王巧花 張喜奎

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003

便秘，大便秘結(jié)也，臨床主要表現(xiàn)為糞質(zhì)干結(jié)，排便周期長；或周期不長，但每次排便便干難下，排便時間長；或糞質(zhì)并不干結(jié)，且有便意，但便出艱澀不暢[1]。本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“后不利”“大便難”；在《傷寒雜病論》稱為“閉”“陽結(jié)”“陰結(jié)”“脾約”等。便秘可獨立成病，亦可為其他急慢性疾病的兼癥。本病雖不危急，但若經(jīng)久不愈，不僅可給患者帶來一定心理影響，且可導(dǎo)致痔瘡、肛裂、腸道腫瘤等的發(fā)生，嚴(yán)重者甚至可誘發(fā)心腦血管疾病，故臨床值得重視[2]。張喜奎教授從事臨床、科研、教學(xué)三十余年，熟讀中醫(yī)經(jīng)典，臨床擅長運用經(jīng)方辨治各種疑難雜癥，且效如桴鼓。筆者幸得跟師學(xué)習(xí)，每診獲益良多，現(xiàn)將張喜奎教授辨治便秘經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

張喜奎教授認(rèn)為，便秘病因不外內(nèi)外兩端，在外主要由于感受寒熱之邪，內(nèi)舍于里；內(nèi)傷則責(zé)之于情志、飲食、體虛等因素導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常，而成便秘。本病雖基本病位在腸腑，但與肺、脾胃、肝、腎等臟腑功能及氣血運行相關(guān)。肺與大腸相表里，肺主宣肅，大腸主傳化糟粕，若肺熱下移大腸，腸腑燥熱，耗傷津液，而發(fā)為便秘。脾胃主中州，胃納脾運，納運協(xié)調(diào)則大腸傳導(dǎo)正常，排便通暢。若素體脾胃虛弱，氣血生化乏源，大腸傳導(dǎo)無力；或素體陽盛，嗜食醇酒厚味，胃熱過盛，耗傷脾陰，腸腑燥熱；或過度憂思，中焦氣機壅滯，通降失常，糟粕內(nèi)停，皆可發(fā)為便秘。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，若肝郁氣滯而疏泄失司，腑氣不暢，可發(fā)為便秘。腎開竅于二陰，腎精虧虛，腸道失濡；或腎陽不足不能蒸氣化津，腸道失潤，皆可影響大腸傳導(dǎo)功能，而成便秘。其他或年老體衰，或產(chǎn)后，或久病，氣血虧耗，腸道脈絡(luò)失養(yǎng)，血行不暢；或氣滯日久，血液運行受阻；或腸道手術(shù)損傷腸絡(luò)，而致瘀血內(nèi)停，郁而化熱，瘀熱內(nèi)結(jié)，津傷腸燥，亦可形成便秘。因此張喜奎教授認(rèn)為便秘可因腸胃積熱、氣機郁滯、瘀熱互結(jié)、氣虛血虧、脾陰不足、腎陽虧虛等方面導(dǎo)致，病機關(guān)鍵在于大腸傳導(dǎo)功能失常。

2 用藥特色

2.1 清熱瀉火，通腑導(dǎo)滯 《景岳全書·秘結(jié)》曰：“陽結(jié)證，必因邪火有余，以致津液干燥?！碧岢隽吮忝嘏c胃腸積熱密切相關(guān)。若癥見大便干結(jié)，如羊屎狀，腹脹腹痛，可伴有面紅，身熱，心煩，口干口臭，小便短赤，舌質(zhì)紅、苔黃燥，脈滑數(shù)，是為腸道積熱之證。張喜奎教授治以清熱瀉火、通腑導(dǎo)滯，依病癥特點分別選用仲景三承氣湯，如痞滿甚者可予小承氣湯：大黃6 g(后入)，厚樸20 g，枳實12 g；燥實甚者予調(diào)胃承氣湯：大黃6 g(后入)，芒硝6 g(沖服)，甘草5 g；四者俱甚者予大承氣湯：大黃6 g(后入)，芒硝 6 g(沖服)，枳實12 g，厚樸20 g。若火熱津傷嚴(yán)重者，口干口臭明顯者，常加用黃連6 g，連翹12 g，清熱瀉火，并加鮮石斛9 g，天花粉12 g，養(yǎng)陰生津；若同時兼有口干口苦，胸脅苦滿，舌質(zhì)紅，苔黃少津，脈弦數(shù)等，可用大柴胡湯清解郁熱，瀉下通便。

