曾玲玉 胡陵靜 李 航

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400010；3.重慶市中醫(yī)院胡陵靜名醫(yī)工作室，重慶 400010

甲狀腺癌術(shù)后患者多因甲狀腺結(jié)構(gòu)被破壞，引發(fā)甲狀腺功能紊亂，從而引發(fā)高血壓。此病病因復(fù)雜，有研究顯示該病與下丘腦一垂體一甲狀腺軸有關(guān)，甲狀腺激素可能通過對心輸出量、腎臟的血流動力學(xué)、血管內(nèi)皮、血管外周阻力、腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)、鈉的內(nèi)穩(wěn)態(tài)的作用而引起高血壓[1]。根據(jù)其頭暈的主要表現(xiàn)，中醫(yī)上可將其歸屬于“眩暈”的范疇。究其病因，不僅責(zé)于風(fēng)木的“火”與“亢”。少陽具有木火之性，少陽病也可呈現(xiàn)出火、熱的狀態(tài)。胡陵靜主任從少陽氣機郁滯、痰熱內(nèi)擾來辨治該病，為臨床治療甲狀腺術(shù)后高血壓提供了新思路。

1 病因病機

古代醫(yī)學(xué)并無關(guān)于“高血壓”概念，醫(yī)家根據(jù)其頭暈、頭痛甚則驚厥等癥狀，進行辨證論治。近代醫(yī)家將其歸屬于“眩暈”“頭痛”“中風(fēng)”等病。目前現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為眩暈主要因情志不調(diào)、飲食失不節(jié)、勞倦內(nèi)傷，導(dǎo)致臟腑氣血陰陽失衡，形成風(fēng)、火、痰、濕、瘀等病理改變，主要涉及肝、脾、腎三臟。臨床病機多分為虛、實證兩方面，虛證多見肝腎陰虛、氣血虧虛、髓?？仗?，實證見肝陽上亢、濕熱內(nèi)阻、瘀血阻竅[2]。

胡陵靜主任在多年臨床經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn)，眩暈病機多呈現(xiàn)半表半里、虛實夾雜的特點。明朝龔?fù)①t《壽世保元》載“風(fēng)則有汗。寒則掣痛。暑則熱悶。濕則重滯。此四氣乘虛而眩暈也”。風(fēng)、寒、暑、濕等自然之氣超過人體承受范圍時，則成為邪氣致病。張介賓曰：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也”，少陽位居表里之間，為氣機及氣化樞紐，也是外邪深入及外達的通路。因此，眩暈的形成多與少陽樞機不利有關(guān)?；蛞蛲庑扒忠u，表里失和，郁遏少陽，氣機不能正常升降出入，陽氣不能上榮腦竅，外邪上犯清竅而致眩暈發(fā)作；或邪郁少陽，樞機不利，氣化失司，脾胃升清降濁功能失常，痰濕內(nèi)生，濕蒙清竅而眩暈；少陽膽經(jīng)主樞機，與肝經(jīng)互為表里，邪犯少陽，膽失清凈，膽氣郁滯，肝失疏泄，膽火上炎或肝陽上亢而發(fā)眩。綜上，筆者認(rèn)為少陽樞機不利為眩暈的主要病機，痰、濕、熱、火為其病理改變。

2 臨證經(jīng)驗

基于樞機不利的主要病機，確立和解少陽的基本治法，以小柴胡湯為主方，常用藥物：柴胡、黃芩、黨參、半夏、炙甘草、生姜、大棗。對于陽氣不能上榮者，見頭暈，情緒低迷，四肢乏力，自感體虛，以小柴胡湯加減，加桂枝、升麻調(diào)暢氣機、溫通陽氣；對脾虛濕蘊者，見頭昏沉如裹，默默不欲食，脘腹?jié)M悶，以小柴胡湯合二陳湯和解少陽，健脾化痰，條暢氣機；若郁而化熱，可選用小柴胡湯合茵陳蒿湯以疏利氣機、祛濕化痰；對于邪郁少陽、膽腑郁熱者，見頭暈?zāi)垦?，寒熱往來，口苦、咽干，驚悸膽怯，虛煩不得眠，或嘔逆，以小柴胡湯合溫膽湯解表散邪，理氣化痰，清膽和胃；若有日晡潮熱、大便秘結(jié)等陽明證合并出現(xiàn)，可用柴胡加芒硝湯治以通腑泄熱。

