湯嘉敏 綜述，駱諫英，張?jiān)品?審校

[南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院(廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院)/南方醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院腎病學(xué)科，廣州 510800]

慢性腎臟病(CKD)是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題，目前接受腎臟替代治療的CKD 患者數(shù)量不斷上升，隨著腹膜透析(PD)技術(shù)的創(chuàng)新，目前廣泛用于終末期腎臟病的長期治療[1]。PD的并發(fā)癥包括出口部位感染、隧道感染、腹膜炎等，如治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致PD中斷[2]。但是PD導(dǎo)管出口處感染被認(rèn)為是導(dǎo)致患者技術(shù)失敗而退出PD的重要原因。PD出口處感染是一個(gè)極為復(fù)雜的過程，需要從導(dǎo)管置入、日常出口處護(hù)理、防止各種生物菌的進(jìn)入等過程進(jìn)行系統(tǒng)的管理，才能盡可能降低感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。出口處護(hù)理不當(dāng)、導(dǎo)管固定不良，導(dǎo)管牽拉和其他機(jī)械性傷害均可增加出口處感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，加強(qiáng)對(duì)于PD患者導(dǎo)管出口處的管理，可以預(yù)防或減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量、提高治療效果而延長生命?，F(xiàn)將PD導(dǎo)管出口處相關(guān)的管理研究進(jìn)展敘述如下。

1 PD導(dǎo)管出口處感染的診斷和評(píng)估

PD導(dǎo)管出口處感染是一種感染性并發(fā)癥，以膿性分泌物的存在為特征，伴有或不伴有皮膚腫脹、紅斑、結(jié)痂或肉芽腫，分泌物培養(yǎng)陽性有助于診斷和治療。也可以采取出口處評(píng)分系統(tǒng)(ESS)進(jìn)行評(píng)分，總分大于或等于4分表示存在感染[5]。對(duì)導(dǎo)管出口處感染情況進(jìn)行評(píng)估時(shí)，采用“一看二按三擠壓”的方法沿導(dǎo)管隧道從內(nèi)向外按壓，同時(shí)觀察出口處是否有紅腫、分泌物的顏色質(zhì)量，詢問患者是否有痛感。如有分泌物應(yīng)立即采集進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便針對(duì)性應(yīng)用抗生素。2019年日本PD最新治療指南提出，正常出口處的管理應(yīng)該包括常規(guī)監(jiān)測出口處對(duì)預(yù)防早期相關(guān)性感染有重要作用[6]。但對(duì)于出口處感染的常規(guī)監(jiān)測，目前國際指南沒有共識(shí)。

2 PD導(dǎo)管出口處感染的預(yù)防和治療

目前PD置管方法有傳統(tǒng)手術(shù)切開法、腹腔鏡法和經(jīng)皮穿刺3種方法。在置管方法上，ZANG等[7]分析認(rèn)為，不同置管方法與出口處感染發(fā)生率尚無定論。近年來，逐漸從手術(shù)方式和材料上進(jìn)行了改進(jìn)。在Eriguchi的置管材料中，選用了加長型的天鵝頸導(dǎo)管，術(shù)后臨床追蹤發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)的筆直導(dǎo)管相比，加長型天鵝頸導(dǎo)管能減少繼發(fā)性腹膜炎和出口處感染的發(fā)生率[8]。難治性出口處感染是PD拔管的指征之一。難治性出口處感染是指經(jīng)過3周的全身抗生素治療和出口部位膿性分泌物換藥后沒有好轉(zhuǎn)。但是為了保存患者的透析通路，避免拔管，一些學(xué)者開展了新技術(shù)，通過在出口處附近的皮膚開一個(gè)橫切口，剝離滌綸套后把導(dǎo)管移至新的橫切口從而進(jìn)行了出口處位置的改建，效果良好[9]。對(duì)于全身抗生素治療無效的出口處感染，MENG等[10]對(duì)出口處進(jìn)行切開引流并局部使用抗生素。通過切開出口處皮膚，分離導(dǎo)管和皮膚，根據(jù)分泌物抗菌譜把抗生素局部滴入皮下隧道，然后縫合切口，進(jìn)行局部包扎，并保留抗生素直到感染控制。

