歐陽茹，尹雅琪，陳予龍，程愈，李一君，臧麗，陳康，杜錦，裴育，王先令，郭清華，呂朝暉，竇京濤，巴建明，母義明，谷偉軍*

1解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科，北京 100853；2三亞中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南三亞 572000

近年來，隨著影像學(xué)檢查手段的不斷進(jìn)步，腎上腺意外瘤(adrenal incidentaloma，AI)檢出率逐年增高。國外學(xué)者關(guān)于AI的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，分泌皮質(zhì)醇的腫瘤在功能性腫瘤中的占比最高且是臨床上面臨的最大挑戰(zhàn)[1]。Comlekci等[2]回顧性分析了376例AI患者，其中41例為亞臨床庫欣綜合征(subclinical Cushing's syndrome，SCS)，且女性明顯多于男性(4.1:1)。目前，有關(guān)庫欣綜合征(Cushing's syndrome，CS)的研究較多[3]，但關(guān)于SCS的研究較少，進(jìn)一步針對不同性別SCS患者的分析研究則更少。盡管SCS的診斷尚存在許多爭議[4]，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為午夜0:00時皮質(zhì)醇水平(F00:00)、1 mg地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)(1 mg dexamethasone suppression test，1 mg DST)后晨8:00時皮質(zhì)醇水平(1 mg DST-F08:00)及小劑量地塞米松抑制實(shí)驗(yàn)(low dose dexamethasone suppression test，low-dose DST)后晨8:00時皮質(zhì)醇水平(low-dose DST-F08:00)對SCS的診斷具有重要價值。本研究收集了近10年解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科因AI就診、經(jīng)完善系列檢查后被臨床診斷為SCS的118例患者的臨床資料，回顧性分析不同性別患者的臨床特點(diǎn)和上述三項指標(biāo)的性別差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2010年1月－2020年1月因與腎上腺無關(guān)的疾病行影像學(xué)檢查或常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)AI，并就診于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科的118例SCS患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，其中男38例，女80例。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心倫理委員會批準(zhǔn)(S2020-493-01)。目前SCS確診試驗(yàn)及診斷最佳切點(diǎn)尚未統(tǒng)一，2016年歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(European Society of Endocrinology，ESE)和歐洲腎上腺腫瘤研究網(wǎng)絡(luò)(European Network for the Study of Adrenal Tumours，ENSAT)聯(lián)合發(fā)布的AI診治指南[5]推薦采用1 mg DST作為一線篩查試驗(yàn)。本研究對所有入組患者進(jìn)行1 mg DST后如有異常結(jié)果，補(bǔ)充行小劑量DST，采用1 mg DST-F08:00≥50 nmol/L(敏感性75%～100%，特異性67%～72%)作為診斷截點(diǎn)[6]。所有患者均告知上述檢查注意事項并簽署知情同意書。SCS診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺乏高皮質(zhì)醇血癥的典型臨床表現(xiàn)外貌體征，如多血貌、紫紋、皮膚淤斑等；(2)實(shí)驗(yàn)室檢查血促腎上腺皮質(zhì)激素-皮質(zhì)醇(adrenocorticotropic hormone-cortisol，ACTH-F)節(jié)律紊亂、24 h尿游離皮質(zhì)醇(24 h urinary free cortisol，24 h UFC)、F00:00升高等兩項以上異常且不能被1 mg DST抑制(1 mg DST-F08:00≥50 nmol/L)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床及內(nèi)分泌功能評估為SCS者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有酗酒、勞累、創(chuàng)傷、抑郁病史，有嚴(yán)重肝腎功能異常，就診前半年內(nèi)有外源性糖皮質(zhì)激素(包括口服藥劑、外用軟膏、可疑中草藥等)或其他影響下丘腦-垂體-腎上腺軸功能藥物應(yīng)用史；(2)經(jīng)臨床或術(shù)后病理診斷考慮為原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)癌、腎上腺轉(zhuǎn)移癌、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、神經(jīng)鞘瘤、腎上腺血腫、腎上腺無功能瘤及其他未明確診斷者。

1.2 檢測項目 所有患者行身高、體重等檢查并計算體重指數(shù)(body mass index，BMI)。影像學(xué)檢查包括腎上腺彩超、腎上腺CT或MRI。骨密度測量采用美國HOLOGIC，Discovery-Wi型雙能X線骨密度儀。血糖、血脂、血鉀等生化指標(biāo)采用全自動生化分析儀檢測。行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)評估糖代謝情況，計算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment-insulin resistance，HOMA-IR)，公式為：HOMA-IR=空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG，mmol/L)×空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS，μU/ml)/22.5]。ACTH、血尿皮質(zhì)醇采用化學(xué)發(fā)光法測定，ACTH測定在Immulite 2000分析儀上完成，血、尿皮質(zhì)醇測定在ADVIA centaur CP分析儀上完成。

