王園園 劉培民 段海瑞 郭軍輝

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450002

反胃、噎膈一般包括現(xiàn)代醫(yī)學中的食管癌、反流性食道炎等[1]，二者有相通之處。關格與現(xiàn)代臨床中肝腎綜合征、腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)相似，然食管癌終末期亦可出現(xiàn)小便不通與嘔吐并見的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)學認為，反胃指飲食入胃以后，間隔一段時間又吐出，以宿食不化、脘腹脹滿、朝食暮吐、暮食朝吐為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病[2]。噎膈則以吞咽障礙為主要臨床表現(xiàn)。噎即噎塞，指吞咽時哽噎不順，吞咽困難；膈即隔拒，指飲食不下，或進食即吐。噎可單獨出現(xiàn)，又可為膈證的前期；噎是膈之始，膈為噎之漸[3]。古今醫(yī)家大多認為關格是一種小便不通與嘔吐并見為臨床表現(xiàn)的危重病證，為陰陽失衡,不能互根互用的嚴重病理狀態(tài)[4]。蔣寶素在《醫(yī)略十三篇·卷十三·關格考(附刻)》中記載了反胃、噎膈、關格之間的關系：“……即由嘔吐而反胃，反胃而噎膈，噎膈而關格……嘔吐即反胃噎膈關格之始，關格即噎膈反胃嘔吐之終也?！闭J為反胃、噎膈、關格相通，嘔吐可發(fā)展為反胃，反胃進而發(fā)展為噎膈，噎膈最終發(fā)展為關格。反胃、噎膈病位多在肺、脾、胃三臟，關格病位多在肝、脾、腎，傷及先后天之本?！杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》篇記載反胃、噎膈、關格這三種病證，結合現(xiàn)代醫(yī)學對食管癌的描述，認為三者可出現(xiàn)于食管癌的不同發(fā)展階段。本文以反胃、噎膈、關格醫(yī)案為依托，以治法為主線，總結反胃治則：益火之源、溫暖脾胃；噎膈治則：噎證-甘寒以救陰，膈證-化痰降逆、通絡祛瘀、通補胃陽；關格治則：交通陰陽。本文將葉氏治療反胃、噎膈、關格的學術思想總結如下。

1 反胃辨析

張仲景在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》首載“胃反”之病名：“胃氣無余，朝食暮吐，變?yōu)槲阜??！闭J為胃屬陽土，主納食，胃虛不納，進而胃氣上逆發(fā)為胃反。葉天士繼承張仲景的學術思想，認為反胃為胃中無陽，不能容受食物，或命門火衰，不能熏蒸脾土，以致飲食入胃，不能運化，而為朝食暮吐，暮食朝吐，治宜益火之源以消陰翳，補土通陽以溫脾胃[5]。在食管癌早期或形成前期，邪氣尚不亢盛，機體尚能驅邪外出，故以顧護脾胃、增強體質為主。葉天士善用吳茱萸、干姜辛熱以益火之源，以消陰翳；茯苓補土健脾，半夏降逆止嘔、消痞散結。

2 噎膈辨析

“噎膈”首見于《內經(jīng)》：“鬲咽”“膈”“鬲塞”“膈塞”等?！端貑枴ねㄔu虛實論》云：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸柏赎幹畡?，胃脘當心而痛，上支兩脅，甚則嘔吐，鬲咽不通。”《素問·六元正紀大論》云：“木郁之發(fā)……鬲咽不通，食飲不下?！眱冉?jīng)認為噎膈的形成與精神因素、胃脘損傷、肝木乘脾等相關。后世醫(yī)家對噎膈的病因病機進行了補充?！吨T病源候論·五噎候》曰：“夫五噎，謂一曰氣噎，二曰憂噎，三曰食噎，四曰勞噎，五曰思噎……”《諸病源候論·五鬲氣候》云：“五鬲氣者，謂憂鬲、恚鬲、氣鬲、寒鬲、熱鬲也……”認為噎膈的發(fā)生與外感、飲食、情志、勞倦內傷等因素均相關。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》篇記載了噎膈相關病因病機，認為年老體衰、飲食不潔、情志郁怒為噎膈發(fā)生的主要原因，陰陽兩傷是噎膈發(fā)生發(fā)展的病機關鍵，氣滯、痰凝、血瘀相互搏結，阻滯食管，使胃失通降，最易出現(xiàn)吞咽困難或進食即吐的癥狀。治以顧護陰液、降逆氣、化痰涎、通絡祛瘀、通補胃陽。

在食管癌中期，邪氣亢勝，正氣損傷，機體不能祛邪外出，治療當兼顧邪正雙方。噎為膈證的前期，噎輕而膈重。通過對《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》篇噎膈相關醫(yī)案辨析，認為噎證主要以陰虛為主，尚未有痰濕瘀毒等病理因素膠結滯留，以顧護陰液為先。膈證既有痰濕瘀毒等病理因素相互搏結，又有陰陽失調，為虛實夾雜之證，病機較為復雜，以化痰降逆、通絡祛瘀、通補胃陽為治則。

