袁 琳 李 寧

云南中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，云南 昆明 650500

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)是育齡期女性常見的內(nèi)分泌疾病之一，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛、肥胖和黑棘皮征等。中國PCOS發(fā)病率在育齡期女性中高達6%～10%[1]，近年來發(fā)病有上升趨勢。國內(nèi)外對本病進行了許多研究，文章對近五年P(guān)COS的中西醫(yī)研究概況綜述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學研究

1.1 PCOS的診斷 自1985年Stein和Leventhal 提出以肥胖、閉經(jīng)、不孕、多毛雙側(cè)卵巢呈多囊性增大為特點的綜合征起，至今國際上先后提出3個診斷共識：美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)的NIH標準[2]、歐洲人類生殖及胚胎學會/美國生殖醫(yī)學會(ESHRE/ASRM)提出的鹿特丹標準[3]和美國雄激素學會(AES)的AES標準[4]。2018年1月中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會內(nèi)分泌學組制定中國診療指南，指南沿用2011年的“多囊卵巢綜合征的診斷——國內(nèi)的行業(yè)標準”[5]?，F(xiàn)關(guān)于本病診斷金標準仍存在爭議，目前國內(nèi)應用最廣泛的為鹿特丹標準及中國診療標準。

1.2 PCOS的病因和發(fā)病機制 PCOS是一種具有多基因遺傳傾向和環(huán)境共同作用導致的內(nèi)分泌和代謝紊亂的疾病，其病因及發(fā)病機制至今尚未闡明。許洋[6]等綜合相關(guān)研究認為情志改變導致神經(jīng)遞質(zhì)含量的改變進一步影響下丘腦相關(guān)激素等的合成與釋放，使卵巢無規(guī)律排卵，形成PCOS。有研究認為PCOS的發(fā)生與DNA甲基化、X染色體失活和組蛋白修飾等相關(guān)[7]。亦有學者發(fā)現(xiàn)抗苗勒試管(AMH)也與PCOS病因存在聯(lián)系，PCOS患者血清中AMH濃度可預示其誘導排卵或控制性促排卵中卵巢反應的情況[8]。近年來腸道菌群與PCOS發(fā)病的關(guān)系逐漸成為研究熱點，腸道菌群不僅可導致胰島素抵抗，還可影響雄激素的代謝和卵泡的發(fā)育，而且腸道菌群作為遺傳物質(zhì)的一種，會與宿主交流遺傳信息，影響宿主基因的表達，導致本病發(fā)生[9]。

1.3 PCOS的治療

1.3.1 調(diào)整生活方式 PCOS患者首先均應進行生活方式的調(diào)整，進行規(guī)律作息、健康飲食、適當運動鍛煉、減輕體重至正常范圍等基礎治療，以緩解月經(jīng)紊亂等癥狀，縮短治療周期，改善胰島素抵抗等[10]?？茖W降低體重是治療肥胖型PCOS患者的重要方法之一。

1.3.2 藥物治療 對經(jīng)典型PCOS患者需降低血高雄激素水平，從而減輕多毛、痤瘡等癥狀。臨床常用復方醋酸環(huán)丙孕酮(達英-35)治療高雄激素血癥，通過抑制下丘腦-垂體促黃體生成素分泌，抑制卵泡膜細胞生成高水平雄激素?？肆_米芬(CC)為促排卵的常用藥物，通過促排卵治療可讓有生育要求的患者達到正常妊娠。當干擾內(nèi)源性雌激素后，黃體生成素和促卵泡激素分泌增加刺激卵泡生長，卵泡成熟后，雌激素釋放增加，排卵前促性腺激素增加，達到最大排卵。部分PCOS患者伴有胰島素抵抗，口服二甲雙胍可有效調(diào)節(jié)糖代謝并抑制卵泡膜細胞生成雄激素，改善高雄激素癥狀。對于月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)的患者，可通過服用戊酸雌二醇和黃體酮建立人工周期。但可能發(fā)生惡心、嘔吐、不規(guī)則子宮出血和停藥病情反復等副反應。