3 PD導(dǎo)管出口處感染和腹膜炎的關(guān)系

PD相關(guān)性腹膜炎(PDAP)是一種常見而嚴(yán)重的PD并發(fā)癥，PDAP約占PD并發(fā)癥的16%，是PD患者死亡的直接或主要原因。導(dǎo)管出口處感染是否與PDAP相關(guān)，不同的學(xué)者有不同的研究結(jié)果。有研究顯示，導(dǎo)管出口處感染通過組織沿PD導(dǎo)管隧道從出口部位向腹腔的轉(zhuǎn)運(yùn)從而引起PDAP，導(dǎo)管出口處感染是PDAP的主要危險(xiǎn)因素，處理不當(dāng)可導(dǎo)致治療失敗[11]。然而，也存在不同的觀點(diǎn)， 學(xué)者SALZER[12]指出，導(dǎo)管出口處感染可能導(dǎo)致PDAP，但是不確定病原菌是否來自腹腔本身。BECKWITH等[13]的研究則證實(shí)，2次及以上的導(dǎo)管出口處感染更能導(dǎo)致PDAP的發(fā)生。

4 PD導(dǎo)管出口處的日常維護(hù)

4.1 消毒液的選擇

多種方法如生理鹽水、氯己定、聚維酮碘、過氧化氫等已被應(yīng)用于PD患者導(dǎo)管出口處護(hù)理，并具有一定的效果。WANG 等[14]將患者隨機(jī)分為氯己定組和生理鹽水組，每月從導(dǎo)管出口處和鼻腔拭子中培養(yǎng)細(xì)菌，觀察1年后發(fā)現(xiàn)，氯己定組6、12個(gè)月導(dǎo)管出口處金黃色葡萄球菌定植率低于生理鹽水組，氯己定組6個(gè)月時(shí)甲氧西林耐藥定植率與生理鹽水組相似，但12個(gè)月明顯低于生理鹽水組，而兩組對(duì)于革蘭陰性桿菌定植率相似，說明氯己定在預(yù)防金黃色葡萄球菌定植和甲氧西林耐藥作用比生理鹽水效果好。聚維酮碘因廣譜抗菌，越來越多用于慢性傷口的預(yù)防和護(hù)理。CERI等[15]比較了聚維酮碘和聚己內(nèi)酰胺在導(dǎo)管出口處的護(hù)理，分為聚維酮碘組(n=41)、聚己內(nèi)酰胺組(n=47)，總隨訪時(shí)間為480、555個(gè)月，與聚維酮碘組相比，聚己內(nèi)酰胺組患兒導(dǎo)管出口處感染發(fā)生率更低。許書婉[16]使用安多福消毒液為PD患者擦洗導(dǎo)管出口，觀察其預(yù)防導(dǎo)管出口處感染的效果，結(jié)果顯示觀察組在出口處硬結(jié)、腫脹、疼痛、紅斑方面低于對(duì)照組。MANANI等[17]證實(shí)了10%次氯酸鈉進(jìn)行出口處常規(guī)護(hù)理的實(shí)用性和安全性。HTAY等[18]分組使用氯己定消毒液和慶大霉素進(jìn)行出口處換藥，發(fā)現(xiàn)兩組患者出口處感染發(fā)生率相同，但氯己定組患者局部接觸性皮炎發(fā)生率高，而PDAP發(fā)生率相對(duì)較低。許多中心都推薦使用生理鹽水和抗菌肥皂作為出口處護(hù)理，而使用消毒劑對(duì)出口處消毒是首選的，但所選的消毒劑必須是無細(xì)胞毒性的。消毒劑的濃度必須認(rèn)真考量，例如，聚維酮碘濃度大于0.001%、過氧化氫大于0.003%、次氯酸鈉大于0.24%、氯己定大于0.005%時(shí)具有細(xì)胞毒性。

