華黎電，張鵬，蘇磊*

1南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣州 510010；2南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院質(zhì)量管理科，廣州 510010

現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)高新技術(shù)武器及大規(guī)模殺傷性武器的應(yīng)用，使戰(zhàn)傷嚴(yán)重程度明顯加重，成為戰(zhàn)場(chǎng)上軍人死亡及殘疾的主要原因[1]。但美軍近年來(lái)在歷次戰(zhàn)爭(zhēng)中的傷死率呈下降趨勢(shì)，從第二次世界大戰(zhàn)時(shí)的19.1%降至越南戰(zhàn)爭(zhēng)的15.8%，尤其在最近的伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)及阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中，美軍的傷死率降至6%，為歷史最低水平[2]。以聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)(joint trauma system，JTS)為代表的戰(zhàn)傷救治舉措，在減少美軍戰(zhàn)場(chǎng)傷亡中發(fā)揮了重要作用[3]。

JTS是美軍為了提升戰(zhàn)場(chǎng)救治效果，借鑒平時(shí)創(chuàng)傷系統(tǒng)的救治經(jīng)驗(yàn)，以大數(shù)據(jù)為支撐，采用循證醫(yī)學(xué)的方法，結(jié)合大量臨床實(shí)踐指南(clinical practice guidelines，CPGs)的應(yīng)用而建立的戰(zhàn)時(shí)創(chuàng)傷系統(tǒng)，其在美軍聯(lián)合戰(zhàn)場(chǎng)創(chuàng)傷系統(tǒng)(joint theater trauma system，JTTS)及圣安東尼奧美國(guó)陸軍外科研究所聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)(San Antonio-based JTS)的基礎(chǔ)上不斷融合發(fā)展，為提高美軍戰(zhàn)傷存活率發(fā)揮了重要作用[4]。

1 美軍JTS的建立過(guò)程

在越南戰(zhàn)爭(zhēng)中，美軍積累的快速后送并早期手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)促進(jìn)了美國(guó)創(chuàng)傷中心的發(fā)展。越南戰(zhàn)爭(zhēng)后，前線的軍醫(yī)們意識(shí)到需要建立一個(gè)系統(tǒng)性的創(chuàng)傷救治體系，以確保每名傷員都能在挽救生命所需的時(shí)間內(nèi)得到充分的救治。起初，美國(guó)軍方并未意識(shí)到這一體系的重要性，在沒有完善的創(chuàng)傷救治系統(tǒng)的情況下，開始了伊拉克及阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)[5]。

伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)爆發(fā)后，美國(guó)陸軍衛(wèi)生局局長(zhǎng)于2003年底派遣創(chuàng)傷專家約翰·霍爾科姆上校前往伊拉克，評(píng)估戰(zhàn)場(chǎng)救治能力。約翰·霍爾科姆上校發(fā)現(xiàn)，戰(zhàn)場(chǎng)上的醫(yī)護(hù)人員基本能滿足現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)需求，并將需要進(jìn)一步救治的傷員送到Ⅱ級(jí)救治機(jī)構(gòu)，但問題是這些Ⅱ級(jí)救治機(jī)構(gòu)的手術(shù)能力十分有限，無(wú)法滿足救治需求。規(guī)模更大、救治能力更強(qiáng)的Ⅲ級(jí)救治機(jī)構(gòu)雖然被部署在伊拉克各地，卻未被納入救治體系，導(dǎo)致大量傷員無(wú)法得到應(yīng)有的充分救治。隨后，軍方意識(shí)到建立聯(lián)合創(chuàng)傷救治體系的重要性，開始在伊拉克戰(zhàn)場(chǎng)著手建立JTTS[6]。

