

(1)醫(yī)護(hù)人員在污染區(qū)或潛在污染區(qū)惡心欲嘔吐時(shí)，應(yīng)及時(shí)中止工作，平靜深呼吸，在脫衣間按程序脫去防護(hù)用品，至清潔區(qū)休息。(2)若嘔吐物量小、可以控制時(shí)，不要在污染區(qū)或潛在污染區(qū)摘除口罩，應(yīng)及時(shí)中止工作，在脫衣間按程序脫去防護(hù)用品，至清潔區(qū)完成口腔和面部清洗后觀察。(3)若嘔吐物量較大外溢或有口鼻吸入時(shí)，盡量不摘除口罩，立即出病房至病毒相對(duì)含量少的外走廊，使用手消毒液快速洗手后將口罩下端輕輕拉開(kāi)(切記不可從鼻部上端拉下口罩)，待嘔吐物流出后戴好口罩，在第一和第二脫衣間按程序脫去防護(hù)用品后，至清潔區(qū)清洗口腔和面部。如遇嘔吐物量大影響脫衣操作等特殊情況，可在第二脫衣間先用流水或生理鹽水初步清洗，并用含酒精的速干手消毒劑擦拭面部，換上新口罩后繼續(xù)脫衣，然后至清潔區(qū)徹底清洗。

1.3 污物區(qū)皮膚黏膜暴露

(1)發(fā)生手套脫開(kāi)或其他意外情況等皮膚暴露時(shí)，如非眼口鼻部位且無(wú)明顯污染物，立即以1 000 mg/L含氯消毒劑局部噴灑或含酒精速干手消毒劑噴灑暴露部位；有肉眼可見(jiàn)且可擦除的污物沾染時(shí)，盡快用過(guò)氧化氫消毒濕巾或酒精紗布等擦除污物。(2)盡快進(jìn)入第一脫衣間，以1 000 mg/L含氯消毒劑噴灑隔離衣外層，按流程脫去隔離衣、面屏、外科口罩、外層帽子、外層靴套、外層手套。(3)進(jìn)入第二脫衣間脫去防護(hù)用品，對(duì)眼部和口鼻清洗、消毒[5]。清洗和消毒方法如下： ①眼部污物沾染：先用無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗，再用0.5%安爾碘三型(黏膜型)或 0.5%碘伏溶液滴眼消毒，然后用生理鹽水復(fù)洗以防眼部灼傷。②口腔污物沾染：用生理鹽水反復(fù)漱口后，再用 0.5%安爾碘三型(黏膜型)或 0.5%碘伏溶液含漱消毒，再用生理鹽水漱口。 ③鼻腔污物沾染：用棉簽蘸取生理鹽水反復(fù)擦洗后，再用棉簽蘸取 0.5%安爾碘三型(黏膜型)或 0.5%碘伏溶液擦拭消毒，再用棉簽蘸取生理鹽水擦洗。④皮膚污物沾染：皮膚完整時(shí)可用含酒精速干手消毒劑噴灑暴露部位，或用0.5%碘伏溶液擦拭暴露部位；皮膚如有破損，用 0.5%碘伏溶液擦拭暴露部位，必要時(shí)也可使用含酒精速干手消毒劑消毒。 (4)進(jìn)入清潔區(qū)及時(shí)進(jìn)行沐浴更衣，必要時(shí)再次對(duì)眼部和口鼻進(jìn)行消毒。

2 發(fā)生職業(yè)暴露后的醫(yī)學(xué)評(píng)估

2.1 針刺傷

盡快明確患者是否為乙型肝炎(簡(jiǎn)稱乙肝)、丙型肝炎(簡(jiǎn)稱丙肝)、艾滋病或梅毒感染者，無(wú)相應(yīng)結(jié)果時(shí)，需立即抽血全面檢查患者及醫(yī)務(wù)人員傳染病情況。根據(jù)檢查結(jié)果決定是否需要預(yù)防接種或用藥。一級(jí)暴露不需醫(yī)學(xué)觀察，二級(jí)和三級(jí)暴露需醫(yī)學(xué)觀察，并由專家組評(píng)估觀察時(shí)間。

2.2 嘔吐

在污染區(qū)有明顯口鼻及呼吸道暴露的，如暴露時(shí)間長(zhǎng)、口罩沒(méi)有任何防護(hù)作用的情況下出現(xiàn)張口呼吸等情況，應(yīng)隔離進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察；暴露不明顯的，可不進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。

2.3 污物沾染

盡快明確患者是否為乙肝、丙肝、艾滋病或梅毒感染者，無(wú)相應(yīng)結(jié)果時(shí)，需立即抽血檢查。視檢查結(jié)果決定是否需要預(yù)防接種或用藥。新冠肺炎隔離病區(qū)污物僅沾染完整皮膚的，不需進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察；污物沾染黏膜或破損皮膚的，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。

