鐘潤(rùn)芬

(北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,北京100043)

慢性腰酸是臨床常見(jiàn)的一種中醫(yī)病證,以自覺(jué)腰部或腰骶部酸楚不適為主癥,或伴腰痛、腰腹沉重下墜感、下肢酸軟、惡寒乏力、小便不利等癥狀,亦有單純腰酸者,病程長(zhǎng),常因勞累過(guò)度、久坐久站、勞房不節(jié)、遇天氣變化等因素反復(fù)發(fā)作,遷延難愈,給患者帶來(lái)極大的痛苦,嚴(yán)重影響患者的正常生活、工作和學(xué)習(xí)。該病常見(jiàn)于腰肌勞損、退行性骨關(guān)節(jié)病、腰椎滑脫、腰椎間盤突出癥、骨質(zhì)疏松等骨傷科疾病,也可見(jiàn)于其他疾病,如慢性盆腔炎、宮頸炎、宮頸糜爛、子宮脫垂、產(chǎn)后病及人工流產(chǎn)術(shù)后等婦科疾病,慢性尿路感染、慢性腎病等泌尿系統(tǒng)疾病,更年期綜合征、疲勞綜合征、自主神經(jīng)功能紊亂、癔病等內(nèi)科和精神類疾病[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的治療缺乏系統(tǒng)、有效的治療方案,主要采用休息、熱敷、物理治療、核心力量訓(xùn)練等手段[2-5],雖有一定療效,但存在耗時(shí)較長(zhǎng)、不能徹底治愈的缺點(diǎn)。中醫(yī)常選擇內(nèi)服中藥或針灸、按摩等外治法[6-7]。筆者通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn),以《金匱要略》八味腎氣丸為主治療慢性腰酸,效果顯著,體會(huì)如下。

1 病因病機(jī)

很多中醫(yī)經(jīng)典書籍和醫(yī)學(xué)院校的教材上并未將腰酸單列一篇,記載甚少,僅散見(jiàn)于“腰痛”“痹證”等篇章[8]。查閱現(xiàn)代文獻(xiàn),亦甚少有臨床報(bào)道。腰酸經(jīng)常與腰痛相伴出現(xiàn),故臨床上常將二者“混為一談”。在合并腰部酸痛的疾病中,很多醫(yī)生只關(guān)注腰痛的輕重程度,而忽略腰酸的癥狀,或者認(rèn)為腰酸病因與腰痛一致,無(wú)非程度不同。中醫(yī)認(rèn)為,腰酸對(duì)于辨證施治的意義重大,不能簡(jiǎn)單地將其等同于腰痛。《丹溪心法》將腰痛原因歸為濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、痰積5類,而《張氏醫(yī)通》記載:“腰痛尚有寒濕傷損之異,腰酸悉屬房勞腎虛?！笨梢?jiàn)二者病因不能完全等同。腰酸與腰痛二者聯(lián)系密切,但又有明顯的不同。

《素問(wèn)·脈要精微論》記載:“腰者,腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣?！毖岵∥辉谀I,腎主骨、生髓,腰為腎之府,由腎精所溉,若腎精不足,則不能充養(yǎng)腰脊,以致腰脊酸軟無(wú)力,綿綿不已[9]。中醫(yī)認(rèn)為該證的病因病機(jī)多為年老體虛,久病體虛,腎氣漸衰,腎精失充；或先天稟賦不足,后天過(guò)勞久作,傷及腎氣,筋脈失于煦養(yǎng)；或房勞過(guò)度,損耗腎精,腰府空虛所致[10]。所以腎氣不足、腎精虧虛是引起慢性腰酸的根本原因。

《素問(wèn)·刺法論》曰:“正氣存內(nèi),邪不可干?！薄端貑?wèn)·口問(wèn)》載:“故邪之所在,皆為不足。”認(rèn)為機(jī)體正氣不足,風(fēng)、寒、濕三邪侵入機(jī)體而致病[11]。宋·楊士瀛指出:“腎虛為腰痛之本,腎氣有虛,凡中風(fēng)、受濕、傷冷、蓄熱、血瀝、氣滯、水積、墜傷、作勞,種種腰痛,遞見(jiàn)而層出矣?！盵12]同理,腰酸基本病機(jī)在于腎虛,腎虛則容易感受外邪,因腰為腎之府,風(fēng)寒濕邪則容易乘虛侵入腰府而致腰酸[13]。