4.2 導(dǎo)管出口處用藥的選擇

在預(yù)防新用藥方面，對(duì)于預(yù)防導(dǎo)管出口處感染進(jìn)行全身用藥不方便且效果并不理想，難以達(dá)到有效殺菌，甚至可能使原本腎功能受損的患者加重體內(nèi)蓄積而產(chǎn)生毒副作用。相反，局部用藥可快速達(dá)到有效殺菌濃度，且用藥劑量較小，發(fā)生不良反應(yīng)的可能性更低。金黃色葡萄球菌是導(dǎo)管出口處最常見的病原菌[19]。黃麗秋等[20]使用康復(fù)新液聯(lián)合莫匹羅星治療出口處肉芽組織增生，效果明顯。莫匹羅星乳膏已被證明對(duì)革蘭陽性菌有效，包括金黃色葡萄球菌和某些革蘭陰性菌，但對(duì)大多數(shù)革蘭陰性桿菌和厭氧細(xì)菌無效。眾所周知，慶大霉素乳膏不僅對(duì)銅綠假單胞菌和其他革蘭陰性菌有效，而且在減少SA感染方面與莫匹羅星乳膏同樣有效。對(duì)于一些莫匹羅星使用無效或已存在耐藥患者，可嘗試使用慶大霉素或其他藥物?？股禺a(chǎn)生耐藥的問題同樣令人擔(dān)憂，一些學(xué)者開始研究其他方法既能避免抗生素耐藥性，也能預(yù)防出口處感染的發(fā)生。國外的一些研究中顯示，由于醫(yī)用無菌蜂蜜具有抗菌和傷口愈合的作用，因此被用于PD患者的導(dǎo)管出口處護(hù)理[21]。

4.3 PD導(dǎo)管出口處換藥與敷料的應(yīng)用

有研究顯示，最佳的管理應(yīng)包括保濕、敷料的密閉性和繼發(fā)性感染的治療[22]，因此，傳統(tǒng)的導(dǎo)管出口處護(hù)理強(qiáng)調(diào)了出口處敷料的應(yīng)用。近年來，越來越多的新型敷料應(yīng)用于PD患者導(dǎo)管出口處的護(hù)理。有文獻(xiàn)報(bào)道，在PD術(shù)后早期患者導(dǎo)管出口處使用水膠體敷料，能有效降低導(dǎo)管出口處感染的發(fā)生、促進(jìn)出口處愈合[23]。銀離子敷料對(duì)導(dǎo)管出口處肉芽腫的治療效果明顯[24]。新型敷料同時(shí)能減輕PD患者導(dǎo)管出口護(hù)理時(shí)的疼痛，減少換藥頻率，換藥頻率每天1～2次，如發(fā)生敷料污染、浸濕、脫落需重新更換[25]。有研究認(rèn)為，頻繁地更換敷料會(huì)損傷導(dǎo)管出口處周圍皮膚，而不頻繁地更換敷料又可能造成厭氧菌的生長從而導(dǎo)致感染的發(fā)生[26]。導(dǎo)管出口處是否使用敷料，MUSHAHAR等[27]研究給出了新的答案，根據(jù)馬來西亞衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)，每例PD患者每年的使用敷料總成本為1 200.50馬來西亞林吉特(375.20美元)。該研究把患者分為敷料組和非敷料組，敷料組(n=54)要求患者每天洗澡后使用聚維酮碘清洗出口部位，然后在出口部位局部應(yīng)用莫匹羅星抗生素，接著用無菌紗布包扎出口，用膠帶固定導(dǎo)管；非敷料組(n=54)，患者不需要做任何進(jìn)一步的敷料，只需要洗澡后在出口部位涂上莫匹羅星軟膏，不蓋出口部位，研究發(fā)現(xiàn)不使用敷料，僅應(yīng)用預(yù)防性外用莫匹羅星軟膏可有效預(yù)防PD相關(guān)感染的發(fā)生，而且更經(jīng)濟(jì)、方便，一次性用品更少。另有研究顯示，不使用敷料能降低導(dǎo)管出口處感染和PDAP的風(fēng)險(xiǎn)[28]。