劉金鑫等[11]研究近年文獻資料發(fā)現(xiàn)，目前對于多囊卵巢綜合征的治療，不僅是單一的調(diào)整月經(jīng)周期、減重、促排助孕和降雄激素治療等，且根據(jù)患者對治療結(jié)果的不同需求和疾病本身的復雜性，臨床還應提倡聯(lián)合應用。占春曉[12]通過臨床研究120例患者發(fā)現(xiàn)阿司匹林聯(lián)合來曲唑治療PCOS合并不孕總有效率高、不良反應發(fā)生率低且可改善患者體內(nèi)性激素水平，增加了妊娠成功率。亦有研究表明[13]維生素D缺乏癥常見于多囊卵巢綜合征患者，可能與PCOS 內(nèi)分泌代謝紊亂有關(guān)?？茖W適量補充維生素D有助于改善PCOS患者的臨床癥狀，提高其妊娠率。

1.3.3 手術(shù)治療 對于生活方式干預和輔助藥物治療后體重下降較差的重度肥胖PCOS患者，可考慮進行包括胃旁路和袖狀胃切除術(shù)等在內(nèi)的減重手術(shù)治療[14]。對于藥物保守治療無效的無排卵且有生育要求的PCOS患者可進行手術(shù)治療，通過手術(shù)刺激卵巢，減少卵巢中部分顆粒細胞，使卵巢間質(zhì)產(chǎn)生的雄激素減少，降低循環(huán)中的雄激素水平，使垂體-卵巢軸功能能有一定的恢復。常用的有腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)、卵巢電凝術(shù)和雙側(cè)卵巢楔形切除術(shù)等。徐姬妹等[15]采用腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)聯(lián)合克羅米芬治療難治性PCOS不孕，發(fā)現(xiàn)術(shù)后排卵率為86.7%，妊娠率為51.3%,表明腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)聯(lián)合克羅米芬可使排卵率和妊娠率提高。

2 中醫(yī)學研究

中醫(yī)古籍中并無“多囊卵巢綜合征”病名的記載，但根據(jù)其月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)和無排卵等臨床癥狀可歸于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”和“不孕”等范疇。古籍中曾有“窠囊”的記載，清代醫(yī)家喻嘉言在其著作《寓意草》中描述了窠囊：“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內(nèi)……”。此關(guān)于窠囊似蜂房、似蓮蓬的形態(tài)描述與卵巢多囊樣變相似，可能是我國古代醫(yī)學文獻中關(guān)于多囊卵巢綜合征的最早記載[16]。

2.1 病因病機 女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均以血為用，并受腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的調(diào)控。女子以肝為先天，肝藏血，腎主生殖，為先天之本，腎藏精，精血藏泄產(chǎn)生月經(jīng)。天癸至，任脈通，月經(jīng)才可按時而至。腎虛精血缺虛，血海沒有如期滿溢，天癸未至，卵子不能生長而導致不孕；腎虛及脾，出生后的所有生命活動都在后天的脾胃中攝取營養(yǎng)提供能量，脾為氣血產(chǎn)生的源頭，脾虛氣血生化不足，血海空虛可致月經(jīng)的經(jīng)量少、經(jīng)期變長。脾主運化水谷精微，脾的運化功能正常，血循常道，血旺則月經(jīng)調(diào)。脾虛濕困，濕阻胞絡，致攝精不足，濕阻肌膚，導致肥胖、痤瘡等；肝腎同源，肝藏血，主疏泄，肝郁會影響其疏泄的功能，從而引起痰濕阻塞胞宮，不能受孕[17]。故病因病機多因腎、肝、脾三臟功能失調(diào)，使腎-天癸-沖任-胞宮軸功能紊亂而致病。

嶺南羅氏婦科流派根據(jù)當?shù)鬲毺氐臏嘏瘽駶櫟臍夂蛱卣?，因地制宜，認為潮濕氣候更容易使脾胃的功能失調(diào)，水液運輸異常，則會導致疾病，所以脾胃失調(diào)是多囊卵巢綜合征發(fā)生的重要機理[18]。天津哈氏婦科流派張吉金教授認為多囊卵巢綜合征主要病機以腎虛為主，以痰瘀阻滯胞脈為輔[19]。國醫(yī)大師段亞亭[20]認為腎虛血瘀是本病病機的決定性因素，病位在腎和沖任，病性屬本虛標實。

