靳曉霞 郭俊明 楊曉明

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院東區(qū)，北京 100029）

兒童過敏性鼻炎屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇，為兒科臨床常見病與多發(fā)病。在我國兒童變應性鼻炎的患病率約為10%［1］，且隨著城市建設和發(fā)展，環(huán)境污染日益嚴重，本病發(fā)病率亦有逐年不斷上升的趨勢［2］。該病臨床主要表現(xiàn)為連續(xù)打噴嚏、鼻塞、鼻內(nèi)奇癢、流清水鼻涕（有時為膿涕）等，甚或伴有頭痛、頭暈、耳悶甚至伴過敏性咳嗽、哮喘等癥狀，且病情存在持續(xù)性和反復性，還可引發(fā)哮喘、上氣道咳嗽綜合征、兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等疾病，嚴重影響兒童的生活質(zhì)量和生長發(fā)育［3］。中醫(yī)藥治療兒童過敏性鼻炎經(jīng)驗豐富，臨床常責之于肺氣虛寒、肺經(jīng)伏熱、脾氣虛弱、腎陽不足等［4］，治療亦多采用溫肺散寒通竅、健脾祛濕通竅、升清降濁通竅、疏風通絡通竅、溫腎益氣通竅等法［5］。筆者臨床中發(fā)現(xiàn)過敏性鼻炎患兒發(fā)病病因常由濕邪作祟，臨床從濕論治療效頗佳，現(xiàn)對從濕論治兒童過敏性鼻炎理論探討詳述如下。

1 濕邪與兒童過敏性鼻炎

兒童過敏性鼻炎臨床表現(xiàn)以鼻塞流涕、鼻癢噴嚏為主。少兒體質(zhì)稚陰稚陽且純陽之體，肺脾腎常不足，心肝有余。常易受外邪所侵，影響肺通調(diào)水道之功，或困脾生濕，或損傷陽氣滋生寒濕，或外邪入里化熱，蒸液為痰，痰熱郁阻，濕熱纏綿，上犯鼻竅，均可導致鼻鼽發(fā)生。少兒脾常不足，濕邪內(nèi)生為患，泛溢鼻竅致病。小兒先天元氣不盛，陽氣溫煦及推動無力，體生寒濕或濕邪不化，上犯清竅亦可致病。且因正氣不足而易使疾病反復發(fā)作，纏綿難愈。

1.1 外感濕邪

因小兒元氣不足，機體抵抗力較弱，衛(wèi)外不固，腠理疏松，易受外邪侵襲。外邪入侵首犯太陽藩籬，病位在肺，兒童肺臟尤嬌，而肺開竅于鼻，肺主皮毛，主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，外邪入侵，影響肺之宣發(fā)肅降，肺氣郁閉，主行水功能失調(diào)，津液停聚為濕，濕邪郁鼻，鼻道壅塞，則可導致鼻塞噴嚏、流鼻涕，合并風邪則易伴畏風、鼻癢、目癢等證。

1.2 內(nèi)生濕邪

1.2.1 脾虛生濕 小兒腸胃嫩弱，脾常不足，小兒乳食不節(jié)或喂養(yǎng)不當易使脾運化功能失常［6］。外濕困脾，脾陽不振，運化無權，濕亦可從內(nèi)而生，聚而為患。脾主運化水谷津液，脾失健運，升降功能失常，津液不能正常地運化輸布，則聚濕成痰，痰濕泛溢鼻竅，出現(xiàn)鼻涕量多、鼻塞不通等癥，發(fā)為本?。?-8］。