5 PD患者的再培訓(xùn)和監(jiān)督

PD置管術(shù)后，當(dāng)出口處愈合良好時(shí)，患者便開始進(jìn)行出口處護(hù)理，這種護(hù)理是患者需要掌握和培訓(xùn)的一部分。而PD的導(dǎo)管出口處護(hù)理是一個(gè)長期的過程，由于患者一般采取居家PD的方式，因此患者的再培訓(xùn)和監(jiān)督非常重要。尤其是對(duì)PD患者導(dǎo)管出口處護(hù)理全過程的控制，家居透析室環(huán)境布置的指導(dǎo)等，可有效避免因手衛(wèi)生不到位、操作中未注重?zé)o菌原則、環(huán)境不合格等因素造成的感染，從而有效降低導(dǎo)管出口處感染的發(fā)生。一項(xiàng)隨機(jī)研究試驗(yàn)把患者分為頻繁培訓(xùn)組和非頻繁培訓(xùn)組，并進(jìn)行24個(gè)月隨訪，結(jié)果顯示，頻繁培訓(xùn)組隨著時(shí)間的推移導(dǎo)管出口處感染發(fā)生率降低，非頻繁培訓(xùn)組隨著時(shí)間的推移導(dǎo)管出口處感染發(fā)生率則增加，表明經(jīng)常對(duì)患者進(jìn)行再培訓(xùn)可降低導(dǎo)管出口處感染的風(fēng)險(xiǎn)[29]。IIDA等[30]研究中讓患者對(duì)導(dǎo)管出口處情況進(jìn)行了120 d家庭記錄，將患者分為頻繁記錄組和非頻繁記錄組，該研究并不能證明頻繁的出口處家庭記錄與出口處感染發(fā)生率較低有關(guān)。表明不能僅僅記錄出口處存在問題，而是需要干預(yù)才能降低出口處感染的發(fā)生。有些PD中心甚至把干預(yù)遷移至PD置管之前，在置管前7 d先進(jìn)行家訪，置管后則由經(jīng)驗(yàn)豐富的PD專科護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行平均4 d的培訓(xùn)[31]。PD團(tuán)隊(duì)必須教導(dǎo)和監(jiān)督患者和(或)護(hù)理人員相關(guān)實(shí)施居家PD的家庭環(huán)境、設(shè)備、用品和護(hù)理流程，而且準(zhǔn)確判斷患者及其家屬的生活條件、認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)技能，這對(duì)預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。有研究認(rèn)為，手可以成為微生物傳播的媒介，正確的手衛(wèi)生可以預(yù)防感染[32]。因此，護(hù)士還應(yīng)重點(diǎn)對(duì)患者的手衛(wèi)生進(jìn)行定期監(jiān)督，將感染的發(fā)生率降到最低。

6 展 望

PD治療過程中難免會(huì)產(chǎn)生各種并發(fā)癥，其中導(dǎo)管出口處感染的發(fā)生率高，但可以通過監(jiān)測、導(dǎo)管出口處護(hù)理、加強(qiáng)護(hù)理人員和患者的培訓(xùn)等方式而得到控制。但控制導(dǎo)管出口處感染過程中依然存在一系列問題，需要共同關(guān)注和解決。目前導(dǎo)管出口處感染和PDAP的相關(guān)性尚不明確，是否需要警惕因?qū)Ч艹隹谔幐腥径鴮?dǎo)致PDAP的發(fā)生，仍需進(jìn)一步的探索。但不管如何，盡早干預(yù)和處理導(dǎo)管出口處感染依然非常重要；對(duì)于PD導(dǎo)管出口處消毒液的選擇，目前尚無共識(shí)，使用何種方法應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況并結(jié)合各種方式的優(yōu)、缺點(diǎn)而作出選擇；由于抗生素耐藥的嚴(yán)重性，需要進(jìn)一步研究其他既能避免抗生素耐藥、又能預(yù)防導(dǎo)管出口處感染發(fā)生的方法；導(dǎo)管出口處是否使用敷料，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣品量和PD中心進(jìn)行研究；對(duì)于導(dǎo)管出口處感染的常規(guī)監(jiān)測，需要引起醫(yī)療界的重視并提供可行性建議。