劉光輝 馬 寧 楊淑芳

1.義馬天新醫(yī)院中醫(yī)科,河南 義馬 472300;2.義煤總醫(yī)院中醫(yī)科,河南 義馬 472300;3.義煤總醫(yī)院檢驗(yàn)科,河南 義馬 472300

慢性胃炎伴糜爛是慢性胃炎的常見類型，患者大多基于慢性淺表性胃炎或慢性萎縮性胃炎的病情進(jìn)展發(fā)生，相比不伴有糜爛的慢性胃炎，其臨床癥狀嚴(yán)重程度更高，對生活工作的影響越大，更重要的是使誘發(fā)腸化或癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[1-2]。因此有效地改善臨床癥狀，促進(jìn)糜爛胃黏膜修復(fù)成為治療的關(guān)鍵。三聯(lián)法是西方醫(yī)學(xué)治療的主要方案，近年來越來越多的臨床研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病優(yōu)勢顯著[3-5]。筆者通過臨床觀察亦證實(shí)，以四君子湯為基礎(chǔ)的加味中藥聯(lián)合三聯(lián)法在改善患者臨床癥狀方面效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2017年8月至2019年5月經(jīng)我院收治的慢性胃炎伴糜爛患者作為研究對象，共收入符合納排標(biāo)準(zhǔn)患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各60例，在剔除中斷治療或隨訪的患者后，最終對照組納入54例，年齡23～72歲，平均年齡(46.47±13.02)歲，男性34例，女性20例，病程6～13年，平均病程(7.95±1.37)年；觀察組納入57例，年齡24～69歲，平均年齡(45.61±12.13)歲，男性33例，女性24例，病程5～12年，平均病程(7.33±1.25)年。組間比較，兩組在年齡、性別以及病程上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國慢性胃炎共識(shí)意見(2017年，上海)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，幽門螺旋桿菌感染陽性，經(jīng)胃鏡活檢確診伴有糜爛。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③對研究內(nèi)容知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、敗血癥以及氣管衰竭等嚴(yán)重疾病引發(fā)的急性糜爛性胃炎或胃出血者；②治療期間需要長期服用非甾體類抗炎藥、類固醇激素等藥物或飲酒者；③中斷治療者。