1.2.2 陽虛生濕 小兒素體稚陰稚陽，元氣不盛。腎為先天之本，腎常不足?！端貑枴ば魑鍤庹摗费浴澳I為欠，為嚏”。涕為五液之一，腎虛不藏，則津液成涕泛溢鼻竅而鼽嚏頻作。小兒過敏性鼻炎，常因患兒素體元氣不足，衛(wèi)氣虛，衛(wèi)外屏障不足抵抗外邪侵襲，今之常釋為自身免疫力低下引起。氣之根在腎，腎主納氣，主蟄守位。腎陽為人一身之陽，五臟六腑的功能活動都依元氣推動，元氣為人之本，亦為小兒生長發(fā)育之根本。腎陽虛衰或者不足，元氣溫煦推動無力，濕邪不化，則反復噴嚏流涕，鼻炎反復發(fā)作。腎主水，命門火衰，腎虛不藏，攝納無權，氣化失司，氣不歸元，浮于上，耗散于外，津液失卻蒸騰氣化，易生寒濕，上犯清竅，則見噴嚏連連，涕流如瀑，而致鼻鼽。

1.2.3 膽虛生痰濕 小兒少陽之體，心肝有余膽常虛。三焦者，六腑之一，中清之府，為“中瀆之官”，具通調(diào)水道及運行水谷之能。《靈樞·本輸》“膽者，中精之府”。內(nèi)藏膽汁，中寓相火，主決斷，喜調(diào)達疏泄惡抑郁。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》曰“膽者，少陽春生之氣，春氣生則萬化安，故膽氣春生，則余臟從之，所以十一臟取決于膽也”［9］。邪犯少陽，樞機不利，三焦水道不利，輸布失調(diào)，津液運行失常，津液或滯或停，形成痰飲水濕等病理產(chǎn)物，故有鼻鼽涕多；影響膽之疏泄，則膽火郁結(jié)，火郁又可煉液成痰，滋生濕熱，上蒙清竅，困遏清陽，清陽不升，故鼻炎患兒除鼻塞流涕外，還可伴頭暈頭痛、咳嗽咯痰等證。

濕為有形之邪，易留滯于臟腑經(jīng)絡，阻遏氣機，損傷陽氣，濕濁為病，分泌物較多，臨床可見鼻涕反復不凈，且濕邪黏滯，致使病程纏綿。

2 從濕論治兒童過敏性鼻炎

2.1 祛風勝濕

小兒衛(wèi)外不足，腠理疏松，易為外邪所感，太陽表虛，營衛(wèi)不和，風濕在表，其證多由汗出當風，或久居濕地或素體有濕，風濕之邪侵襲肌表成風濕之證，臨床常表現(xiàn)為鼻塞，畏風，流涕，噴嚏、鼻癢咽癢，或伴頭痛、目癢、頭重頭暈，或伴身癢，咳嗽咽癢，舌質(zhì)淡苔薄白膩，脈浮。風為百病之長，善行數(shù)變，易襲陽位，頭面體表受犯，則出現(xiàn)鼻塞鼻癢、畏風，噴嚏，甚或咽癢目癢，疼痛等證；合并濕邪，則頭重頭蒙、頭暈、濁涕等證。治療宜祛風利濕、通利清竅，筆者臨床常選用羌活勝濕湯加減。用藥多羌活、藿香、獨活、白芷、獨活、藁本、防風、甘草、川芎等。風濕之邪客于太陽經(jīng)脈，風濕在表，宜從汗解，故以祛風勝濕為法。羌活、獨活為辛苦溫燥之品，其辛散祛風，味苦燥濕，性溫散寒，故皆可祛風除濕，白芷散寒利濕通竅。尤羌活善祛上部風濕；防風、藁本入太陽經(jīng)，祛風勝濕，且善止頭痛；川芎活血行氣，祛風止痛；蔓荊子祛風止痛，藁本祛風散寒除濕止痛，諸藥合用，共奏祛風勝濕之效。