自2004年11月起，Ⅲ級(jí)救治機(jī)構(gòu)開始被納入美軍戰(zhàn)傷救治體系。大量醫(yī)護(hù)人員被派往伊拉克的5個(gè)Ⅲ級(jí)救治機(jī)構(gòu)，他們?cè)诰戎蝹麊T的同時(shí)，還統(tǒng)計(jì)了傷員病情、治療及轉(zhuǎn)歸的相關(guān)數(shù)據(jù)。美軍駐伊拉克軍事醫(yī)療司令部在審查數(shù)據(jù)時(shí)仍發(fā)現(xiàn)一些不足之處，如傷病員未能獲得最新、最有益的救治措施，或者未能分配至最佳的救治機(jī)構(gòu)。為此，負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的軍醫(yī)走訪了所有的Ⅲ級(jí)救治機(jī)構(gòu)，收集整理相關(guān)臨床救治規(guī)范，制定成指南后下發(fā)至所有Ⅲ級(jí)救治機(jī)構(gòu)。通過(guò)每日、每周、每月跟蹤臨床應(yīng)用情況，分析數(shù)據(jù)報(bào)告，從而評(píng)判指南的執(zhí)行情況，并驗(yàn)證治療決策是否成功。JTTS的建立，極大地改善了伊拉克戰(zhàn)場(chǎng)上美軍傷病員的救治狀況，傷病員可以及時(shí)、有效地得到轉(zhuǎn)運(yùn)，獲得最佳的救治。在隨后的阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中，JTTS有效提升了戰(zhàn)場(chǎng)傷病員的救治效率。

為了加快軍事創(chuàng)傷系統(tǒng)的發(fā)展，2010年3月25日，美國(guó)陸軍衛(wèi)生局將JTTS與圣安東尼奧JTS合并，組建成美國(guó)陸軍外科研究所的一個(gè)下屬機(jī)構(gòu)，形成一個(gè)整體，統(tǒng)稱JTS，共同為美軍戰(zhàn)傷救治系統(tǒng)服務(wù)[6]。

2 美軍JTS的管理體系

JTS由美國(guó)陸軍衛(wèi)生局直接管理。在第一層次，從國(guó)家層面，設(shè)置JTS主任辦公室，下轄國(guó)防部聯(lián)合創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)、信息管理/技術(shù)部、教育培訓(xùn)部、流行病分析部、創(chuàng)傷系統(tǒng)發(fā)展部及質(zhì)量/績(jī)效改進(jìn)部等部門，負(fù)責(zé)JTS的組織及實(shí)施，收集創(chuàng)傷數(shù)據(jù)，改進(jìn)創(chuàng)傷救治質(zhì)量。在第二層次，從戰(zhàn)區(qū)層面，由中央司令部指揮，包括聯(lián)合戰(zhàn)場(chǎng)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)收集團(tuán)隊(duì)及各戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷系統(tǒng)。在第三層次，從部隊(duì)層面，由聯(lián)合戰(zhàn)場(chǎng)創(chuàng)傷系統(tǒng)主任辦公室指揮，包括地區(qū)醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)及后送機(jī)構(gòu)等[7]。

3 美軍JTS的任務(wù)目標(biāo)

JTS的主要任務(wù)包括：(1)將傷病員救護(hù)數(shù)據(jù)錄入聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)；(2)通過(guò)聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)評(píng)估救治效果并開展相關(guān)研究；(3)根據(jù)戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)需求，制定并規(guī)范創(chuàng)傷救治流程，包括CPGs及戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care，TCCC)指南；(4)定期分析討論傷員救護(hù)信息，指導(dǎo)各層級(jí)救治機(jī)構(gòu)提高臨床救治效能；(5)評(píng)估臨床指南或新醫(yī)療裝備的應(yīng)用效果，及時(shí)準(zhǔn)確地改進(jìn)臨床治療；(6)開展創(chuàng)傷救護(hù)相關(guān)的教育、培訓(xùn)，確保救治過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)化[8-9]。

JTS的主要目標(biāo)包括：(1)確保醫(yī)療數(shù)據(jù)的連續(xù)性及完整性，在各層級(jí)救治機(jī)構(gòu)中共享傷病員數(shù)據(jù)；(2)確保創(chuàng)傷救治過(guò)程遵循臨床操作指南及標(biāo)準(zhǔn)操作流程；(3)分析戰(zhàn)傷救治需求，指導(dǎo)科學(xué)研究，持續(xù)改進(jìn)救治指南及醫(yī)療設(shè)備；(4)促進(jìn)聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)在軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及戰(zhàn)地現(xiàn)場(chǎng)的普及；(5)提高戰(zhàn)傷救治水平，盡可能降低傷病發(fā)生率及死亡率[8-9]。