1.3 指標(biāo)分析 分析118例SCS患者的影像學(xué)資料及腎上腺手術(shù)情況；比較不同性別SCS患者的臨床生化特點(diǎn)、代謝異常情況、激素水平差異，并采用logistic回歸分析性別與皮質(zhì)醇激素水平之間的關(guān)系?？紤]女性患者皮質(zhì)醇水平可能因絕經(jīng)而受到影響，進(jìn)一步以是否絕經(jīng)對女性患者進(jìn)行分層，比較未絕經(jīng)與已絕經(jīng)女性SCS患者的臨床指標(biāo)，并采用logistic回歸分析女性SCS患者是否絕經(jīng)與皮質(zhì)醇激素水平之間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Empower States統(tǒng)計軟件(www.empowerstats.com)及R 4.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料呈正態(tài)分布者以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；呈偏態(tài)分布者以M(Q1，Q3)表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。納入年齡、發(fā)病年齡、BMI及病程作為校正因素行l(wèi)ogistic回歸分析，以評估SCS患者的性別與F00:00、1 mg DST-F08:00、小劑量DST-F08:00水平之間的關(guān)系；同時納入年齡、發(fā)病年齡、BMI及病程作為校正因素行l(wèi)ogistic回歸分析評估女性SCS患者是否絕經(jīng)與F00:00、1 mg DST-F08:00、小劑量DST-F08:00水平之間的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同性別患者的一般資料比較 118例SCS患者中男性與女性比例為1:2.1。男性患者BMI、三酰甘油水平、糖代謝異常比例均明顯高于女性(P<0.05)；女性患者F00:00、1 mg DST-F08:00及小劑量DST-F08:00水平均明顯高于男性(P<0.05)；而兩組年齡、發(fā)病年齡、病程、血壓、總膽固醇、低密度脂蛋白、血鉀、HOMA-IR水平及合并高血壓、骨密度異常比例等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 不同性別SCS患者的一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between male and female patients with SCS

2.2 影像學(xué)資料及腎上腺手術(shù)情況比較 118例SCS患者中，43例(36.4%)為左側(cè)腎上腺病變，47例(39.8%)為右側(cè)腎上腺病變，28例(23.7%)為雙側(cè)腎上腺病變。左側(cè)、右側(cè)及雙側(cè)腎上腺病變的男性患者占比(分別為29.0%，34.2%，36.8%)與女性(分別為40.0%，42.5%，17.5%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.068)。男性患者腎上腺腫瘤最大直徑[(23.45±10.42) mm]與女性[(24.38±10.04) mm]比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.658)。同時，118例中有20例于本院行手術(shù)治療并復(fù)診評估，術(shù)后病理均回報為腎上腺皮質(zhì)腺瘤，未常規(guī)行進(jìn)一步免疫組化檢查；復(fù)診評估的20例中有11例ACTH-F正常，F(xiàn)00:00水平<50 nmol/L，余9例中8例1 mg DST后晨8:00點(diǎn)皮質(zhì)醇抑制到50 nmol/L以下，1例因F00:00水平僅輕度升高(51.7 nmol/L)未進(jìn)一步行1 mg DST，綜上，基本支持術(shù)前SCS診斷。

2.3 性別對F00:00、1 mg DST-F08:00、小劑量DST-F08:00水平的影響 分別納入年齡、發(fā)病年齡、BMI、病程作為校正因素并建立多個模型，行l(wèi)ogistic回歸分析顯示，經(jīng)不同模型校正后，女性患者F00:00、1 mg DST-F08:00、小劑量DST-F08:00仍明顯高于男性患者(表2)。

表2 Logistic回歸分析不同性別SCS患者F00:00、1 mg DST-F08:00、小劑量DST-F08:00水平Tab.2 Logistic regression analysis of F00:00, 1 mg DST-F08:00 and low-dose DST-F08:00 levels in male and female SCS patients

2.4 是否絕經(jīng)對女性S C S 患者F00:00、1 m g DST-F08:00、小劑量DST-F08:00水平的影響 以是否絕經(jīng)對女性患者進(jìn)行分層，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性發(fā)病年齡高于絕經(jīng)前女性，病程更長，收縮壓、空腹血糖及空腹胰島素水平更高，而F00:00、1 mg DST-F08:00及小劑量DST-F08:00水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。此外，分別以年齡、發(fā)病年齡、BMI、病程為校正因素并建立不同模型后行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，未經(jīng)校正及經(jīng)不同模型校正后，未絕經(jīng)與已絕經(jīng)女性患者F00:00、1 mg DST-F08:00、小劑量DST-F08:00差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表3 未絕經(jīng)與已絕經(jīng)女性SCS患者臨床指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of clinical relevant indications between premenopausal and postmenopausal female SCS patients

表4 Logistic回歸分析絕經(jīng)前后女性SCS患者激素水平Tab.4 Logistic regression analysis of F00:00, 1 mg DST-F08:00 and low-dose DST-F08:00 levels between premenopausal and postmenopausal female SCS patients