總之,慢性腰酸基本病機(jī)為腎虛,與風(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)有一定的關(guān)系,治療應(yīng)以溫養(yǎng)腎氣、補(bǔ)益腎精為總原則。

2 選方用藥

以張仲景《金匱要略》中的八味腎氣丸為主方,藥物組成:生地黃24 g,山藥12 g,山萸肉12 g,牡丹皮9 g,茯苓9 g,澤瀉9 g,桂枝3 g,炮附片3 g(先煎)。

隨癥加減:陽(yáng)虛明顯者,癥見(jiàn)形寒肢冷,手足逆冷,大便溏或不成形,生地黃改為熟地黃,附片增至6～9 g。寒濕偏重者,如腰腿重,腰腹冷,口淡無(wú)味,女性白帶清稀量多,小便清長(zhǎng)或夜尿頻多,加茯苓15 g,蒼術(shù)15 g,干姜10 g,炙甘草6 g(合腎著湯)。濕熱偏重者,如口干、口黏,少腹墜脹或酸痛,白帶發(fā)黃惡臭,加黃柏9 g,蒼術(shù)9 g,牛膝9 g,生薏仁15 g(合四妙散),或加薏苡仁18 g,敗醬草15 g(合附子薏苡敗醬散)。瘀血者,如少腹刺痛或隱痛,或無(wú)癥狀但腹診異常,如腹診左少腹、臍旁有壓痛,腹力正常者加桂枝茯苓丸,腹力弱者加當(dāng)歸芍藥散。氣血虧虛者,如產(chǎn)后全身乏力,自汗盜汗,心悸氣短等,加補(bǔ)中益氣湯或八珍湯或生脈飲。骨傷科疾病腰酸伴腰痛者,加狗脊、杜仲、續(xù)斷等加強(qiáng)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝之功；若怕冷,汗出少,天氣變冷時(shí)加重,加麻黃10 g,細(xì)辛6 g(合麻黃附子細(xì)辛湯),以汗出為佳。

3 典型病案

患者,女,51歲,2019年5月13日就診。主訴:“腰椎滑脫”病史5年,間斷出現(xiàn)腰酸,勞累加重,休息后緩解,1周前因久站出現(xiàn)腰酸加重。刻下癥:腰部酸軟乏力,喜按喜揉,怕冷,腿軟無(wú)力,遇累、久坐、久站加劇,口干,小便不利,夜尿3次,舌淡苔白,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:腰椎滑脫。中醫(yī)診斷:腰酸；腎氣虧虛證。治則:溫補(bǔ)腎氣。處方:生地黃24 g,山藥12 g,山萸肉12 g,牡丹皮9 g,茯苓9 g,澤瀉9 g,桂枝3 g,黑順片3 g(先煎),續(xù)斷片10 g,狗脊10 g。每日1劑,煎湯頓服,每日兩次。2019年5月27日復(fù)診:諸癥明顯減輕,又予中成藥濃縮金匱腎氣丸4瓶(每瓶200粒裝),每次8粒,每日3次,溫水送服。2019年6月27日復(fù)診:腰酸諸癥皆除,平素遇勞累時(shí)偶有腰酸,囑患者再服濃縮金匱腎氣丸2～6個(gè)月以資鞏固。2019年12月隨診,患者正常上班,未見(jiàn)腰酸發(fā)作。

