史瀟璐張曉娜史鎖芳

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029）

原發(fā)性干燥綜合征（primary Sj?gren's syndrome，pSS）是一種臨床常見的結(jié)締組織病，其主要癥狀為口干、眼干，并伴有多器官受累的相應(yīng)表現(xiàn)[1]。pSS好發(fā)于女性，好發(fā)年齡為30～60歲，且發(fā)病率逐年上升，在我國達0.29%~0.77%，且引起肺部受累者達9%~29%，其中間質(zhì)性肺?。╥nterstitial lung disease，ILD）發(fā)病率最高，高達14.79%[2-3]。pSS合并ILD目前尚無根治方法，西醫(yī)主要予對癥治療及使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物靶向藥物、抗纖維化藥物等，療效欠佳，且副作用大。中醫(yī)認為，干燥綜合征可歸屬于“燥痹”范疇[4]，而間質(zhì)性肺病則屬“肺痹”“肺痿”范疇，兩者并發(fā)后治療更為棘手。我們從“肺燥肝虛”入手，結(jié)合五行生克制化理論，遵“天人相應(yīng)”整體觀思想論治本病，獲得了較好的療效，現(xiàn)將治療思路分析如下。

1 病機演變探析

1.1 陰虛肺燥、肝血虧虛為pSS的基本病機 pSS（燥痹）臨床主要以口、鼻、眼、咽干燥等為主要特征。蓋肺為華蓋，為水之上源，上通鼻竅，外合皮毛，肺屬金，喜潤惡燥，若燥邪傷及肺臟，可致肺失通調(diào)，肺不布津。肺津不足不能濡潤官竅皮毛，則可出現(xiàn)口、鼻及肌膚干燥；肺與大腸相表里，肺津枯耗，腸腑失潤，可致腸燥便秘；燥傷肺絡(luò)，還可出現(xiàn)咯血、鼻衄、痔瘡等；“氣有余則制己所勝”，燥金太過則乘肝木，致使肝之陰血不足，正如《素問·至真要大論》[5]186云：“燥之勝也，風(fēng)木受邪，肝病生焉”，因“肝開竅于目”，肝血不足，眼失濡養(yǎng)，則會出現(xiàn)眼睛干澀等癥。因此，陰虛肺燥、肝血虧虛是pSS的基本病機，以陰虛肺燥為本，肝血虧虛為標(biāo)。肺燥內(nèi)生，一方面可以出現(xiàn)陰津虧耗、機體失濡失養(yǎng)的口干眼干、頭暈、肢體麻木之癥，也可以形成肝氣抑郁、氣機不暢的脅肋疼痛、腹痛之癥，因此，肺燥津損，又是肝木體用失常的重要病機，更是本病核心病機。

1.2 肺燥絡(luò)瘀、陰損氣耗是pSS并發(fā)ILD的重要病機 肺燥津傷，難以恢復(fù)，進而形成“肺熱葉焦”，進展成肺痿，正如《素問·痿論》[5]87云：“肺者，臟之長也，為心之蓋也，有所失亡，所求不得，則發(fā)肺鳴，鳴則肺熱葉焦。故曰：五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄……”肺燥陰傷，血液黏滯，久而留瘀，則易形成肺絡(luò)血瘀。而肺燥津損、肺絡(luò)瘀滯勢必影響肺的宣肅功能，臨床多可表現(xiàn)為嗆咳氣短或喘等，多見于并發(fā)肺間質(zhì)纖維化，此時肺的彌散功能下降，易出現(xiàn)Ⅰ型呼吸衰竭（缺氧），患者既可表現(xiàn)口干鼻燥、眼干視糊等陰虛肺燥之癥，也可出現(xiàn)嗆咳、氣短、動則氣喘、胸悶憋氣，甚或口唇紫紺等氣耗血瘀的表現(xiàn)。臨床一旦出現(xiàn)上述癥狀，多為pSS并發(fā)ILD之候，病情較重，病機復(fù)雜。此時病位多涉肺、肝、腎，肺主出氣，腎主納氣，肝腎同源，肺燥肝虛，肺氣久耗，由肺及腎，終成氣陰兩虧、肺腎兩虛的格局。

2 治法選方思路

2.1 以潤肺養(yǎng)肝為基本治法 根據(jù)上述病機演變分析，我們認為肺燥肝虛是pSS后期并發(fā)ILD出現(xiàn)陰損絡(luò)瘀、由肺及腎的前提，因此，臨證可運用潤肺養(yǎng)肝、去燥護陰治法。肺喜潤惡燥，肺得滋潤，則其主宣肅、治節(jié)通調(diào)功能正常，津液敷布復(fù)常；肝得養(yǎng)，則體用如常，氣機升降有序，氣血運行流暢，肺絡(luò)暢通。如此，不僅燥癥可緩，也可阻斷病情進展。