3 不同病原體職業(yè)暴露后的醫(yī)學(xué)觀察與處置

3.1 新型冠狀病毒暴露

醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)新型冠狀病毒暴露，經(jīng)醫(yī)學(xué)評(píng)估需進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察時(shí)，至少隔離觀察14 d。若14 d后，體溫正常，無(wú)相關(guān)癥狀，經(jīng)新冠病毒核酸檢測(cè)及專家組評(píng)估后，可解除隔離；隔離期內(nèi)若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等不適，應(yīng)及時(shí)行血常規(guī)、新冠病毒核酸檢測(cè)及胸部 CT 等檢查。若考慮為疑似病例或確診病例，應(yīng)按診療規(guī)定進(jìn)一步處理。

3.2 其他病原體暴露

在新冠肺炎隔離病區(qū)發(fā)生乙肝病毒、丙肝病毒、人免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒等暴露后，均按照既往常規(guī)處理流程進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察與處置。

4 發(fā)生職業(yè)暴露后的登記報(bào)告

新冠肺炎感控監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用。醫(yī)院隔離病區(qū)的污染區(qū)第一脫衣間、潛在污染區(qū)第二脫衣間均安裝多點(diǎn)位監(jiān)控設(shè)備，通過(guò)5G網(wǎng)絡(luò)傳輸將視頻傳送至清潔區(qū)的感控管理人員實(shí)時(shí)監(jiān)控平臺(tái)，感控管理人員通過(guò)該平臺(tái)，24 h遠(yuǎn)程監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員脫摘防護(hù)用品操作流程，及時(shí)提醒并糾正醫(yī)務(wù)人員在脫摘防護(hù)用品中的錯(cuò)誤或疏漏操作，避免醫(yī)務(wù)人員因防護(hù)不當(dāng)而帶來(lái)的職業(yè)暴露[6]。同時(shí)，在污染區(qū)和潛在污染區(qū)發(fā)生職業(yè)暴露后，醫(yī)務(wù)人員緊急脫摘防護(hù)用品時(shí)更易因心理緊張而出現(xiàn)失誤，感控管理人員通過(guò)新冠肺炎感控監(jiān)測(cè)系統(tǒng)能給予有效的指導(dǎo)和心理支持。此外，病房污染區(qū)內(nèi)配有移動(dòng)電話，發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)可第一時(shí)間報(bào)告并通過(guò)微信視頻得到有效指導(dǎo)和支持。

醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露，在現(xiàn)場(chǎng)處置完畢后應(yīng)第一時(shí)間向病區(qū)感控聯(lián)絡(luò)員報(bào)告并登記，登記內(nèi)容包括：職業(yè)暴露發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)，暴露方式，暴露的具體部位及損傷程度，暴露源種類，緊急處理方法及處理經(jīng)過(guò)，是否實(shí)施預(yù)防性用藥等。感控聯(lián)絡(luò)員上報(bào)科室負(fù)責(zé)人及感染控制科，感染控制科應(yīng)急處置小組責(zé)任專家負(fù)責(zé)進(jìn)行后續(xù)指導(dǎo)，可視情組織專家評(píng)估。

5 結(jié) 果

在抗疫期間，筆者所在醫(yī)療隊(duì)3名護(hù)士發(fā)生針刺傷、5名護(hù)士發(fā)生輕度嘔吐、1名護(hù)士發(fā)生嚴(yán)重嘔吐后，均經(jīng)過(guò)正確及時(shí)處置，經(jīng)感控專家組評(píng)估認(rèn)為不必進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離，最終沒(méi)有發(fā)生因?yàn)槁殬I(yè)暴露而繼發(fā)新冠肺炎及其他病原體感染的事件。

6 體 會(huì)

6.1 新冠肺炎隔離病房職業(yè)暴露給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)極大的感染風(fēng)險(xiǎn)和心理負(fù)擔(dān)

新冠肺炎是強(qiáng)傳染性疾病，在隔離病區(qū)發(fā)生職業(yè)暴露給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)極大的感染風(fēng)險(xiǎn)和巨大的心理壓力。職業(yè)暴露后正確引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行及時(shí)處置，可以有效地避免對(duì)醫(yī)務(wù)人員的進(jìn)一步傷害，尤其在此次特殊時(shí)期，國(guó)家衛(wèi)健委一再?gòu)?qiáng)調(diào)一線抗疫人員做好自身防護(hù)。而參加本次抗疫的醫(yī)療隊(duì)員前期普遍沒(méi)有充足的時(shí)間進(jìn)行相關(guān)感控知識(shí)和技能的培訓(xùn)及實(shí)踐鍛煉，在進(jìn)入隔離病房污染區(qū)工作時(shí)心理存在較大壓力；面對(duì)傳染性極強(qiáng)的疾病，多層的防護(hù)裝備給臨床工作帶來(lái)諸多不便，發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于平時(shí)的臨床工作。此時(shí)更應(yīng)按照醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)管理的優(yōu)先次序，在強(qiáng)化個(gè)人合理防護(hù)措施的同時(shí),做好職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的管理和處理流程[7]。