2.2 疏肝理脾，行氣通便 《金匱要略淺注補正》中曰：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難?！薄栋Y因脈治·大便秘結(jié)論》亦云：“諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)。”張喜奎教授認(rèn)為憂慮惱怒，氣機不暢，影響大腸傳導(dǎo)功能，亦可形成便秘。臨床可分為肝氣郁滯與脾虛氣滯兩個方面。肝氣郁滯所致之便秘，癥見：大便干結(jié)，排出不暢，腸鳴矢氣，每見情志不舒時加重，或見胸脅滿悶，腹中脹痛，噯氣頻作，納呆，舌尖紅，苔薄黃，脈弦滑。張喜奎教授治以疏肝理氣、導(dǎo)滯通便，方以四逆散方加減：柴胡12 g，白芍12 g，枳殼12 g，蘇梗12 g，甘草5 g。若氣郁化火，可加黃芩12 g，梔子9 g；大便燥結(jié)甚者，可加大黃6 g(后入)，檳榔15 g。脾虛氣滯所致便秘者，癥見大便干，腹部脹滿，噯氣，體倦神疲，食欲不振，舌質(zhì)淡紅，舌苔白，脈細(xì)緩。張喜奎教授治以補中健脾、行氣通便，方用厚樸生姜半夏甘草人參湯加減：厚樸12 g，生姜 6 g，姜半夏15 g，黨參12 g，甘草5 g。脾虛甚者，加用黃芪20 g，山藥12 g，陳皮12 g，谷麥芽各 12 g 以健脾理氣；若腹部脹痛甚者，可加重厚樸用量，并加枳實12 g，萊菔子12 g；若便干難下者，可去生姜，加用小承氣湯。

2.3 活血清熱，逐瘀通便 唐容川在《血證論·便秘》曰：“又有瘀血秘結(jié)之證，或失血之后，血積未去，或跌打損傷，內(nèi)有瘀血，停積不行，大便秘結(jié)?！本貌√撊酰j(luò)脈運血無力；或?qū)嵭白铚}絡(luò)不暢，日久瘀血郁而化熱，瘀熱內(nèi)結(jié)，津傷腸燥，傳導(dǎo)受阻，可導(dǎo)致便秘，癥見：大便秘結(jié)，小便黃赤，少腹硬滿、發(fā)熱、心煩，或伴有口干口苦，皮膚干燥起皮，舌質(zhì)暗，舌下瘀斑瘀點，苔薄黃，脈弦數(shù)。張喜奎教授治以活血清熱、逐瘀通便，方以桃核承氣湯加減：桃仁15 g，大黃9 g(后入)，芒硝6g(沖服)，桂枝9 g，甘草5 g。氣滯不暢所致血瘀者，可加用香附12 g，青陳皮各12 g；氣血虧虛所致血瘀者，可合黃芪20 g，當(dāng)歸9 g；熱甚者，加黃連9 g，連翹12 g，以清熱瀉火。

