任亢宗 魏丹霞 沈 琳 陸海燕

云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650500

重癥肺炎(Severe Pneumonia，SP)是重癥醫(yī)學(xué)科及呼吸內(nèi)科領(lǐng)域中的常見病種，其特點為發(fā)病時間短、病情進展較快。而老年因其臟腑功能低下，往往發(fā)病率較高。其病理機制主要與體內(nèi)內(nèi)毒素產(chǎn)生及炎癥因子大量釋放相關(guān)，故臨床上常需要使用強效、足量的抗菌藥物甚至大劑量激素來抑制感染發(fā)生。但此類病人免疫功能多受抑制，致病菌的侵襲、激素及抗菌藥物的使用往往加重了免疫抑制[1]。有研究[2-3]顯示，在死亡的患者中，死因多為全身炎癥反應(yīng)促使免疫失控，最終誘導(dǎo)多器官功能衰竭所致。老年人因其免疫功能低下，患病后極易對機體免疫功能造成嚴重打擊，往往預(yù)后不佳。故調(diào)節(jié)免疫功能、抑制炎癥反應(yīng)為老年重癥肺炎的治療方向。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“風(fēng)溫肺熱病”“喘證”“咳嗽”等范疇?！端貑枴た日撈酚性疲骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也”，其充分概括了咳嗽的復(fù)雜病機，并提出了“五臟咳”與“六腑咳”的概念。大腸、脾與肺存在著天然的經(jīng)絡(luò)相關(guān)、母子相生關(guān)系，故肺系疾病的產(chǎn)生與其息息相關(guān)。

1 肺與脾、腸關(guān)系的認識

1.1 肺與脾的關(guān)系

1.1.1 中醫(yī)對于肺、脾關(guān)系的認識 肺屬金，脾屬土，故其在五行中為子與母的關(guān)系，存在著相生關(guān)系。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“肺手太陰之脈，起于中焦，……還循胃口，上膈屬肺……”，說明肺經(jīng)經(jīng)氣起源于中焦；又《素問·經(jīng)脈別論》曰: “食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！保⑽笧楹筇熘?，為氣血生化之源，故肺經(jīng)經(jīng)氣全賴中焦充養(yǎng)。從經(jīng)脈循行而言，肺屬手太陰經(jīng)，脾為足太陰經(jīng)，同屬太陰經(jīng)絡(luò)，同氣相傳，感邪后極易相互傳化。

從功能上而言，肺主氣朝百脈，脾統(tǒng)血，其二者的功能直接影響著周身氣血的充盛?！端貑枴そ?jīng)脈別論》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！保试谒捍x方面，脾為交通樞紐、肺為運輸通道，共同參與著機體的水液代謝。痰為肺系疾病的主要病理因素，《證治匯補·痰證》云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，闡明了脾胃失于健運則會釀生痰濕，故《醫(yī)學(xué)從眾錄》有云:“肺虛者，本臟自虛，治節(jié)不行，而痰聚之?；驈钠⒁灾沃?，為扶土生金之法……?！奔从谩芭嗤辽稹备爬朔闻c脾的關(guān)系。

1.1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于“培土生金”方法的研究 “培土生金”主要通過增強免疫功能、抑制炎癥反應(yīng)及改善肺部菌群的途徑而實現(xiàn)治療肺部疾病的目的。王運平等[4]用建立脾虛模型小鼠，用補中益氣湯灌胃，其脾質(zhì)量指數(shù)以及脾臟白細胞計數(shù)均有所增加，結(jié)果證實了補中益氣湯對脾虛小鼠有增強免疫功能的作用。李戰(zhàn)偉等[5]采用培土生金方聯(lián)合BiPAP呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，發(fā)現(xiàn)其通過減少中性粒細胞比例和嗜酸細胞陽離子蛋白(ECP)含量，增加巨噬細胞比例，從而達到抑制炎癥反應(yīng)的目的。胡秋利等[6]運用培土生金法治療肺部多重耐藥菌感染可有效提高細菌清除率，降低WBC、PCT值。謝榮名[7]發(fā)現(xiàn)，通過健脾法能明顯增加機體免疫球蛋白的含量，提高淋巴細胞的轉(zhuǎn)化率，從而治療小兒支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。

1.2 肺與大腸的關(guān)系

1.2.1 中醫(yī)對于肺、大腸關(guān)系的認識 肺與大腸存在著經(jīng)絡(luò)相連的關(guān)系，《靈樞·經(jīng)脈》曰“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸”。《靈樞微蘊》曰“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋潤大腸，則腸滑便易”。肺為華蓋，司呼吸，主宣發(fā)肅降；大腸司傳導(dǎo)糟粕、主津，全依賴肺氣下承推動以及氣化津濡潤腸道來實現(xiàn)糟粕的運載，故《靈樞·本藏》言“肺合大腸”。反之，肺氣也是依賴于大腸傳導(dǎo)通達而得以肅降，可概括為“肺與大腸相表里”。故二者互為表里，相互影響。