4 美軍JTS的發(fā)展

4.1 規(guī)范化培訓(xùn)是JTS的重要特征 在伊拉克戰(zhàn)場(chǎng)上，部署JTTS之后，每6個(gè)月就會(huì)有一批來(lái)自美國(guó)陸、海、空軍的醫(yī)護(hù)人員在圣安東尼奧美國(guó)陸軍外科研究所接受JTS工作培訓(xùn)。這些人員在伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)及阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中都發(fā)揮了重要作用。自2004年以來(lái)，JTS制定、實(shí)施、改進(jìn)并發(fā)布了43個(gè)CPGs[6]。

4.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)是JTS的基礎(chǔ) 為了更好地向戰(zhàn)傷救治提供決策，圣安東尼奧美國(guó)陸軍外科研究所以數(shù)據(jù)庫(kù)的形式儲(chǔ)存?zhèn)麊T數(shù)據(jù)。美軍主要依靠國(guó)防部創(chuàng)傷登記處(Department of Defense Trauma Registry，DoDTS)[既往也稱聯(lián)合戰(zhàn)場(chǎng)創(chuàng)傷登記處(Joint Theater Trauma Registry，JTTR)]進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集、整理工作[10]。DoDTS的數(shù)據(jù)收集始于2003年，由美國(guó)陸軍外科研究所匯總。自2007年10月起，為便于采集最新的數(shù)據(jù)，DoDTS開始直接在戰(zhàn)場(chǎng)進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集及存儲(chǔ)。目前在DoDTS數(shù)據(jù)庫(kù)中已有超過(guò)13萬(wàn)條傷病員救治記錄[11]。

4.3 定期學(xué)習(xí)交流是JTS持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力 盡管美軍在阿富汗及伊拉克戰(zhàn)場(chǎng)的存活率已經(jīng)達(dá)到歷史最高水平，JTS的研究團(tuán)隊(duì)仍然在不斷尋找新的突破點(diǎn)，以求進(jìn)一步提升戰(zhàn)傷救治效率。

從2015年開始，JTS每周舉行一次電視電話會(huì)議，來(lái)自各個(gè)層級(jí)的救治人員在會(huì)議上共同學(xué)習(xí)、討論并改進(jìn)傷員救治事宜。隨著軍事創(chuàng)傷系統(tǒng)的日漸成熟，圣安東尼奧的JTS團(tuán)隊(duì)與戰(zhàn)場(chǎng)的JTTS團(tuán)隊(duì)實(shí)際上是兩個(gè)截然不同但相互依存的實(shí)體。圣安東尼奧JTS團(tuán)隊(duì)一方面運(yùn)行著JTTR，通過(guò)分析數(shù)據(jù)、發(fā)布CPGs來(lái)指導(dǎo)一線救治；另一方面培訓(xùn)并部署位于戰(zhàn)場(chǎng)的救治團(tuán)隊(duì)，并為他們?cè)趹?zhàn)場(chǎng)的活動(dòng)提供業(yè)務(wù)支持。部署在前線的團(tuán)隊(duì)通過(guò)在戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院收集數(shù)據(jù)、督導(dǎo)戰(zhàn)區(qū)救治實(shí)踐并推廣CPGs，直接支持JTS效能的改進(jìn)。此外，JTS實(shí)時(shí)監(jiān)控著前線救治數(shù)據(jù)，評(píng)估傷員的預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況，在每周的會(huì)議中討論如何改進(jìn)救治流程，不斷完善CPGs，并通過(guò)一些新技術(shù)、新工具提升救治效果[12]。近年來(lái)，JTS還聯(lián)合多部門的專家共同建立了戰(zhàn)創(chuàng)傷死亡審查流程，并首次對(duì)美國(guó)特種作戰(zhàn)司令部在2001－2018年間所有傷員的救治情況進(jìn)行審查，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以期前瞻性地改進(jìn)創(chuàng)傷救治系統(tǒng)，并盡可能減少可預(yù)防的戰(zhàn)傷死亡[13-14]。與此同時(shí)，JTS下屬的研究機(jī)構(gòu)不斷分析評(píng)判戰(zhàn)傷救治的重點(diǎn)研究領(lǐng)域，尋找突破口并引領(lǐng)研究熱點(diǎn)，促進(jìn)戰(zhàn)傷救治效率的不斷提升。