2.4 補氣養(yǎng)血，潤腸通便 《圣濟總錄·大小便門》云：“或因病后重亡津液，或因老弱血氣不足，是謂虛秘?！辈『篌w弱或產(chǎn)后、年老氣虛血枯皆可導(dǎo)致便秘。若癥見：大便干硬，或不干硬，亦有便意，但排便無力，需努掙方出，身困疲乏，汗出短氣，舌質(zhì)淡，苔白，脈弱，是為氣虛所致大便秘結(jié)。張喜奎教授治以補氣通便，方以黃芪湯加減：黃芪20 g，白術(shù)12 g，神曲12 g，枳殼 12 g，萊菔子12 g，陳皮12 g，谷麥芽各12 g。若兼見面色無華，心悸氣短，健忘，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)，是為氣血雙虧之證。張喜奎教授治以補氣養(yǎng)血、潤腸通便，方以炙甘草湯加減：炙甘草30 g，生地黃30 g，桂枝6 g，麻仁12 g，郁李仁12 g，黃芪20 g，陳皮12 g，谷麥芽各12 g。若氣血虧虛明顯者，可增黃芪用量，并加用黨參15 g，當(dāng)歸9 g，增益氣養(yǎng)血之力；脾虛納呆者，加山楂20 g，雞內(nèi)金12 g；氣虛下陷，肛門墜脹者，可合用補中益氣湯補氣升陽。

2.5 滋補脾陰，增液行舟 《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》云：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)；浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！睔v代醫(yī)家對脾虛辨治之論多重陽氣虛而略陰血虧，而張喜奎教授則認(rèn)為[3]，脾陰虛之證臨床亦?？梢?。脾居中焦，內(nèi)藏營血，功主運化、輸布精微而灌溉四旁，五臟六腑之經(jīng)絡(luò)血脈皆賴脾陰以養(yǎng)，若脾陰不足，胃中有熱，脾陰為胃熱所約，不能轉(zhuǎn)輸津液，濡潤腸道，則可形成便秘。癥見：多日不大便，無腹?jié)M腹痛或腹?jié)M痛癥狀輕微，小便量多，或如常人，兼見形體消瘦，手足煩熱，飲食多無明顯變化，舌淡紅無苔或少苔, 脈細(xì)數(shù)等。對此，張喜奎教授治以滋養(yǎng)脾陰、潤腸通便，方用麻子仁丸(改為湯劑)加減：麻子仁12 g，郁李仁12 g，杏仁12 g，芍藥15 g，枳實12 g，大黃6 g(后入)，厚樸12 g。日久出現(xiàn)脾之氣陰兩虛者，可加用黃芪20 g，白術(shù)12 g；兼有胃陰不足，饑而不欲食，可加麥冬9 g，沙參20 g，玉竹9 g，養(yǎng)陰益胃；陰虧燥結(jié)者，可加用增液承氣湯增液通便。

2.6 溫補陽氣，潤腸通便 《雜病源流犀燭》強調(diào)“大便秘結(jié)，腎病也?！鼻宕愂胯I在《辨證錄·大便秘結(jié)門》亦云：“腎虛而大腸不通……倘腎中無火，則大腸何以傳化水谷哉?！标柼摫忝囟嘤捎诨颊吣昀象w弱，腎陽虛衰，津液不行，大腸傳導(dǎo)失職所致。癥見：大便艱澀，排出困難，畏寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長，面色白，舌質(zhì)淡苔白，脈沉遲。張喜奎教授治以溫腎潤腸，方用腎氣丸(改為湯劑)加減：熟地黃9 g，山藥12 g，山萸肉12 g，茯苓12 g，澤瀉9 g，牡丹皮9 g，桂枝9 g，炮附子9 g(先煎)。兼有脾陽不足者，可合用理中湯；腰膝酸軟甚者，可酌加杜仲15 g，桑寄生12 g，懷牛膝 12 g，肉蓯蓉15 g，溫補腎陽。

3 生活調(diào)攝

張喜奎教授一方面合理用藥治療，另一方面注重指導(dǎo)患者日常調(diào)理：規(guī)律飲食，多食清淡食品，禁食或少食冷、辣、膩之品，以防損傷脾胃；多飲水，適當(dāng)運動；養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，減少對瀉劑藥物的依賴；另外脾胃病中精神心理因素對便秘的影響不容忽視，故張喜奎教授常囑咐患者保持良好的心理狀態(tài)，有助于便秘的治療。