按語(yǔ):患者因工作需要長(zhǎng)期站立,勞累成疾,慢性腰病導(dǎo)致久病體虛,消耗腎精,陰損及陽(yáng),致腎氣不足,故出現(xiàn)腰膝酸軟,疲勞乏力,畏寒肢冷,夜尿頻多等腎陽(yáng)虛的表現(xiàn)?？诟傻挥?結(jié)合小便不利、舌淡苔白,此為水濕內(nèi)停之象,故投八味腎氣丸加味治之。方中生地黃、山萸肉、山藥補(bǔ)肝腎以滋補(bǔ)腎陰,澤瀉、茯苓利水滲濕,牡丹皮清瀉相火,少量桂枝、附子溫陽(yáng)補(bǔ)腎,再加續(xù)斷、狗脊以增強(qiáng)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰脊之功效。方藥對(duì)癥,諸癥即消。

4 體會(huì)

八味腎氣丸始記載于張仲景《金匱要略》:“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之?！薄秱浼鼻Ы鹨健份d:“八味腎氣丸治虛勞不足,大渴欲飲水,腰痛,小腹拘急,小便不利?！薄短交菝窈蛣┚址健份d:“八味丸治腎氣虛乏,下元冷憊,臍腹疼痛,夜多漩溺,腳膝緩弱,肢體倦怠,面色黧黑,不思飲食?！薄督饏T要略》中八味腎氣丸由干地黃八兩,山藥、山茱萸各四兩,澤瀉、牡丹皮、茯苓各三兩,桂枝、附子(炮)各一兩,煉蜜為丸而成。方中重用干地黃大補(bǔ)腎陰以生腎氣,山藥、山茱萸補(bǔ)肝益腎健脾,澤瀉利濕泄?jié)?茯苓滲利脾濕,牡丹皮活血以治相火,少量桂枝、附子宣通血?dú)?、溫?yáng)補(bǔ)腎。全方陰陽(yáng)并補(bǔ),陰中求陽(yáng),共奏補(bǔ)腎壯腰、溫陽(yáng)助陽(yáng)之效[14]。何鈺怡[15]認(rèn)為,腰為腎之府,腎陽(yáng)虛衰不能溫養(yǎng)腰府則見(jiàn)腰部酸軟疼痛,故將金匱腎氣丸作為治療腎陽(yáng)虛腰痛之代表方。劉志龍運(yùn)用金匱腎氣丸化裁治療慢性腎臟病,在診療過(guò)程中注重“陰平陽(yáng)秘,精神乃治”的原則,認(rèn)為該方平補(bǔ)腎陰腎陽(yáng),寓溫補(bǔ)腎氣、濕瘀同治之法于一體而獲良效[16]。

值得注意的是,該方中干地黃八兩為主藥,仲景用干地黃指現(xiàn)代的生地黃而非熟地黃,皆因熟地黃“滋潤(rùn)膠黏,反引邪氣斂藏于少陰,而無(wú)出路”,有留邪之患,而生地黃脾腎雙補(bǔ),重用無(wú)礙,“生者尤良”[17]。仲景善用桂枝,但該方不能以肉桂易桂枝。徐忠可曰:“近來(lái)腎氣丸……俱用肉桂,蓋雜溫曖于滋陰藥中,故無(wú)礙……不知古人用桂枝,取其宣通血?dú)?為諸藥向?qū)?即腎氣丸古亦用桂枝,其意不止于溫下也?！笨梢?jiàn)方用桂枝,皆取其宣通血?dú)?、引藥歸經(jīng)之意[17],而非溫下,今人以肉桂易之,恐非仲景本意。此外,桂枝、附子在方中用量較小,各一兩(3 g),所謂“少火生氣”,意在微微生火,鼓舞腎氣。干地黃之量以8倍于附子,非多用難以奏效,乃兼制附子以防壯火食氣也。若桂、附用量過(guò)大,恐怕有違原方證治初衷。

諸藥相伍,有補(bǔ)有瀉,有開(kāi)有合,補(bǔ)中寓瀉,補(bǔ)而不膩,此乃陰中求陽(yáng)之法。與其他單純補(bǔ)腎藥物相比,本方不但陰陽(yáng)并補(bǔ),而且無(wú)滋膩留邪之患?？傊?在臨床治療中,只要癥見(jiàn)腰酸,即可遵循中醫(yī)辨證論治和整體觀念的宗旨,應(yīng)用八味腎氣丸為主方靈活運(yùn)用,常可取特效。