2.2 治療 治療上總體圍繞調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)控，辨證論治，使機體恢復正常功能，采用中藥調(diào)整月經(jīng)周期、針藥并用促排卵和中西醫(yī)結(jié)合等方法。

2.2.1 中藥治療 根據(jù)女性生理變化的不同時期，將辨證論治與中藥調(diào)整月經(jīng)周期靈活地結(jié)合起來，從而改善卵巢功能，恢復月經(jīng)正常周期。

夏桂成[21]選用調(diào)周法：經(jīng)后初期使用歸芍地黃湯二甲地黃湯養(yǎng)血滋陰；經(jīng)后中期使用滋腎生肝飲滋陰補腎助陽；經(jīng)后末期選用補天種玉丹滋陰助陽，陰陽并重；經(jīng)間期選用補腎促排卵湯補腎活血通絡；經(jīng)前期選用毓麟珠補腎助陽；行經(jīng)期選用五味調(diào)經(jīng)散合越鞠丸，重在祛瘀。袁嬌等[22]總結(jié)王萍教授經(jīng)驗運用化痰調(diào)經(jīng)方為基礎方，根據(jù)月經(jīng)周期加減：經(jīng)期，加紅花、路路通等藥活血調(diào)經(jīng)；經(jīng)后期，加桑椹、女貞子等藥補腎陰；經(jīng)間期，加丹參、紅花等藥補腎活血；經(jīng)前期，加淫羊藿、女貞子等藥補腎陰、腎陽。劉麗麗等[23]根據(jù)月經(jīng)周期變化，以溫膽調(diào)周方為基礎方治療 PCOS伴胰島素抵抗患者30例：在行經(jīng)之前加桑寄生、川續(xù)斷、巴戟天、肉蓯蓉溫補腎陽，行經(jīng)間期加菟絲子、雞血藤、桃仁、紅花、牛膝等活血化瘀，行經(jīng)后加何首烏、枸杞、山茱萸、黃精補腎滋陰，結(jié)果發(fā)現(xiàn)溫膽調(diào)周方能夠使血清中睪酮、促黃體生成素明顯降低，胰島素抵抗得到改善。

采用專方驗方治療。晉中市王氏婦科流派王金權(quán)[24]自創(chuàng)王氏益經(jīng)湯治療腎虛痰濕型，藥用續(xù)斷15 g，清半夏10 g，炒杜仲15 g，炒白術(shù)15 g，槲寄生15 g，茯苓15 g，菟絲子15 g，巴戟天15 g，陳皮10 g，炒枳殼10 g，茵陳10 g，川牛膝6 g。天津哈氏婦科流派張吉金[25]自擬經(jīng)驗方，藥用菟絲子25 g，鹿角霜30 g，山萸肉15 g，當歸10 g，丹參15 g，枸杞子15 g，肉蓯蓉15 g，山藥15 g，炒白術(shù)10 g，川芎10 g，制膽南星15 g，制半夏 9 g加減。褚玉霞教授[26]采用二紫方 (紫河車、紫石英、菟絲子、枸杞子、熟地黃、淫羊蕾、丹參、香附、砂仁、川牛膝) 加減治療腎虛肝郁型PCOS，可取得良好臨床療效。

2.2.2 針灸治療 本病的發(fā)生發(fā)展主要與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，所以針灸治療可選擇位于足太陽膀胱經(jīng)的第一側(cè)線的肝俞穴、脾俞穴、腎俞穴。它通過離、入、出、合，接收和輸送各經(jīng)絡的經(jīng)氣，通過經(jīng)氣相互匯合和交叉，將五臟六腑的氣輸送到足太陽膀胱經(jīng)絡。局部可近取子宮穴、關(guān)元穴，遠端可取三陰交、豐隆穴、足三里穴等，局遠配合取穴起到疏肝理氣、補腎調(diào)沖和健脾化濕的作用，改善患者身體狀態(tài)，促進排卵[27]。沖脈、任脈、督脈皆起于胞宮，同出于會陰，與女子生長、發(fā)育及生殖關(guān)系密切，故針灸治療多囊卵巢綜合征常從沖脈、任脈、督脈取穴，如中脘穴、命門穴、關(guān)元穴、中極穴等[28]。