4 驗案舉隅

陳某某，女，62歲，2019年4月16日初診。主訴：便秘半年余?；颊哂诎肽昵笆承晾敝泛蟪霈F(xiàn)排便困難，初以“開塞露”通便，已久用失效。刻下：排便3～5日一行，排出無力，大便干結(jié)，伴身困乏力，時有頭暈、失眠，余尚可，舌尖紅苔薄白，脈沉。此乃脾之氣陰兩虛所致之便秘，治以健脾益氣、滋陰潤腸、行氣通便。方用黃芪湯合麻子仁丸加減，藥用：生黃芪20 g，白術(shù)12 g，陳皮12 g，大黃6 g(后入)，枳實12 g，厚樸12 g，白芍15 g，火麻仁 12 g，杏仁12 g，郁李仁12 g，炒棗仁15 g，合歡皮20 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚飯后40 min溫服。

2019年4月23日二診：通便情況較前改善，仍有身困，頭暈，失眠，舌尖紅苔薄白，脈沉。予上方改生黃芪30 g，大黃9 g(后入)，守方續(xù)進7劑，煎服法同前。

2019年4月30日三診：大便已通，2日一行，失眠改善，仍感身困、頭重，舌尖紅苔薄白，脈沉。予上方改生黃芪40 g，去合歡皮、陳皮，加夜交藤20 g，萊菔子12 g，檳榔6 g，再進7劑。

2019年5月7日四診：藥后諸癥皆緩，大便1～2日一行，排出通暢，病已基本痊愈，續(xù)守上方加谷麥芽各12 g，再服7劑調(diào)理善后。

按語：細(xì)觀本案，病由脾之氣陰兩虛而起?；颊吣暌蚜?，臟腑之氣已衰，氣虛無以推動腸腑，且初起因食辛辣之品，辛辣化燥，耗傷脾陰，脾失轉(zhuǎn)樞，不能為胃行其津液，日久腸道失濡，故而大便干結(jié)，3～4日一行，無力排出；脾氣虧虛，不能升清，腦為清竅，清陽不升，腦髓失養(yǎng)，故而身困、頭暈；脾氣不足，心神失養(yǎng)，故夜寐不佳；舌脈亦符本證。

張喜奎教授治以健脾益氣、滋陰潤腸、行氣通便，方用黃芪湯合麻子仁丸加減。方中黃芪健脾益氣，生用亦滋脾陰；白術(shù)對于脾虛泄瀉與便秘具有雙向調(diào)節(jié)作用，用之可補氣通便，配陳皮健脾理氣，補而不滯，以期氣行腑通；大黃、枳實、厚樸行氣通腑；白芍配生黃芪滋補脾陰；火麻仁、杏仁、郁李仁潤腸通便；郁李仁又合酸棗仁、合歡皮養(yǎng)心安神。配伍精當(dāng)，脾氣得補，脾陰得養(yǎng)，脾機一轉(zhuǎn)，津液可行，腸道濡潤則推動腸中糟粕有力。二診便通，藥已中的，循序漸進，守法同前，加大黃芪、大黃用量以益氣通便。三診諸癥皆緩，頭暈轉(zhuǎn)為頭重，仍是氣虛未復(fù)之象，故續(xù)予上方加大補氣之黃芪劑量；失眠改善，故去合歡皮，代之以夜交藤養(yǎng)心安神；并易陳皮為萊菔子、檳榔加強行氣通腑之力。四診大便正常，再加谷麥芽健胃消食，鞏固后天之本，病得瘥矣。

5 小結(jié)

便秘臨床多發(fā)，病因病機復(fù)雜多樣，病機關(guān)鍵在于大腸傳導(dǎo)功能失職，常與肺、脾胃、肝、腎等臟腑功能及氣血運行相關(guān)。鑒于此，張喜奎教授認(rèn)為治療該病必究其病源，詳察病機，審證施治，實者宜通導(dǎo)、虛者宜補潤、寒者宜溫通、熱者宜清泄，常多法合用，以“通”為主。在辨證論治的同時，囑患者配合合理飲食，調(diào)暢情志，起居有常，以期恢復(fù)氣血陰陽平衡，各臟腑發(fā)揮正常功能，則大腸傳導(dǎo)復(fù)常，大便自通。張喜奎教授治療便秘辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，療效不凡，其經(jīng)驗值得總結(jié)學(xué)習(xí)。