2015年，美軍戰(zhàn)傷救護(hù)委員會(huì)(Committee on Tactical Combat Casualty Care，CoTCCC)確定并公布了一份“戰(zhàn)傷救治十大優(yōu)先研發(fā)清單”，這份清單已成為美國(guó)軍地創(chuàng)傷研究人員研究方向的重要參照[15]。由于這份清單主要側(cè)重于解決戰(zhàn)傷現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)及院前救治中存在的問題，對(duì)后續(xù)外科救治中存在的問題及挑戰(zhàn)涉及較少，2019年，JTS下屬的美軍外科戰(zhàn)傷救治委員會(huì)(Committee on Surgical Combat Casualty Care, CoSCCC)通過(guò)調(diào)查研究確定了人員配置、復(fù)蘇及出血管理、疼痛/鎮(zhèn)靜/焦慮管理、手術(shù)干預(yù)、創(chuàng)傷評(píng)估等5個(gè)戰(zhàn)傷外科救治的重點(diǎn)研究領(lǐng)域，同時(shí)根據(jù)評(píng)分高低，公布出“戰(zhàn)傷外科救治十大優(yōu)先研發(fā)清單”[16]。這些研究一方面有助于指導(dǎo)美國(guó)國(guó)防部制定研究計(jì)劃、確定應(yīng)給予優(yōu)先資助的軍事或民用研究新領(lǐng)域，另一方面極大地促進(jìn)了美軍戰(zhàn)傷救治理論及技術(shù)的發(fā)展，使其一直走在世界最前沿。

5 美軍JTS的成效

5.1 提升傷員救治效率 戰(zhàn)傷救治具有傷員批量發(fā)生、救治條件有限等特點(diǎn)，如何在短時(shí)間內(nèi)將傷員分配至最佳救治機(jī)構(gòu)是決定戰(zhàn)傷救治效率的重要環(huán)節(jié)。JTS通過(guò)構(gòu)建戰(zhàn)時(shí)救治鏈，能夠指導(dǎo)傷病員后送及醫(yī)療調(diào)度，盡快將傷病員送到合適的醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)接受適合的治療，同時(shí)最大限度確保救治的完整性[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用JTS后，傷病員由戰(zhàn)場(chǎng)后送至美國(guó)本土醫(yī)院接受救治的時(shí)間從越南戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)的45 d減少至阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)的4 d，從而使傷員能更快得到有效的治療，提升了傷員的救治效率[12]。

5.2 為戰(zhàn)傷救治提供科學(xué)決策 DoDTS匯總了所有戰(zhàn)地創(chuàng)傷患者的數(shù)據(jù)，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理念，決策者可以預(yù)測(cè)戰(zhàn)傷救治的發(fā)展趨勢(shì)，制定并完善CPGs。CPGs的應(yīng)用可以針對(duì)特定損傷以最優(yōu)治療策略進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的治療，減少人為因素的干擾，確保救治行為的科學(xué)性及準(zhǔn)確性。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)的大量應(yīng)用，更新了戰(zhàn)傷救治理念，促進(jìn)了新救治方法的臨床應(yīng)用，保證了救治效果[18]。

DoDTS數(shù)據(jù)顯示，創(chuàng)傷患者的低體溫與不受控制的出血密切相關(guān)，并可增高傷死率。在伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中，通過(guò)控制大出血，增加保溫措施，使低體溫的發(fā)生率從7%降至1%以下[19]。結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，CPGs中制定了以損傷控制復(fù)蘇為核心的戰(zhàn)地醫(yī)院綜合救治策略，使大量輸血傷員的病死率由32%降至20%，有效降低了危重傷病員的傷死率[20]。