6.2 嚴(yán)格制訂防護(hù)流程和職業(yè)暴露處置預(yù)案

在此次疫情中，因?yàn)閷?duì)疾病的防控等級(jí)沒(méi)有既往的經(jīng)驗(yàn)可以參考，筆者所在軍隊(duì)醫(yī)療隊(duì)的感控小組經(jīng)前期實(shí)地勘察、專家討論，在結(jié)合抗擊“SARS”、西非抗擊“埃博拉”的基礎(chǔ)上對(duì)感控防護(hù)級(jí)別進(jìn)行新冠肺炎的防控設(shè)定[8]，包括“三區(qū)兩通道”的設(shè)定、進(jìn)出病房路線的規(guī)劃、不同人員通道的優(yōu)化，最大程度上實(shí)現(xiàn)了對(duì)抗疫一線醫(yī)務(wù)人員有效的物理屏障，這是職業(yè)暴露預(yù)防的基礎(chǔ)[9-10]。同時(shí)，醫(yī)院緊急組織專家討論，確定了對(duì)職業(yè)暴露的評(píng)估和應(yīng)急處置預(yù)案。在整個(gè)抗疫期間，強(qiáng)調(diào)全程感控監(jiān)督，實(shí)時(shí)視頻監(jiān)控，最大限度上杜絕職業(yè)暴露的發(fā)生，且一旦發(fā)生職業(yè)暴露后可通過(guò)電話、對(duì)講機(jī)等手段及時(shí)聯(lián)系護(hù)士長(zhǎng)和感控小組，在線視頻指導(dǎo)進(jìn)行緊急處理。

6.3 發(fā)生職業(yè)暴露后是否進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離需進(jìn)行評(píng)估確定

由于對(duì)新冠病毒的未知，暴露者及醫(yī)護(hù)管理專家和感控專家均壓力較大，不易確定處理方案。但在收治量大、醫(yī)護(hù)人員非常有限的情況下，所有職業(yè)暴露人員都進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離非常不現(xiàn)實(shí)，且?guī)?lái)暴露者巨大心理壓力和全體人員恐慌。經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)，感控小組與醫(yī)護(hù)專家討論認(rèn)為，針刺傷屬血液傳播途徑，新冠肺炎已知的主要傳播途徑為接觸傳播和飛沫傳播，進(jìn)行緊急處理后應(yīng)該不會(huì)造成新冠肺炎感染；新冠肺炎隔離病區(qū)發(fā)生職業(yè)暴露后是否需要采取新冠肺炎相關(guān)的預(yù)防治療，目前臨床上還有待進(jìn)一步的探討與研究，但針對(duì)接觸新冠肺炎患者出現(xiàn)的職業(yè)暴露，口服抗病毒藥物進(jìn)行預(yù)防治療可以緩解暴露者的心理壓力。

6.4 新冠肺炎感控監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的意義

新冠肺炎感控監(jiān)測(cè)系統(tǒng)具有遠(yuǎn)程、實(shí)時(shí)、高效、安全等優(yōu)點(diǎn)。感控人員對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)控很有必要，尤其是發(fā)生職業(yè)暴露后，此時(shí)醫(yī)務(wù)人員心理壓力大，極易發(fā)生脫摘防護(hù)用品步驟錯(cuò)誤的情況[11-12]，在脫摘防護(hù)用品的污染區(qū)脫衣間和潛在污染區(qū)脫衣間，感控管理人員通過(guò)視頻對(duì)其進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察及指導(dǎo)，可有效阻止脫摘防護(hù)用品失誤和再次暴露。而且該系統(tǒng)可由感控專家進(jìn)行24 h無(wú)間斷監(jiān)測(cè)，不僅保證了醫(yī)務(wù)人員人身安全，也為醫(yī)務(wù)人員提供了強(qiáng)大的心理支撐。

7 小 結(jié)

在新冠肺炎隔離區(qū)發(fā)生職業(yè)暴露后必須秉承的處理原則是立即停止操作，現(xiàn)場(chǎng)緊急處置，并及時(shí)按感控流程脫防護(hù)裝備后進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估，最后根據(jù)醫(yī)學(xué)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的處理措施。職業(yè)暴露難以完全避免，任務(wù)早期發(fā)生職業(yè)暴露可能與護(hù)士心理緊張和多層防護(hù)裝備下操作不便有關(guān)，任務(wù)后期發(fā)生職業(yè)暴露也可能與醫(yī)務(wù)人員感控意識(shí)松懈、身體過(guò)度疲勞等有關(guān)，因此，應(yīng)時(shí)時(shí)強(qiáng)調(diào)感染防護(hù)的重要性和必要性，加強(qiáng)教育和監(jiān)督管理。