楊 濤， 侯春光

(1.天津市北辰中醫(yī)醫(yī)院， 天津 300400；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院， 天津 300120)

膝痹多發(fā)于中老年人，主要臨床表現為膝關節(jié)疼痛、僵硬和活動受限，或伴有關節(jié)腫脹，其發(fā)病率高且嚴重影響人們的生活?！端貑枴っ}要精微論篇》有云：“膝者，筋之府。”所以歷年來臨床學者多從經筋理論出發(fā)，分析膝痹的發(fā)病機制及治療方法。筆者近日在研讀《黃帝內經》時發(fā)現，《素問·骨空論篇》中詳盡記載有膝痹的治療部位但未詳細列穴?，F今學者偶有參考，并施以手法發(fā)揮使之療效更著，臨床應用時大多醫(yī)者仍知之甚少。本文現就《素問·骨空論篇》中的膝痹取穴規(guī)律及相關近期研究淺析之，希冀為臨床治療膝痹提供參考、開拓思路。

1 “蹇，膝伸不屈，治其楗”

行難謂之蹇。清·吳謙[1]在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中曾就“楗”作了詳述：“上端如杵，入于髀樞之臼，下端如槌，接于骨行骨，統名曰股?！惫晒亲郧昂髢韧饨钥杉?。那么所謂“治其楗”究竟須從何處入手？張介賓[2]云：“治其膝輔骨之上，前陰橫骨之下，蓋指股中足陽明髀關等穴也。”王冰[3]注：“側立搖動取之，筋動應手處”。故臨床治療行走困難、膝關節(jié)強直不能屈時，可取大腿前側足陽明經的腧穴，如髀關、伏兔、陰市等。

1.1 膝寒不仁，首推髀關

“側立搖動”實為屈髖屈膝時，縫匠肌參與屈髖屈膝動作，而股四頭肌主要負責膝關節(jié)的伸展，它又與縫匠肌等相容?！敖顒討帧闭呤淄器玛P穴。髀關穴近髀樞處，位于髂前上棘與髕底外側端的連線處，位于股直肌近端、縫匠肌與闊筋膜張肌之間。其經氣由小腹斜走髀骨外側，乃由小腹之陰，達于股前之陽也。經氣有陰陽交關之意，故稱本穴為髀關。髀關穴功善疏散局部風寒，通經活絡，可用于治療下肢痿痹不遂、屈伸不利之證。《針灸甲乙經》[4]和《針灸大成》[5]均載此穴可治療“膝寒痹不仁，不可屈伸” 。楊東魁等[6]針刺治療膝痹穴取髀關時發(fā)現，用 3寸針直刺髀關穴1～1.5寸，運用震顫催氣手法引發(fā)股直肌快速抽動，可調整胃經氣血運行；向外斜刺1～1.5寸，運用手法可引發(fā)闊筋膜張肌的快速抽動或跳動，調整膽經氣血運行；向內斜刺1～1.5寸，運用手法可引發(fā)縫匠肌的快速抽動或跳動，調整脾經氣血運行。此類刺激一方面可以緩解膝關節(jié)周圍肌肉在炎性物質刺激下引發(fā)的痙攣狀態(tài)，另一方面可以擴張局部血管，改善下肢血液循環(huán)，緩解下肢麻木及冷痛的感覺。

1.2 膝冷不溫，薦取伏兔

伏兔穴位于髀骨前上有一形似兔伏臥之狀的肉起處。雖為肉起處，穴下卻是股四頭肌之一的股直肌，所以側立搖動時亦可有筋動應手。《針灸大成》載其“主膝冷不得溫”[5]。“伏兔”首見于《靈樞·經脈第十》：“其支者，起于胃口，下循腹里，下至氣街中而合，以下髀關，抵伏兔，下膝髕中，下循脛外廉，下足跗，入中指內間?！弊汴柮魑附浻煞醚ㄏ孪リP節(jié)，故膝關節(jié)經氣是否通暢與伏兔穴關系密切。臨床用伏兔主要取其鄰近治療作用，刺之能祛風通絡，灸之則能溫經散寒，治療膝冷不得溫等下肢經脈氣血運行不暢之證。韓森寧[7]發(fā)現，電針伏兔穴可引起股四頭肌收縮，強化股四頭肌力量，結合機械電流與穴位刺激雙重作用，可促進病損部位血流動力學改善，減輕膝關節(jié)缺血缺氧狀態(tài)。

1.3 寒濕痹痛，徑選陰市

陰市穴位于股四頭肌腱之間，筋動亦應手，但陰市性主溫熱，富于火力，能消散陰翳，功善溫經散寒，疏經利節(jié)，主治少腹及膝股之陰寒諸疾，對于寒濕者尤效。陰市與伏兔、髀關俱能治療膝股痿痹不遂等證，但伏兔、髀關功善通經活絡，而陰市則偏于散寒祛濕，臨床當區(qū)別用之?！夺樉拇蟪伞份d其：“主冷風濕痹不仁……腰胯痛蹇，膝不得轉側伸縮。[5]”