5.3 增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的戰(zhàn)場(chǎng)救治能力 JTS依托傷病員數(shù)據(jù)庫(kù)分析傷病員救治中存在的不足，通過(guò)定期培訓(xùn)、分析討論，提升醫(yī)護(hù)人員的戰(zhàn)場(chǎng)救治能力[21]。院前創(chuàng)傷治療以TCCC指南為基礎(chǔ)，針對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下的可預(yù)防性創(chuàng)傷開展院前創(chuàng)傷生命支持。院內(nèi)創(chuàng)傷治療以CPGs為基礎(chǔ)，針對(duì)嚴(yán)重的可預(yù)防性致死創(chuàng)傷進(jìn)行高級(jí)生命支持。對(duì)后送創(chuàng)傷傷員，由相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)傷員進(jìn)行適宜性評(píng)估，并在后送過(guò)程中給予最優(yōu)生命支持護(hù)理。例如，在阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)及伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中，美軍前沿外科手術(shù)隊(duì)發(fā)揮了重要作用，研究人員對(duì)JTS數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步優(yōu)化常用的手術(shù)或非手術(shù)操作流程、規(guī)范相應(yīng)的干預(yù)措施、加強(qiáng)相關(guān)技能培訓(xùn)是提升前沿外科手術(shù)隊(duì)救治效能的有效手段[22]。美軍正是通過(guò)不斷評(píng)估、指導(dǎo)、規(guī)范救治行為，確保了醫(yī)護(hù)人員戰(zhàn)場(chǎng)救治能力的持續(xù)增強(qiáng)。

5.4 加速戰(zhàn)傷救治技術(shù)的革新及應(yīng)用轉(zhuǎn)化 美軍通過(guò)JTS不斷發(fā)現(xiàn)戰(zhàn)傷救治中存在的不足，以戰(zhàn)場(chǎng)為實(shí)驗(yàn)室加速技術(shù)研發(fā)，又以戰(zhàn)場(chǎng)為試驗(yàn)場(chǎng)促進(jìn)技術(shù)應(yīng)用。美軍專門成立了由陸軍、空軍、海軍科研人員組成的聯(lián)合戰(zhàn)場(chǎng)傷員研究隊(duì)，開展戰(zhàn)傷救治項(xiàng)目研究[23]。在他們的推動(dòng)下，先后有100余項(xiàng)技術(shù)或裝備用于戰(zhàn)場(chǎng)，提升了戰(zhàn)傷救治的效果，這些貼近實(shí)戰(zhàn)化的研究，加速了技術(shù)及裝備的野戰(zhàn)化速度。在聯(lián)合戰(zhàn)場(chǎng)傷員研究隊(duì)的努力下，技術(shù)或裝備初次試驗(yàn)到應(yīng)用于傷員的時(shí)間從10年壓縮到了1年[24]。為了保證前線的血液供應(yīng)，貫徹?fù)p傷控制復(fù)蘇的理念，美軍開展了軍隊(duì)供血專項(xiàng)工程，先后在中東多地戰(zhàn)地現(xiàn)場(chǎng)建立血液轉(zhuǎn)運(yùn)中心，接收并儲(chǔ)存由美國(guó)本土運(yùn)送的血液制品并快速轉(zhuǎn)運(yùn)到前線，使伊拉克戰(zhàn)場(chǎng)上美軍58個(gè)戰(zhàn)地救治機(jī)構(gòu)的用血得到充分保障。根據(jù)戰(zhàn)場(chǎng)救護(hù)的需求，美軍同時(shí)研發(fā)了新技術(shù)以保障血液制品的良好供應(yīng)。如美軍研制的“黃金1小時(shí)血液儲(chǔ)存容器”，在有效保存血液制品的同時(shí)，可以方便攜帶至前線，確保傷員在傷后“黃金1小時(shí)”內(nèi)能盡快得到輸血。這種通過(guò)實(shí)戰(zhàn)促進(jìn)實(shí)戰(zhàn)的方式成為美軍戰(zhàn)傷救治技術(shù)持續(xù)領(lǐng)先的一大保障[25]。

6 美軍JTS對(duì)我軍的啟示

6.1 加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，創(chuàng)新戰(zhàn)傷救治鏈 戰(zhàn)創(chuàng)傷救治是一個(gè)涉及多兵種、多部門、多環(huán)節(jié)的系統(tǒng)工程。從美軍JTS的創(chuàng)建過(guò)程來(lái)看，該系統(tǒng)的建立最初也是為了解決轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)調(diào)不到位、救治流程不順暢的問題。因此，我軍有必要從頂層制度上設(shè)立戰(zhàn)傷救治管理機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌調(diào)配救治力量，通過(guò)規(guī)范戰(zhàn)傷救治鏈，明確各部門職責(zé)、分工及協(xié)作任務(wù)，使戰(zhàn)傷救治體系更加順暢；根據(jù)陸軍、空軍、海軍作戰(zhàn)的相同點(diǎn)及不同點(diǎn)，以軍種戰(zhàn)傷救治特點(diǎn)為出發(fā)點(diǎn)，有針對(duì)性地建立戰(zhàn)傷救治機(jī)構(gòu)，設(shè)計(jì)戰(zhàn)傷救治鏈，發(fā)展特色救治技術(shù)；從實(shí)戰(zhàn)的角度統(tǒng)籌安排基層衛(wèi)生單位及醫(yī)院機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)的平時(shí)訓(xùn)練、戰(zhàn)時(shí)配合問題；從可持續(xù)發(fā)展層面，加強(qiáng)戰(zhàn)傷救治人才培養(yǎng)及學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)我軍戰(zhàn)傷救治體系的完善及進(jìn)步。