1.4 方法 所有患者均接受常規(guī)西醫(yī)治療方案，包括阿莫西林+甲硝唑片+奧美拉唑片的三聯(lián)療法，阿莫西林膠囊(上海美優(yōu)制藥有限公司生產(chǎn)，0.25 g/粒)，3粒/次，3次/d；甲硝唑片(上海黃海制藥有限責(zé)任公司生存，0.2 g/片)，2片/次，2次/d；奧美拉唑腸溶片(上海信誼天平藥業(yè)有限公司生存，20 mg/片)，1片/次，2次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上以四君子湯為主方進(jìn)行辨證施治，藥用：人參10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，炙甘草 10 g，癥見胃熱壅盛者加酒黃連3～6 g、蒲公英10～15 g清熱燥濕解毒；灼痛者加知母10～15 g、生地10～15 g；自覺胃寒喜熱飲者加高良姜10～20 g、陳皮10～15 g；痰濕蘊(yùn)脾者加陳皮10～15 g、法半夏10～15 g、藿香10～15 g、砂仁6～10 g；痰熱明顯者加竹茹10～15 g、枳殼10～15 g；寒濕阻滯者加蒼術(shù)10～18 g、厚樸10～15 g、生姜10～20 g；氣郁氣滯甚者加陳皮10～15 g、枳殼10～15 g、紫蘇梗10～15 g行氣和胃；癥見胃寒等中焦虛寒甚者加干姜、大棗溫中散寒，胃痛甚者加吳茱萸、白芍溫中散寒，緩急止痛，呃逆、反酸甚者加代赭石、厚樸10～15 g降逆；胸脅脹滿甚者加枳殼10～15 g、瓜蔞10～20 g、厚樸10～15 g行氣寬中；情緒異常甚者加柴胡10～20 g、白芍10～20 g、當(dāng)歸10～20 g疏肝解郁；口干甚者加石斛10～30 g、山藥10～30 g滋養(yǎng)胃陰；倦怠乏力甚者加黃芪15～60 g、枳實(shí)10～15 g；畏寒肢冷者加桂枝8～15 g、干姜10～15 g；反酸者加海螵蛸15～20 g、瓦楞紙10～15 g；伴有食欲不振者加藿香10～15 g、神曲10～20 g；消化不良者加谷芽15～30 g、雞內(nèi)金10～20 g；眠差者加石菖蒲10～15 g、郁金8～15 g。根據(jù)患者癥狀酌情對方藥酌情加減。兩組均連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo) ①臨床癥狀積分：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中慢性胃炎的癥候積分標(biāo)準(zhǔn)對治療前后患者的各臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分，每條癥狀根據(jù)輕中重分別給予1～3分，無癥狀為0分，具體癥狀量化標(biāo)準(zhǔn)見表1；②血液指標(biāo)：患者分別于治療前后抽取空腹靜脈血，離心后取上清液待檢。采用放射免疫法檢測血清表皮生長因子(Epidermal growth factor, EGF)，酶聯(lián)免疫法檢測血清胃蛋白酶原Ⅰ(PepsinogenⅠ , PGⅠ)、血清胃蛋白酶原Ⅱ(PepsinogenⅡ, PGⅡ)，試劑盒均由阿拉丁試劑公司提供；③胃黏膜活檢：胃鏡檢查時(shí)于胃黏膜糜爛處取黏膜組織，分別進(jìn)行ECG陽性表達(dá)檢測和微血管密度(Microvessel Density，MVD)檢測 。采用免疫組化染色，按照試劑盒說明做陰性對照。以陽性細(xì)胞染色的范圍為標(biāo)準(zhǔn)，著色范圍和染色程度評(píng)分相加≥3分即為陽性。同時(shí)記錄5個(gè)視野下微血管平均數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)值；④記錄治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

表1 癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)表[7]

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀積分比較 組間比較，治療前兩組各臨床癥狀積分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。如圖1所示。治療后觀察組各臨床癥狀積分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如圖2所示。

圖1 治療前兩組各臨床癥狀積分比較 圖2 治療后兩組各臨床癥狀積分比較

組內(nèi)比較，治療后對照組胃脘疼痛、胸脅脹痛、納差、噯氣吞酸、大便溏、胸悶以及口干癥狀積分低于治療前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而喜太息、食少、情緒抑郁或急躁易怒、大便秘結(jié)、疲倦乏力以及畏寒肢冷與治療前相比無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。如圖3所示；觀察組各臨床癥狀積分均較治療前降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。如圖4所示。

圖3 對照組治療前后各臨床癥狀積分比較 圖4 觀察組治療前后各臨床癥狀積分比較

2.2 血清及胃黏膜活檢情況比較 治療后兩組血EGF水平均較治療前降低，其中觀察組血EGF水平高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，觀察組和對照組糜爛胃黏膜EGF陽性率、MVD水平均增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較觀察組EGF陽性率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，MVD水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組胃黏膜組織EGF及MVD表達(dá)情況比較

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間觀察組共發(fā)生不良反應(yīng)5例，其中腹部不適4例，腹瀉1例；對照組共發(fā)生不良反應(yīng)14例，其中惡心嘔吐6例，腹部不適4例，頭暈2例，口苦2例，總發(fā)生率分別為8.77%、25.93%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