2.2 散寒化濕

小兒臟腑成而未全，全而未壯。肺為嬌臟，主皮毛，主氣司呼吸，開竅于鼻。鼻與外界之氣相通，司清濁交換，小兒衛(wèi)外不固，腠理疏松，常因環(huán)境氣候變化，未能適寒溫添加衣物等因素，外感寒邪，傷于皮毛，內(nèi)合于肺，肺氣閉郁，影響肺通調(diào)水道，水津輸布障礙，易停而為痰，而痰飲為濕。《靈樞·本神》曰“肺氣虛則鼻塞不利”。故感邪后出現(xiàn)鼻塞不通，鼻涕清晰，鼻黏膜淡紅，下鼻甲腫脹等表現(xiàn)。寒易傷陽，陽氣不足，溫煦推動乏力，津液升清乏力，濕濁泛溢，則出現(xiàn)鼻塞流涕等證。小兒素體稚陰稚陽，元氣不盛。腎為先天之本，脾為后天之本，小兒素體脾腎常不足，因飲食不節(jié)等因素影響脾胃功能失調(diào)，脾陽不足，升清功能減退，則聚痰為濕而滋生寒濕；腎主一身之氣，主臟腑氣化，主水，受五臟六腑之精而藏之。由于先天不足或者久病機體臟腑累及于腎，使腎主水的功能下降，不能為胃行其津液，痰濕從此而生；腎虛不藏，氣不歸元，浮于上，元氣溫煦推動無力，水泛高源，上侵上焦之鼻，而致鼻鼽。小兒過敏性鼻炎常因患兒素體元氣不足，衛(wèi)氣虛，衛(wèi)外屏障不足抵抗外邪侵襲，今之常釋為自身免疫力低下引起，則反復噴嚏流涕，鼻炎反復發(fā)作。

2.2.1 解表散寒化濕 臨床辨證此型應首辨虛實里外。外感六淫之寒濕，臨床表現(xiàn)為畏寒、頭重頭暈、噴嚏流涕，咳嗽痰白，舌淡苔白膩或水滑，脈浮緩，選方常用小青龍湯加減。有醫(yī)家使用小青龍湯治療變應性鼻炎效果明確，有研究顯示小青龍湯可作為鼻鼽診療的重要方藥［10］。小青龍湯解表化飲，溫肺散寒，表里雙解。用藥多選用麻黃、桂枝、細辛、石菖蒲、五味子，白芍、辛夷、蒼耳子等。麻黃苦溫，歸肺、膀胱經(jīng)，具發(fā)汗解表溫肺散寒之功，可開上焦之氣郁，宣郁閉之肺氣，肺氣肅降通暢則鼻竅自通而達到通竅之功效，《滇南本草》載“麻黃治鼻竅閉塞不通、香臭不聞，肺寒咳嗽”。桂枝味辛、甘，性溫，歸肺、心、膀胱經(jīng)，可發(fā)汗解表、散寒止痛、通陽化氣。其發(fā)汗散寒可解表邪，化氣行水可利里飲之化，桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣，能化陰寒，對陰寒遏阻陽氣，津液不能輸布，水濕停滯經(jīng)脈所致鼻塞流涕作用甚佳，與麻黃相伍，還可開腠理而透毛竅。細辛解表散寒通竅，《本草經(jīng)百種錄》“細辛，以氣為治也……細辛性溫，能驅(qū)逐寒氣，故其疏散上下之風邪，能無微不入，無處不到也”。小兒肺脾常虛，純用辛溫發(fā)散，恐耗傷肺氣，故常佐以五味子斂肺止咳、芍藥和養(yǎng)營血，尤鼻炎日久，耗氣傷津更為常用。辛夷、蒼耳子性溫，可通鼻竅止涕，亦可引藥直達病所，作用于鼻竅。