6.2 注重?cái)?shù)據(jù)分析，加強(qiáng)需求導(dǎo)向的循證研究傷病員數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)在美軍戰(zhàn)傷救治體系中扮演著重要角色。通過(guò)對(duì)傷病員接診、救治、康復(fù)全流程數(shù)據(jù)的跟蹤，能夠很清楚地判斷救治流程是否順暢，傷病員是否得到有效救治以及需要改進(jìn)的地方。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，美軍的數(shù)據(jù)采集由最初的電子表格匯總發(fā)展到目前的數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)時(shí)錄入，對(duì)于戰(zhàn)傷救治體系的持續(xù)完善發(fā)揮了巨大作用[10]。當(dāng)然，美軍在戰(zhàn)傷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中也存在一些不足，如在傷員院前數(shù)據(jù)的采集上存在數(shù)據(jù)不完善、時(shí)間線不清晰、人員信息不準(zhǔn)確等問題，影響了對(duì)傷員院前救治的評(píng)估與改進(jìn)[26]。

目前，我軍尚無(wú)統(tǒng)一的傷病員數(shù)據(jù)系統(tǒng)，信息化建設(shè)有待加強(qiáng)。在目前循證醫(yī)學(xué)的大背景下，我軍一方面可以借鑒外軍現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)發(fā)展戰(zhàn)傷救治技術(shù)，另一方面由于我軍編制、裝備的差異，更需要結(jié)合自身數(shù)據(jù)，以實(shí)戰(zhàn)需求為導(dǎo)向，發(fā)掘戰(zhàn)傷救治的突破點(diǎn)。軍隊(duì)傷病員信息數(shù)據(jù)庫(kù)的規(guī)范化建設(shè)及有效分析利用，將有助于制定并優(yōu)化創(chuàng)傷實(shí)踐指南，促進(jìn)戰(zhàn)傷救治理論及技術(shù)的發(fā)展，更好地完善戰(zhàn)傷救治體系。

6.3 規(guī)范救治技術(shù)，提升救治效能 美軍聯(lián)合創(chuàng)傷救治系統(tǒng)的一大特點(diǎn)是各級(jí)救治機(jī)構(gòu)人員每周通過(guò)電視電話會(huì)議學(xué)習(xí)、討論戰(zhàn)傷救治中存在的問題及不足，持續(xù)改進(jìn)救治流程。在以問題為導(dǎo)向的激勵(lì)下，美軍的戰(zhàn)傷救治理論及技術(shù)快速得到更新，并通過(guò)定期學(xué)習(xí)傳達(dá)給每一名救護(hù)人員，從而大大提升了救治效率。

目前，我軍的戰(zhàn)傷救治技術(shù)相對(duì)陳舊，更新速度較慢，尤其在一些基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，戰(zhàn)傷救治理論及技術(shù)長(zhǎng)時(shí)間得不到更新。因此，有必要從實(shí)戰(zhàn)角度出發(fā)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展，參照我軍平戰(zhàn)時(shí)的實(shí)際需求，從全軍層面制定統(tǒng)一的戰(zhàn)傷救治技術(shù)訓(xùn)練科目及內(nèi)容，定期開展戰(zhàn)傷救治技術(shù)培訓(xùn)。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)戰(zhàn)傷救治技術(shù)理論的研究，及時(shí)將新理念、新技術(shù)傳達(dá)給每一位官兵。同時(shí)重視創(chuàng)新戰(zhàn)傷救治技術(shù)培訓(xùn)方法及培訓(xùn)模式[27]，保證戰(zhàn)傷救治的訓(xùn)練效果，切實(shí)為保障打贏做準(zhǔn)備。隨著目前信息化手段的加強(qiáng)，通過(guò)遠(yuǎn)程教學(xué)、多媒體教學(xué)等方法，可以對(duì)戰(zhàn)傷救治技術(shù)進(jìn)行規(guī)范，更有效地提升戰(zhàn)傷救治效能。