綜合近年相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，目前針灸治療PCOS主要有針刺療法、電針療法、灸療法、穴位埋線法、耳穴法和針藥并用法等。針刺治療對有生育要求的患者針刺促排卵療效顯著，尤其是不良反應較少，臨床操作方便，患者容易接受配合。陳雨婷[29]取百會穴、身柱穴、大椎穴、十七椎穴、腰陽關(guān)穴等穴治療腎虛血瘀型PCOS合并不孕的總臨床療效、排卵次數(shù)和妊娠率與使用西藥克羅米芬(CC)相似，且針灸在改善中醫(yī)癥候，改善性激素水平，降低體重、增厚子宮內(nèi)膜和增大卵泡等方面優(yōu)于克羅米芬。劉曉青等[30]使用針刺聯(lián)合溫灸盒灸法治療腎虛痰濕型PCOS患者，結(jié)果表明聯(lián)合治療法可改善患者臨床癥狀及血清中睪酮、雌二醇水平。張劍鋒等[31]選取中極穴、關(guān)元穴、中脘穴、足三里穴、天樞穴、大橫穴、豐隆穴、大腸俞穴、水道穴、胃俞穴、脾俞穴埋線聯(lián)合二甲雙胍治療 PCOS患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該療法明顯改善了患者的臨床癥狀、胰島素抵抗，且顯著降低了體質(zhì)指數(shù)。于宗祥[32]選用疏肝祛痰散瘀湯聯(lián)合針刺治療PCOS不孕患者，發(fā)現(xiàn)治療總有效率達91.18%，明顯優(yōu)于使用西藥枸櫞酸氯米芬膠囊對照組，結(jié)果說明中藥結(jié)合針灸可以提高妊娠率和生活質(zhì)量。

2.2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 邵志英[33]通過臨床觀察使用蒼附導痰丸加減聯(lián)合西藥(達英-35、克羅米芬)治療多囊卵巢綜合征不孕痰濕內(nèi)阻型PCOS患者，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)聯(lián)合治療可改善血清雄激素水平，增厚子宮內(nèi)膜，提高妊娠成功率，治療效果優(yōu)于單純使用西藥。尹燕等[34]采用電針配合自擬調(diào)經(jīng)祛痰方聯(lián)合西藥治療腎虛痰濕型PCOS不孕癥患者，治療效果優(yōu)于單純使用西藥組，結(jié)果說明電針結(jié)合中西藥能夠改善激素水平，促進生理周期恢復，提高排卵率和妊娠成功率。林菁等[35]通過研究枝茯苓丸聯(lián)合西藥治療患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療能夠改善患者體質(zhì)指數(shù)、性激素水平及多毛等癥狀，促進排卵。董亞娜等[36]通過觀察補腎調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合芳香化酶抑制劑治療PCOS患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療可改善性激素水平，改善排卵、妊娠狀態(tài)，不良反應發(fā)生率不明顯增加。

3 小結(jié)

綜上所述，多囊卵巢綜合征是一種病因病機復雜，臨床表現(xiàn)多樣的內(nèi)分泌綜合征。西醫(yī)治療方法多樣，但存在藥物副作用大等一定的弊端。中醫(yī)辨證論治PCOS在臨床研究上已取得了一定的進展，但目前對本病中醫(yī)病因病機、治則治法的認識尚不統(tǒng)一，還需進一步研究、探索與總結(jié)。中醫(yī)與西醫(yī)在PCOS認識與診治方面各有優(yōu)勢，也有不足之處，中西醫(yī)治療相結(jié)合可以取得良好的療效。