3 討 論

既往研究發(fā)現(xiàn)，多種內(nèi)分泌疾病存在明顯的性別差異[7]。文獻(xiàn)報道，CS患者中女性比例明顯高于男性，男女比例約為1:2.5，且女性患者比例隨時間推移逐年增長，其增長速率高于男性[8-9]。有研究指出，在SCS患者中也存在女性患者較男性多的現(xiàn)象[10]。張毅等[11]回顧性分析了1994－2013年解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科1173例不同性別AI患者的病因構(gòu)成，發(fā)現(xiàn)SCS患者女性比例高于男性，男女比例接近1:2。本研究中男女患者比例為1:2.1，與上述研究結(jié)果一致。

CS是由多種病因所致的以慢性高皮質(zhì)醇血癥為特征的一種臨床綜合征，表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、淤斑、向心性肥胖等，而SCS患者通常皮質(zhì)醇分泌增多不明顯，無典型的CS癥狀和體征。以往曾有學(xué)者認(rèn)為，非ACTH依賴的CS及SCS系同一疾病的不同階段[12]，然而越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，這兩種疾病可能為涉及不同基因改變的不同疾病[13-14]。本研究通過對比不同性別SCS患者的皮質(zhì)醇自主分泌情況，發(fā)現(xiàn)女性SCS患者F00:00、1 mg DST-F08:00及小劑量DST-F08:00水平均明顯高于男性，提示女性SCS患者皮質(zhì)醇自主分泌增多。然而，女性與男性SCS患者24 h UFC水平無明顯差異，考慮可能與該指標(biāo)在臨床評價下丘腦-垂體-腎上腺軸功能方面的診斷價值有限有關(guān)。24 h UFC理論上記錄了患者全天尿中排出的總皮質(zhì)醇量，可在一定程度上反映血中皮質(zhì)醇的整體分泌水平，但其本身也會受到患者飲水量、尿量、腎功能等因素的影響，且輕度CS患者24 h UFC水平可在正常范圍內(nèi)，故而其對SCS的篩查敏感性欠佳、價值有限，臨床上往往與其他幾項試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用。此外，樣本量有限所造成的偏倚也是24 h UFC未顯示出性別差異的可能原因。

皮質(zhì)醇分泌增多可引起機(jī)體脂肪重新分布、胰島素抵抗、水鈉潴留及成骨細(xì)胞活性降低等一系列改變。有研究指出，SCS患者較健康人群更容易出現(xiàn)肥胖、高血脂、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、心血管事件，且病死率也增高[15]，因此，指南[5]建議對1 mg DST-F08:00>50 nmol/L的患者進(jìn)行代謝異常的排查。然而，本研究雖然提示女性SCS患者具有更高的皮質(zhì)醇自主分泌水平，但男性患者的BMI、三酰甘油水平及糖代謝異常比例反而較女性患者高，推測其原因?yàn)殡m然女性皮質(zhì)醇水平高于男性，但在現(xiàn)有病程長度下不足以造成代謝指標(biāo)的明顯差異，因而無法顛覆吸煙等具有性別差異的生活習(xí)慣對代謝的影響。

女性SCS患者具有更高的皮質(zhì)醇自主分泌水平的原因，不除外與女性雌激素及孕激素水平更高有關(guān)。類固醇受體是核受體超家族中的一個亞家族，類固醇激素在生理狀態(tài)下通過與細(xì)胞內(nèi)類固醇受體結(jié)合而發(fā)揮作用。類固醇受體家族中包含糖皮質(zhì)激素受體、孕激素受體、雌激素受體、雄激素受體和鹽皮質(zhì)激素受體，上述受體在結(jié)構(gòu)及作用機(jī)制方面有較高相似度[16]。類固醇受體的配體結(jié)合域與孕激素受體有55%的同源性，與雌激素受體有30%的同源性[17]。孕激素、雌激素可具有一定程度的糖皮質(zhì)激素樣活性，且較皮質(zhì)醇對某些糖皮質(zhì)激素受體亞型有更高的親和力[18]，故推測女性雌激素、孕激素可結(jié)合并占據(jù)皮質(zhì)醇受體而導(dǎo)致游離皮質(zhì)醇水平升高。同時，雌激素可使肝臟合成皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白增多，最終使血清總皮質(zhì)醇水平升高。此外，有研究發(fā)現(xiàn)雌孕激素受體與腫瘤細(xì)胞的生長有關(guān)[19]。本研究結(jié)果顯示，絕經(jīng)后與絕經(jīng)前女性SCS患者F08:00、1 mg DST-F08:00及小劑量 DST-F08:00水平差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但絕經(jīng)后女性較絕經(jīng)前女性的上述各項指標(biāo)均有下降的趨勢，未顯示出統(tǒng)計學(xué)差異不排除與研究人群樣本量相對有限有關(guān)，如擴(kuò)大樣本量，有望予以進(jìn)一步佐證。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，女性SCS患者F00:00、1 mg DST-F08:00及小劑量DST-F08:00水平明顯高于男性，且該差異不受是否絕經(jīng)的影響。但由于本研究為單中心、回顧性研究，樣本量有限，研究結(jié)果可能存在偏倚，未來仍需多中心、大規(guī)模和長期前瞻性研究提供進(jìn)一步的臨床證據(jù)。