2 “坐而膝痛，治其機”

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》釋“機”為“髖骨外向之凹，其形似臼，以納髀骨之上端如杵者也，名曰機”[1]，可見“機”是指股骨干以上之大轉子等部位。本條意可為坐下而膝痛者，治療取股骨大轉子處的腧穴。環(huán)跳穴正當髀樞處，以其善治腿疾、使人跳躍如常而得名，為足少陽經與足太陽經之交會穴，善于疏通二經之經氣，而有通經活絡之功、止痛強筋之效。

3 “立而暑解，治其骸關”

暑，歷代醫(yī)家多從“熱”解。如清·張志聰[8]曰：“暑,熱也。膝解為骸關，立而骨解中熱者,取骸關以治之。”也有從通假、訛誤角度解此者，如尤怡[9]《醫(yī)學讀書記》：“(暑解)當是(骨解)，言骨散墮如解也?！恰c‘暑’相似，傳寫之誤也?！惫P者聯系前后句意結合穴性，同意前者，暑當從“熱”解。骸，脛骨也。解有分割、開裂之義。膝解，即膝關節(jié)分別之處，當從膝關節(jié)股骨與脛骨、腓骨相接處慮之。諸家中唯張介賓明確以“足少陽之陽關穴”釋之。

膝陽關穴原名足陽關，膝以下膽經各穴生發(fā)的陽氣上行至膝陽關處受到阻隔，膽經下部經脈的陽氣至此后不得上行，因此得名膝陽關，此穴又名陽陵。陵，陵墓也。陽陵名意指膽經吸熱上行的陽熱之氣，在此如同進入陵墓被埋藏一般，故膝陽關穴性為清熱降溫、舒筋利節(jié)。如此文義醫(yī)理皆可通。站立時膝關節(jié)熱痛且有裂開的感覺，可取足少陽經之膝陽關穴?！夺樉募滓医洝份d其：“膝外廉痛，不可屈伸，脛痹不仁，陽關主之”[4]，就是很好的佐證。王朝興[10]臨床以表里配穴法針刺膝陽關配曲泉治療紅腫熱痛的膝骨關節(jié)炎，療效甚為顯著。

4 “膝痛，痛及拇指，治其腘”

本條意為膝痛連及足拇趾，治療在腘窩。委中穴在腘窩中央，須膝腘屈曲、委而取之，為足太陽經經氣所入之合穴。膀胱主筋之所生病，膝為筋之府，而委中為膝之府，治膝骨性關節(jié)炎“是穴所主病也”，故刺本穴能祛除侵襲筋脈之邪氣，舒筋活絡、通經止痛、強腰健膝。闕慶輝等[11]以膝后5穴治療膝骨性關節(jié)炎，特別在改善膝骨性關節(jié)疼痛方面有較好療效。膝后5穴以委中為主穴，委陽、對委陽、合陽、上合陽傍其四周構成圍刺法，源于《靈樞》中的揚刺法?！鹅`樞·官針第七》曰：“揚刺者，正內一，傍內四，而浮之，以治寒氣之博大者也?！?/p>

5 “坐而膝痛如物隱者，治其關”

“如物隱者”，張志聰注：“邪留于骨節(jié)間也”[8]，可釋作“異物感”。至于異物感出現的具體部位，從實踐角度考慮可能在后方腘窩內?！端貑枴は蚬强照撈吩疲骸澳N上為關”。王冰[3]注曰：“關在腘上，當楗之后，背立按之，以動搖筋應手”，從大腿正后方求之，且動搖筋應手者首選承扶穴。承扶歸屬膀胱經，位居臀股相交之處。提攜嬰兒均以手承扶其臀，穴在臀橫紋正中，適當扶持著手之處。本穴有上承身首、扶持人體之力，善于疏通下肢經脈而舒筋活絡，主要用于治療下肢疼痛、麻木、癱瘓、痿躄之疾。故坐位時膝關節(jié)痛，腘窩內有異物感，可取足太陽經之承扶穴。彭德峰等[12]發(fā)現，彈撥承扶、殷門穴加上壓腿鍛煉中的肌肉伸張,可促進腘靜脈回流，髕股關節(jié)壓力繼而減少，膝痛和髕骨活動度減小等癥狀即可隨之改善。

6 “膝痛不可屈伸，治其背內”