1.2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于“肺與大腸相表里”方法的研究 目前現(xiàn)代研究顯示肺與大腸相表里的關(guān)系可延伸為“肺-腸軸”，其二者關(guān)系可體現(xiàn)為[8-9]：①神經(jīng)肽類物質(zhì)：肺與大腸可能是通過腸肽(VIP)、P物質(zhì)(SP)、膽囊收縮素(CCK)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)等神經(jīng)肽物質(zhì)相互影響。②組織胚胎學(xué)：劉聲等[10]通過收集牛胚胎樣本，其肺、腸上皮細胞，提取 RNA，發(fā)現(xiàn)其二者在形態(tài)和功能的發(fā)生和發(fā)展過程中存在大量相似的基因表達譜信息，說明具有共同胚胎起源。③腸道粘膜屏障：腸道粘膜參與著分泌型IgA(SIgA)抗體的合成，而此抗體主要存在于胃腸道和支氣管分泌液、初乳、唾液和淚液中，其參與著黏膜的局部免疫。重癥肺炎患者腸道內(nèi)雙歧桿菌與大腸桿菌比例失衡會過度激活 TLR2、TLR4反應(yīng)通路，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，增加SP 患者腸內(nèi)益生菌含量能夠降低其發(fā)病概率[11]。④細胞因子：腸道是人體的黏膜屏障，其中的細胞因子參與非特異性免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)、組織修復(fù)、刺激造血等功能，從而影響著肺的生理和病理過程。韓俊閣等[12]嘗試從高氧刺激對 SD 小鼠肺和腸黏膜免疫腫瘤壞死因子-ɑ(TNF-ɑ) 、白細胞介素(IL)-1β、IL-2、IL-6 含量，發(fā)現(xiàn)肺和大腸的黏膜免疫因子具有同步性。滕晉等[13]觀察參苓白術(shù)顆粒與抗生素聯(lián)用對重癥肺炎患者腸道菌群失調(diào)的影響，發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散可調(diào)節(jié)腸道有益菌群，平衡腸道菌群，預(yù)防抗生素相關(guān)性腸道菌群失調(diào)。故“肺-腸軸”無論是在形態(tài)或是功能上均息息相關(guān)，往往通過分泌抗體、維持菌群穩(wěn)態(tài)等途徑同步調(diào)節(jié)著機體的生理病理過程。

2 從肺、脾、大腸論治老年重癥肺炎

在中醫(yī)學(xué)中，老年重癥肺炎屬于“風(fēng)溫肺熱病”范疇，“風(fēng)溫”一詞首見于《傷寒論》“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重……一逆尚引日，再逆促命期?！蔽闹胁坏鞔_的描述了風(fēng)溫肺熱病的臨床表現(xiàn)，并且指出了其病勢甚危、轉(zhuǎn)捩極快的特點。而老年重癥肺炎因其獨特的體質(zhì)特點決定了其特定的治療方法。

2.1 從“肺與大腸相表里”論治 《溫熱論》有云“肺為嬌臟，溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺為五臟之華蓋，與心包同居上焦，風(fēng)溫之邪為陽邪，易襲陽位，故首先引起肺氣壅遏、宣肅失常、腸腑傳導(dǎo)失司，如不及時遏止，則易逆?zhèn)餍陌?。王海峰等[14]通過檢索近20年的中文文獻后，分析發(fā)現(xiàn)痰熱壅肺證、陰竭陽脫證、肺熱腑實證、熱入心包證為重癥肺炎的主要證型。而老年人因臟腑功能減退，極易出現(xiàn)腸腑傳導(dǎo)失司的情況。故在感邪初期，“肺與大腸相表里”的概念尤為重要，當以宣肺降氣潤腸為主，肺氣降則腸氣通，腑氣通則肺氣自降。

2.2 從“培土生金”法論治 老年重癥肺炎患者因免疫功能減退，往往起病時并沒有明顯的發(fā)熱癥狀，咳嗽、咯痰也多不明顯，且多伴有乏力、氣促、倦怠納呆等癥狀，尤其體現(xiàn)在風(fēng)溫肺熱病的后期。《溫熱經(jīng)緯·陳平伯外感溫病篇》中記載:“風(fēng)溫證，身熱咳嗽，自汗口渴，煩悶脈數(shù)，舌苔微黃者，熱在肺胃也。”這提出了其發(fā)病與肺脾關(guān)系失調(diào)有關(guān)。“痰”作為病因及病理產(chǎn)物在其的治療中尤為重要，而治痰之法，首當責之肺脾。老年患者體質(zhì)較弱，加之若攝養(yǎng)不慎，極易損傷“后天之本”的脾胃，在“素有內(nèi)疾”與“新感外邪”的雙重打擊下，脾胃功能日趨衰減。脾土不健則水無所制，加之母衰則子亦弱，肺弱則治節(jié)無權(quán)，水液無以輸布則泛濫而煉液為痰，痰阻亦可引起肺氣不利、宣肅失常，故治當健脾益氣化痰。而“濕聚”則易生內(nèi)熱，可加之外熱共同作祟，耗傷陰液，故治當清肺益陰?！芭嗤辽稹睉?yīng)當理解為調(diào)理肺、脾功能，益氣健脾化痰與清肺潤肺共施，其應(yīng)當作為老年重癥肺炎，特別是疾病后期的治療重點。

3 小結(jié)

總之，老年重癥肺炎作為重癥醫(yī)學(xué)中的高致死率疾病應(yīng)當引起重視?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示肺與脾、大腸確實存在著組織形態(tài)、細胞因子及菌群關(guān)系的聯(lián)系，從而共同影響著機體的免疫功能及炎癥反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)向來重視肺與脾、大腸在肺部疾病中的作用。并用“培土生金”及“肺與大腸相表里”高度概括了其三者之間的關(guān)系，其存在于老年風(fēng)溫肺熱病的不同階段?！胺闻c大腸相表里”多見于感邪初期，即“邪實”，主要以腸腑傳導(dǎo)失司為表現(xiàn)；而在疾病的中后期則“正虛”較為突出，并以“痰”的治療為主要方向，故“培土生金”可適用于此階段。因此，應(yīng)當重視肺與脾、大腸之間的關(guān)系在老年風(fēng)溫肺熱病治療中的意義，將“培土生金”及“肺與大腸相表里”靈活運用于疾病治療的不同階段，此種關(guān)系或可成為研究者們進一步研究其作用機制，提高臨床療效的重要方向。