對于幽門螺旋桿菌感染的慢性胃炎理想的抗生素治療方案應(yīng)達(dá)到90%以上的根除率，以克拉霉素為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法在近年的臨床研究中其幽門螺旋桿菌的根除率已降至70%左右[8-9]。根據(jù)慢性胃炎伴糜爛患者的臨床癥狀，與中醫(yī)學(xué)中“胃脘痛”“胃痞”等疾病相似，辨證分析該病的病位在胃，與肝、脾功能有直接的關(guān)系。據(jù)臨床觀察[10]顯示，慢性胃炎的患者常見病證類型多為肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀，究其根本，脾胃乃后天之本，脾胃虛弱則運(yùn)化失常，肝失濡養(yǎng)，疏泄功能失調(diào)，致使氣機(jī)不暢，久則氣郁、氣滯、血瘀，所謂正虛邪聚。因此治療該病大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)以益氣健脾為主，輔以行氣、化瘀等對癥措施。四君子湯是益氣健脾代表方，方中以人參、白術(shù)補(bǔ)脾胃之氣，茯苓健脾滲濕，恢復(fù)脾胃的運(yùn)化功能，甘草和中兼補(bǔ)脾土。對于單純的脾虛證患者，四君子湯有顯著恢復(fù)脾運(yùn)的功效，但對于伴有糜爛的慢性胃炎患者來說，單純的補(bǔ)虛已無法緩解其局部組織黏膜炎癥導(dǎo)致的疼痛、脹滿等癥狀，因此需在此基礎(chǔ)上辨證施治，加以對癥治療的藥物。如胸脅脹滿、胸悶、太息其病機(jī)主要因脾胃虛弱則升降失調(diào)，治療需行氣為主，但因脾胃生化不足，脾胃之氣虛弱，因此補(bǔ)氣方可行氣，加以黃芪和枳殼，補(bǔ)行兼施。另如胃脘疼痛，首辨寒熱，若伴有明顯灼熱感，或口干舌燥，或咽喉紅腫濾泡，或口腔潰瘍，或牙齦出血，同時(shí)表現(xiàn)為明顯的舌紅，苔或黃或干燥者則為熱證，熱毒雍盛，治療以生地、知母清胃火，蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒。

從治療方案來說，中醫(yī)辨證施治相比西藥三聯(lián)法治療方案更加全面和多變，可滿足不同癥狀特點(diǎn)患者的對癥需求，這在既往的多領(lǐng)域臨床研究中均得到了證實(shí)。本次研究結(jié)果也辨證施治給予中藥治療的患者在各種臨床癥狀改善中的突出表現(xiàn)。通過觀察血清ECG、胃蛋白酶原以及糜爛胃黏膜ECG陽性表達(dá)、MVD水平的變化一定程度上可以解釋其臨床癥狀改變的特點(diǎn)。當(dāng)胃黏膜受到破壞時(shí)ECG可通過刺激上皮細(xì)胞和蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)胃黏膜上皮增生，從而起到預(yù)防和維護(hù)腸道黏膜完整性的作用，相關(guān)研究證實(shí)慢性胃炎患者黏膜組織或糜爛組織中ECG的陽性表達(dá)率可顯著減少，與臨床癥狀的反應(yīng)程度呈相關(guān)性[11-12]。其次，病理研究[13-14]表明，局部組織缺血或血管損害是導(dǎo)致糜爛發(fā)生的主要因素之一，因此新生血管是組織血流灌注的重要體現(xiàn)，可以幫助組織黏膜愈合。在本研究中，應(yīng)用四君子湯加味治療的患者其治療后MVD數(shù)量較常規(guī)治療患者有顯著增加，其原因筆者認(rèn)為西醫(yī)理論中局部缺血與中醫(yī)理論中氣滯血瘀相似，在氣機(jī)失調(diào)的基礎(chǔ)上，血液運(yùn)行失去動(dòng)力，以致血液循環(huán)障礙，臟腑失去濡養(yǎng)，因虛致實(shí)，繼而出現(xiàn)悶、脹、痛等臨床表現(xiàn)。治療過程中四君子湯重在補(bǔ)益脾氣，恢復(fù)脾胃氣血生化的功能，一方面增加血液循環(huán)的基礎(chǔ)，另一方面也可增加血液運(yùn)行的動(dòng)力，從而為局部血管新生奠定了基礎(chǔ)。

綜上，在常規(guī)西藥治療方案的基礎(chǔ)上給予中藥四君子湯加味可有效改善患者臨床癥狀，其作用機(jī)制與增強(qiáng)血管活性，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)有關(guān)。