3 驗案舉隅

患者賀某，男，42歲，巴南區(qū)職員。甲狀腺癌術(shù)后血壓異常2月余，于2019年3月18日就診。患者2018年12月體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，行甲狀腺彩超提示：甲狀腺右側(cè)葉低回聲伴鈣化，TI-RADS；分類 4C類。于2019年1月10日行手術(shù)切除，術(shù)后病理提示：右甲狀腺乳頭狀癌，伴左側(cè)甲狀腺轉(zhuǎn)移?；颊呒韧鶡o高血壓病史，但在術(shù)后長期口服優(yōu)甲樂片50ug，每天1次，在治療過程中思想壓力較大，發(fā)現(xiàn)血壓逐漸升高，多次測量血壓波動在138/118 mmHg上下，伴有頭暈不適。近1周來患者感覺頭暈加重，今來我院要求行中醫(yī)藥治療。

刻診：患者甲狀腺癌術(shù)后壓力較大，頭發(fā)逐漸發(fā)白，頭暈耳鳴，腰痛不適，心煩難眠，口苦咽干，脘腹悶脹，食欲欠佳，舌質(zhì)紅有齒痕，舌苔稍厚黃膩，脈沉稍細(xì)弦。西醫(yī)診斷：高血壓；甲狀腺癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：眩暈(邪犯少陽，痰熱擾心)。治以和解少陽、化痰熱清心。方選小柴胡湯合溫膽湯加減。藥用：柴胡、醋香附、茯苓、白術(shù)、法半夏、竹葉、牛膝、陳皮、枳實各15 g，生姜、黃芩、黃連各9 g，甘草6 g。共5劑，水煎服，每日3次，飯后服用。4月2日二診：患者訴監(jiān)測仍波動在130/98 mmHg之間，頭暈較前減輕，腰部疼痛明顯緩解，未再訴耳鳴，仍有咽干、心煩難眠，納可，二便尚可。舌質(zhì)紅有齒痕，舌苔稍厚黃膩，脈沉細(xì)稍弦。藥已中的，繼續(xù)守前方加酸棗仁15 g，7劑繼服。4月11三診：患者訴自行監(jiān)測血壓在116/78 mmHg左右波動，除發(fā)白外，其余癥狀均明顯緩解，舌紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。后患者定時復(fù)診，根據(jù)癥候調(diào)整用藥，2月后白頭逐漸轉(zhuǎn)黑。

按語：患者甲狀腺癌術(shù)后，多次測量血壓波動在138/118 mmHg之間，符合目前國際統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg)，可診斷為高血壓。依據(jù)患者刻診之象，亦屬于中醫(yī)的“眩暈”范疇?；颊呒谞钕侔┬g(shù)后，外邪侵襲少陽，故口苦咽干；樞機不利，肝郁克脾土，故脘腹悶脹，納差食少；氣機不利，水濕失運，痰濕內(nèi)結(jié)化熱，痰熱上擾于頭，故頭發(fā)逐漸發(fā)白，頭暈耳鳴；痰熱上擾于心，故心煩難眠；肝郁盜腎子，故腰痛不適；舌質(zhì)紅有齒痕，舌苔稍厚黃膩，脈沉稍細(xì)弦，乃屬七情內(nèi)傷、邪犯少陽、痰熱擾心之象。綜合諸癥，胡陵靜主任治以和解少陽、化痰熱清心之法，方選《傷寒論》小柴胡湯合《三因極一病證方論》溫膽湯加減。醫(yī)書每將《傷寒論》中“寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”稱為小柴胡湯之“四大主證”。將“口苦、咽干、目?！倍Y稱為“提綱證”。然《傷寒論》又云“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。方中柴胡、香附透解邪熱，疏達經(jīng)氣，兩者均具有減低血壓的作用[4-5]；柴胡-黃芩藥對專治少陽病，泄熱透邪；生姜、法夏和胃降逆；陳皮、半夏辛溫，燥濕化痰;枳實辛苦微寒，降氣導(dǎo)滯，消痰除痞。陳皮與枳實相合，理氣化痰之力增。以白術(shù)、茯苓，健脾滲濕，以杜生痰之源；以甘草為使，調(diào)和諸藥。全方可使邪氣得解，少陽得和，上焦得通，津液得下，胃氣得和，有汗出熱解之功效。本案在小柴胡湯合溫膽湯的基礎(chǔ)上，加黃連清心火、竹葉引心火下行，牛膝引火歸原以溫腎，共奏和解少陽、化痰熱清心之效，藥已對癥，共奏其效，故獲奇效。

4 小結(jié)

高血壓病在我國發(fā)病率較高，因早期癥狀不明顯，大多患者并未進行規(guī)范治療。一旦確診，需長期服用降壓藥，依從性差的患者難以堅持。其中醫(yī)病機復(fù)雜，運用和解少陽法是眾多治法之一，運用小柴胡湯治療時謹(jǐn)守其半表半里之特點，不必拘泥八癥必備，緊扣樞機不利之病機，才能達到通利氣機，痰、濕、火、熱皆得解的作用。