2.1 噎證——甘寒以救陰 《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”津液由脾胃運化而生，經(jīng)過肺通調水道而運行至全身，故而肺胃津液不足能引發(fā)全身津液虧虛，繼而產生一系列病證。葉天士善用生地、冬瓜、麥冬等甘寒之品以救陰，常配合麻仁、松子仁、杏仁等甘潤之品以養(yǎng)陰。另外，氣滯則津液無以流通，而津虧更重，故兼氣滯者應以理氣為先。

2.2 膈證——化痰降逆、通絡祛瘀、通補胃陽

2.2.1 化痰降逆——苦降辛通 《醫(yī)宗必讀·反胃噎塞》云：“大抵氣血虧損，復因悲思憂憤，則脾胃受傷，血液漸耗，郁氣而生痰，痰則通塞而不通，氣則上而不下，妨礙道路，飲食難進，噎塞所由成也?！薄杜R證指南醫(yī)案·噎膈反胃》曰：“氣滯痰聚日擁，清陽莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈漸至?！彪踝C既有痰濕瘀毒等有形之邪阻隔食道胃脘，又有無形之氣上逆、無以下行。因痰阻隔于食道胃脘者，以苦降之，以辛通之。多以黃連、枳實、杏仁苦降，二陳辛通，常配合郁金、淡香豉等宣通氣機之品。

2.2.2 通補胃陽——辛熱開濁 葉天士認為：“胃為水谷之海，多氣多血之鄉(xiāng)，臟病腑病，無不兼之，宜補宜和，應寒應熱，難以拘執(zhí)而言。若努力損傷者，通補為主。”胃陽虛則易生寒，凝固血液，釀生痰濕，痰濕瘀血結于食道胃脘，而成噎膈。治以“通補胃腑，辛熱開濁”[5]。葉天士善用人參、姜汁(或干姜)以溫陽，半夏辛溫以降逆和胃。

2.2.3 活血化瘀——辛香通絡 薛雪在《掃葉莊醫(yī)案·卷二》一醫(yī)案中曰：“凝瘀既久，三焦通路為壅，延成反胃噎膈。議論緩逐一法。人參研桃仁去皮尖烘脆麝香研大黃蟲酒浸新瓦上烘焙脆當歸梢烘。煉蜜為丸。”薛雪用蟲類性善走竄之品以通絡，又以人參顧護胃氣。葉天士認為邪氣傷人“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”，又“氣為血之帥”，“氣行則血行”，氣結日久，瘀血阻絡，故善用辛香通絡兼理氣之品如延胡、川楝子、郁金、新會皮等以理氣通絡祛瘀，當歸、桃仁活血通絡，人參、薤白汁通陽護正氣。

3 關格辨析

關格一詞，首見于《素問·六節(jié)臟象論》：“人迎一盛病在少陽，二盛病在太陽，三盛病在陽明，四盛以上為格陽；寸口一盛病在厥陰，二盛病在少陰，三盛病在太陰，四盛以上為關陰。人迎與寸口俱盛四倍以上為關格，關格之脈羸，不能極于天地之精氣，則死矣。”此處指的為脈象?！鹅`樞·脈度篇》：“陰氣太盛，則陽氣不能榮也，故曰關，陽氣太盛，則陰氣弗能榮也，故曰格，陰陽俱盛，不得相榮，故曰關格，關格者，不得盡期而死也?！笨梢婈P格已處于陰陽離決的病理狀態(tài)?！秱s病論》言：“寸口脈浮而大，浮為虛，大為實。在尺為關，在寸為格，關則不得小便，格則吐逆”；“趺陽脈伏而澀，伏則吐逆，水谷不化，澀則食不得入，名曰關格”。張仲景對關格之名進行了闡述，認為關格的主證為小便不通與嘔吐。張景岳在《景岳全書》中云：“關格證，所傷根本已廢……如精虛者當助其精，氣虛者當助其氣?！闭J為本虛為關格產生的基本病機。葉天士《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》篇認為關格病機為陰枯而陽結，為陰陽逆亂之象。在食管癌晚期，機體正氣虧虛，陰陽逆亂不相交合，治當通補兼施，使陰陽交合。葉天士善用人參振奮陽氣，附子辛甘大熱以回陽散寒，半夏、姜汁辛開中焦郁結之氣，川連泄熱堅陰。

4 小結

腫瘤的形成大多不是一蹴而就，往往要經(jīng)歷一個從量變到質變的過程。溫病學家葉天士治療反胃、噎膈、關格的思想，也為后世醫(yī)家治療食管癌提供了思路。在食管癌早期或形成前期，邪氣尚不亢盛，機體尚能驅邪外出，以顧護脾胃、增強體質為主；在中期，邪氣亢勝，正氣損傷，機體不能祛邪外出，治療當兼顧邪正雙方；在晚期，機體正氣虧虛，陰陽逆亂不相交合，治當通補兼施，使陰陽交合。另外，葉天士注重顧護肺胃之津液，善用辛開苦降之法以化痰降逆，姜汁以溫陽兼止嘔；并根據(jù)病情特點，靈活選擇藥物，其中性味苦、辛、甘的藥物應用最多；其還注重肺、脾、胃等臟腑的調理、氣機的梳理以及陰陽的協(xié)調平衡。葉天士治療反胃、噎膈、關格的學術思想值得后世進一步研究。