2.2.2 溫陽散寒化濕 內(nèi)傷所致鼻鼽，常因脾腎陽虛所生寒濕，臨床除畏寒、噴嚏、流清涕等，偏脾陽不足可伴腹痛腹瀉、惡心身重、便溏納差等證，舌淡苔白膩脈濡，臨床選方苓桂術甘湯加減。用藥常選茯苓、桂枝、炒白術、炒蒼術、白芷、藿香、石菖蒲、薏苡仁、紫蘇葉等。苓桂術甘湯溫陽化飲，健脾利濕，治療中陽素虛，脾失健運，氣化不利，水濕內(nèi)停所致鼻鼽。甘淡之茯苓健脾利水滲濕，既能消除已聚之痰濕，又善平飲邪之上逆清竅致鼻竅不通、清涕泛溢；合白術或蒼術益氣健脾，安中州固土以制水；白芷，性溫，祛風燥濕止痛，《本草匯言》“白芷，上行頭目，下抵腸胃，中達肢體，遍通肌膚以至毛竅”；藿香芳香解表化濕；石菖蒲化濕開竅；清涕多加薏苡仁健脾滲濕；紫蘇葉辛溫，歸肺脾經(jīng)，解表散寒和中。偏腎陽不足者可伴頭暈困乏、少氣懶言、聲低氣怯、四肢不溫等證，舌質(zhì)淡暗舌苔白或膩，脈沉緩，臨床選方麻黃附子細辛湯加減。麻黃附子細辛湯主治素體陽虛，外感風寒，用藥常選淡附片、細辛、麻黃、肉桂、黃芪、山藥等。麻黃發(fā)汗解表，附子味辛，性大熱，溫里散寒、溫經(jīng)助陽行水，以鼓邪外出，細辛既可外解太陽之表，又可內(nèi)散少陰之寒；肉桂有補火助陽、散寒止痛、溫通經(jīng)脈之功；黃芪可益氣固表，山藥健脾補肺固腎潤皮毛。

2.3 清熱利濕

小兒純陽之體，外感或內(nèi)生濕邪，易從陽火化，滋生濕熱。另小兒肝常有余膽常虛，膽郁痰擾，郁火可煉液成痰，痰熱上蒙清竅，或飲食不節(jié)，釀生濕熱，內(nèi)蘊脾胃，濕熱交阻，困遏清陽，清陽不升，清竅不利，則出現(xiàn)鼻塞濁涕、涕黃或綠，伴頭暈頭痛、口苦、咽干、惡心欲嘔、大便黏膩等證，且病情纏綿容易反復，臨床治療選方柴芩溫膽湯或甘露消毒湯加減。偏肝膽濕熱，表現(xiàn)為鼻塞、伴涕濁或黃，口苦咽干、頭暈、脾氣急躁等證者選用柴芩溫膽湯加減；偏脾胃濕熱，表現(xiàn)鼻塞涕黏，腹脹納呆，大便或秘或溏等證者，選用甘露消毒丹加減。常用藥物選柴胡、黃芩、豆蔻、藿香、滑石、石菖蒲、連翹、浙貝母、薄荷、炒枳實等。柴胡性味苦、微寒，歸肝、膽經(jīng)，有和解表里、解肌清熱、疏肝升陽之功，因具上升之性，更助于藥性上達病位，清利鼻竅；黃芩清熱燥濕解毒，可清上焦?jié)駸峒案文憹駸?，對于肝膽濕熱等上熏鼻竅或上焦?jié)駸岜侨凰茸C尤佳；豆蔻可化濕行氣，溫中止嘔，治療濕邪阻滯氣機不利；滑石清熱祛濕通竅，《本草綱目》云“滑石利竅，不獨小便也，上能利毛腠之竅，下能利精溺之竅。蓋甘淡之味，先入于胃，滲走經(jīng)絡，游溢津氣，上輸于肺，下通膀胱，肺主皮毛，為水之上源，膀胱司津液，氣化則能出，故滑石上能發(fā)表，下利水道，為蕩熱燥濕之劑，發(fā)表是蕩上中之熱，利水道是蕩中下之熱，發(fā)表是燥上中之濕，利水道是燥中下之濕。熱散則三焦寧而表里和，濕去則闌門通而陰陽利”。《本草經(jīng)疏》“滑石，滑以利諸竅，通壅滯，下垢膩”。連翹、浙貝母可清熱散結(jié)消腫，可消鼻鼽、鼻塞、鼻黏膜腫脹。薄荷辛涼解表，可疏散風熱，清利頭目，亦可入肝經(jīng)疏肝行氣，《藥品化義》有“薄荷，味辛能散，性涼而清，通利六陽之會首，祛除諸熱之風邪。取其性銳而輕清，善行頭面……其氣香而利竅，善走肌表，用消浮腫，散肌熱，除背痛，引表藥入營衛(wèi)以疏結(jié)滯之氣”，因其氣味升清，方中佐入可引諸方藥藥性上升達于病所。