6.4 促進(jìn)平戰(zhàn)結(jié)合，加強(qiáng)軍民融合 創(chuàng)傷救治具有軍民通用的特殊性。戰(zhàn)傷救治系統(tǒng)及民用創(chuàng)傷救治系統(tǒng)具有相互促進(jìn)的關(guān)系。以美國(guó)為例，在20世紀(jì)50年代，美國(guó)的民用創(chuàng)傷救治體系尚不健全，其后借助美軍戰(zhàn)時(shí)的成功經(jīng)驗(yàn)逐漸建立了完善的民用創(chuàng)傷救治系統(tǒng)。到20世紀(jì)90年代，美軍在總結(jié)海灣戰(zhàn)爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，美軍戰(zhàn)傷救治水平已經(jīng)落后于民用創(chuàng)傷救治系統(tǒng)。鑒于此，美軍開始參照民用創(chuàng)傷救治系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)，著手建立聯(lián)合創(chuàng)傷救治系統(tǒng)。我軍長(zhǎng)期處于相對(duì)和平的環(huán)境，對(duì)戰(zhàn)傷救治多停留在理論階段，缺少實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，但創(chuàng)傷救治軍民通用的特點(diǎn)使我們能夠通過(guò)平戰(zhàn)結(jié)合、軍民融合的方式促進(jìn)戰(zhàn)傷救治系統(tǒng)的跨越式發(fā)展。首先，近年來(lái)我國(guó)民用創(chuàng)傷救治理論及技術(shù)進(jìn)展迅速，形成了大量符合我國(guó)國(guó)情的指南或?qū)＜夜沧R(shí)，可以轉(zhuǎn)化為具有我軍特色的戰(zhàn)傷CPGs，指導(dǎo)戰(zhàn)時(shí)創(chuàng)傷救治。其次，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以借助其醫(yī)療優(yōu)勢(shì)，建立區(qū)域性創(chuàng)傷救治中心，積極參與地方應(yīng)急醫(yī)療處置、災(zāi)害救援等，在實(shí)踐中不斷檢驗(yàn)自身的救治效能。此外，可以在平時(shí)建立由軍地多部門參與的創(chuàng)傷救治聯(lián)合指揮中心，推動(dòng)軍地創(chuàng)傷救治資源整合，一方面對(duì)傷員救治進(jìn)行協(xié)調(diào)指揮和專業(yè)指導(dǎo)，另一方面適時(shí)組織應(yīng)急醫(yī)療演練，以此提高戰(zhàn)場(chǎng)或突發(fā)公共事件中批量傷病員救治的指揮效率，更好地服務(wù)于平時(shí)及戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤保障。

7 總結(jié)與展望

與美軍比較，我軍實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)較少，戰(zhàn)傷數(shù)據(jù)匱乏，一定程度上阻礙了創(chuàng)傷救治系統(tǒng)的發(fā)展。但是，我國(guó)每年仍有大量創(chuàng)傷患者，如何從這些患者的救治中為戰(zhàn)傷救治系統(tǒng)的發(fā)展提供經(jīng)驗(yàn)值得深入研究。具體措施包括：通過(guò)軍隊(duì)與地方的協(xié)作交流，從民用創(chuàng)傷救治系統(tǒng)中獲取創(chuàng)傷救治的第一手資料，不斷改進(jìn)并優(yōu)化戰(zhàn)傷救治系統(tǒng)；在日常醫(yī)療活動(dòng)及抗震、抗疫、救災(zāi)等非軍事斗爭(zhēng)行動(dòng)中，不斷檢驗(yàn)并優(yōu)化軍事創(chuàng)傷系統(tǒng)的可用性，保持系統(tǒng)活力，確保戰(zhàn)傷救治系統(tǒng)招之能用；通過(guò)不斷的平戰(zhàn)結(jié)合、軍民融合，使我軍戰(zhàn)傷救治系統(tǒng)成為軍民生命安全強(qiáng)有力的保護(hù)者。