本條意為膝痛不可屈伸，可取背部腧穴，臨床多取督脈之筋縮、足太陽膀胱經之大杼等穴。筋縮位于肝俞之中央，與肝氣相通，又為督脈脈氣之所發(fā)，故刺之能通督鎮(zhèn)靜、舒肝緩急，而有息風止痙、舒筋緩急之功。大杼為足太陽背部之腧穴，又為八會穴之骨會，善治骨病，有壯骨強筋之功。凡與骨有關的病證皆其所宜?！夺樉拇蟪伞份d其主筋攣癲疾。另外有武九龍等[13]在治療反應性關節(jié)炎時發(fā)現，膝痛患者背部右側脾俞、胃俞、大腸俞有明顯壓痛和條索狀結節(jié)?？紤]患者急性胃腸炎發(fā)病在先，使得相應背俞穴產生病態(tài)反應進一步影響到膝關節(jié)，治療首先進行督脈和足太陽膀胱經走罐，其次針刺脾俞、胃俞、大腸俞，標本兼顧，使寒濕得去，正氣可復，去因除果，取得了良好療效，故膝痛不可屈伸可治其背內。

7 “連骨行若折，治陽明中俞髎”

骨行指脛骨上端。俞同窬，空中木者、舟之始。髎，明·李時珍 [14]《奇經八脈考·釋音》：“音寥，骨空處也 ?！惫省瓣柮髦杏狍s”可譯為處于像舟一樣骨頭空隙中的陽明經腧穴，如足三里、上下巨虛?！端貑枴め樈馄罚骸熬尢撜撸E足胻獨陷者”，即翹足抬腿，在脛骨外側緣可出現長形之巨大凹陷，居其上之穴名上巨虛，居其下端之穴則名下巨虛，故本條意為膝痛連及脛骨，好像折了一樣，治療取陽明胃經足三里、上下巨虛。但現臨床足三里、上下巨虛多用于調理腸胃，用于治療膝痛者甚少。歷代醫(yī)家寡于注釋，義亦難明。但《靈樞·四時氣第十九》中卻曾有記錄與其呼應：“著痹不去，久寒不已，卒取其三里。骨為干?！贝颂幦∽闳铮豢衫斫鉃猷徑委熥笥?，刺之能疏經通絡以止痛；二可理解為濕邪久居，著痹久不愈，取足三里以健脾化濕。再者《針灸甲乙經》曾載上巨虛主風水膝腫，下巨虛主偏風腿痿，足不履地[4]，所以臨床治療膝痛時不妨一試。

8 “若別，治巨陽少陰滎”

《說文解字》曰：“別，剔人肉置其骨也?！惫时緱l意為若痛而膝如骨肉別離者，可取足太陽經之滎穴通谷、足少陰經之滎穴然谷。足通谷穴當足小趾外側本節(jié)前凹陷中，其形似谷，足太陽脈氣出于井，溜行通達于此，總通于足少陰之然谷，故名通谷。足通谷為足太陽膀胱經之滎穴，陽經滎穴功善清瀉實熱。然谷為足少陰腎經之滎穴，猶龍雷之火出于淵，故亦名龍淵。水中之真火，少火生氣，故補之灸之能溫補少陰之火，溫陽益氣；瀉之能潛鎮(zhèn)龍雷之火，滋陰瀉火。但二穴所治，歷代醫(yī)家甚少有提及膝痛之說。此處亦是臨床與文獻需要考證之處。

9 “淫濼脛酸，不能久立，治少陽之維，在外上五寸”

淫，侵淫隨理也。濼，濼水也。“在外上五寸”為足少陽膽經絡穴光明。故本條意為浸水濕之邪日久而致脛骨酸痛無力，不能久立，可取足少陽經之絡穴光明。光明能溝通表里二經之經氣，而足少陽經別系目系，足厥陰經連目系，二經主眼，故刺其絡穴能通絡明目，凡各種原因所致視物不清者，針之可助其恢復光明。此外本穴尚能疏通局部經絡，用于治療膝痛、下肢痿痹諸證?！鹅`樞·經脈第十》曰：“足少陽之別，名曰光明，去踝五寸，別走厥陰，下絡足跗，實則厥，虛則痿躄，坐不能起，取之所別也?！?/p>

總而言之，《素問·骨空論篇》中的膝痹治療多以局部取穴及循經為主，但又因病證不同而辨證論之，為當今臨床治療膝痹提供了有力的文獻依據。且現代研究發(fā)現，臨床施以震顫催氣手法、電針、揚刺、彈撥等不同手法治療膝痹，療效卓著。由此可以看出，如能以《素問·骨空論篇》的取穴為理論指導，結合施加現代研究的不同手法，療效定能更上層樓。但《素問·骨空論篇》中也不乏取穴與現今臨床穴義不同之處，如足三里、上下巨虛多用于調理脾胃，足通谷多用于消積除脹，然骨多用于滋陰瀉火，上述諸穴用于治療膝痹者甚少，其治療膝痹的作用尚待進一步的臨床驗證。