2.4 益氣固表祛濕

小兒肺脾常虛，腠理疏松，營衛(wèi)不和，表虛不固，飲食不節(jié)，脾虛生濕，濕邪耗氣傷陽，鼻炎反復發(fā)作，疾病反復耗氣傷本，本更虛而成惡性循環(huán)。此類患兒主要表現(xiàn)為鼻炎反復發(fā)作，面色晄白，見風發(fā)作，噴嚏不斷，鼻塞流涕而鼻涕綿綿不絕。臨床治療運用清補兩施，益氣固表實衛(wèi)，健脾利濕固本。方劑選玉屏風散合參苓白術散加減。玉屏風散益氣固表，參苓白術散健脾益氣滲濕。藥物常選用黃芪、黨參、五味子、防風、茯苓、山藥、薏苡仁、桔梗、炙甘草等。實中州固藩籬，祛衍生之濕邪，補本之不足，清補兩施，祛邪不傷正，固本不留邪，預防疾病再生。

3 結(jié) 語

過敏性鼻炎發(fā)病率逐年上升，有研究［11］認為環(huán)境已成為最重要的發(fā)病因素?，F(xiàn)代醫(yī)學臨床常規(guī)治療方法主要有藥物治療、免疫療法、手術治療及中醫(yī)藥治療等［12］。西藥干預能快速控制臨床癥狀，減輕機體對過敏原的敏感性，但只能做到改善癥狀，不能從根本上改變過敏體質(zhì)，療程較長，停藥后容易復發(fā)，并且可能有一定的不良反應［13-14］。激素類藥物因其安全性和有效性限制了應用，免疫療法療程久、價格昂貴［15-16］。中醫(yī)藥療法治療本病具有不良反應小、療效顯著的特點，近年來應用廣泛，深受廣大患兒家長的認可。尤其隨著人類對良好生活質(zhì)量的追求及對孩子健康的重視程度提高，本病已經(jīng)得到越來越多的家長的重視，故研究中醫(yī)藥治療兒童變應性鼻炎有重要意義。

中醫(yī)治療本病在整體觀念指導下，結(jié)合兒童體質(zhì)及疾病病因病機，將辨病和辨證結(jié)合，標本兼治，療效頗佳。小兒稚陰稚陽之體，臟氣清靈，易受外界環(huán)境變化影響，感寒感風感濕，首犯肺衛(wèi)鼻竅，致使鼻炎發(fā)病，又因小兒臟腑嬌嫩，肺脾腎常不足，易生痰濕等病理產(chǎn)物，濕性黏膩，致病纏綿，貫穿疾病始終，故本病發(fā)生發(fā)展中往往本虛標實，虛實夾雜，病機復雜。筆者臨床辨證治療小兒過敏性鼻炎，常常從外感風邪夾濕、寒邪夾濕入手，采用祛風勝濕、散寒化濕等治法，內(nèi)生寒濕、濕熱及衛(wèi)氣不足夾濕，采用健脾化濕、溫陽化濕、清熱利濕、固表利濕等治法，靈活選方加減用藥，療效頗佳，故特將辨證治療思路方法作以上綜述，權作拋磚引玉，供大家參考?？傊瑢τ谛哼^敏性鼻炎的治療，應詳辨內(nèi)外虛實，時時顧護小兒元氣，祛寒而不生熱、清熱而不生寒，利濕不傷正，補而不留邪，用藥宜注意配伍，劑量宜輕，中病即止，達到表里同治、內(nèi)外兼顧目的的同時，勿損傷小兒生生之氣，促使兒童機體恢復陰平陽秘的狀態(tài)，而使疾病向愈。