2.2 涼血祛瘀為重要治法 當(dāng)并發(fā)ILD時，臨床多見干咳、嗆咳，或有氣短氣喘、口唇、舌質(zhì)暗紫的表現(xiàn)，提示肺津匱乏，病久氣陰俱虧，燥瘀交結(jié)，病情錯雜難纏。此時，需要在潤肺養(yǎng)肝的基礎(chǔ)上，配合補益氣陰、涼血祛瘀之法，血燥需涼，瘀阻需化，燥瘀兼夾，若治療偏于祛瘀則事倍功半，涼血祛瘀并用則可獲瘀去燥孤、絡(luò)脈得通之效。

2.3 組方思路 根據(jù)以上原則，臨證我們選審平湯與牛膝木瓜湯[6]治療pSS并發(fā)ILD。審平湯藥物組成：天冬、遠志、紫檀香、山萸肉、白術(shù)、白芍、炙甘草、生姜。方中天冬苦平潤肺、化燥抑陽；山萸肉補肝之陽，白芍益肝之陰，以緩解金克木、肝受戕之狀況；遠志辛以益腎，能導(dǎo)君火下行，佐紫檀之咸，以養(yǎng)心營；甘草潤肺瀉心，白術(shù)致津，生姜散火，潤金抑火。牛膝木瓜湯藥物組成：懷牛膝、木瓜、白芍、杜仲、黃松節(jié)、菟絲子、枸杞子、天麻、生姜、大棗、甘草。方中懷牛膝酸平下達，木瓜酸溫舒筋，白芍和厥陰之陰，杜仲養(yǎng)風(fēng)木之氣，黃松節(jié)利血中之濕、治關(guān)節(jié)之痛，菟絲子入三陰經(jīng)專助筋脈，枸杞子甘平潤肺，天麻辛溫息風(fēng)。兩方合用，金安木平，非常適宜“燥痹”候。后期出現(xiàn)氣陰兩虧可配合生脈散（黨參、麥冬、五味子）益氣養(yǎng)陰。諸方協(xié)同，共奏潤肺養(yǎng)肝、益氣養(yǎng)陰、通痹和絡(luò)之功。若出現(xiàn)咳血、鼻衄、皮膚烘熱等癥，可配用犀角地黃湯，以加強涼血祛瘀之效；若動喘為甚，可入補肺湯或都氣丸輩，補益肺腎納氣平喘。

3 驗案舉隅

雷某，女，50歲。2020年11月23日初診。

主訴：口干眼干3年余，干咳1個月?；颊?年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為干燥綜合征，1個月前因咳嗽于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部高分辨CT提示肺間質(zhì)性病變。平素自服甲潑尼龍片（美卓樂）20 mg/次，每日1次；羥氯喹片0.1 g/次，每日2次。2020年11月18日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）陰性；類風(fēng)濕因子（RF）20 IU/mL；C反應(yīng)蛋白（CRP）38 mg/L；抗核抗體（ANA）1∶320，抗SSA、抗SSB（+）；IgG抗體72.5 g/L，IgM抗體5.2 g/L，IgA抗體3.9 g/L?？滔拢嚎诟?，眼干，視物模糊，皮膚干燥，面色發(fā)紅，晨起鼻干有血絲，干咳，胸悶氣短，動則加重，倦怠乏力，納可，夜間心煩，入睡困難，二便調(diào)，舌質(zhì)紅、苔薄干，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：干燥綜合征合并間質(zhì)性肺病；中醫(yī)診斷：燥痹，肺痿。病機：肺燥肝虛、氣陰兩虛，兼血分有熱。治以潤肺養(yǎng)肝、益氣養(yǎng)陰，兼以涼血。方選審平湯、牛膝木瓜湯、生脈散、犀角地黃湯化裁。處方：

天冬30 g，山萸肉10 g，制遠志6 g，白術(shù)10 g，白 芍10 g，紫 檀10 g，懷 牛 膝10 g，木 瓜20 g，杜仲10 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，天麻10 g，黃松節(jié)10 g，黨參30 g，麥冬15 g，五味子10 g，水牛角50 g，生地黃10 g，炙甘草5 g。7劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2020年12月2日二診：患者訴服上方后口干、眼干減輕，皮膚干燥、鼻干有血絲消失，干咳明顯改善，面色仍紅，胸悶、心煩未見明顯好轉(zhuǎn)?？紤]血燥熱未緩，上方水牛角增加至80 g，另加全瓜蔞10 g、薤白10 g，14劑。

2020年12月27日三診：稍感口干、眼干，面紅、夜間煩熱已無，現(xiàn)夜間干咳，活動后胸悶氣短，舌淡暗、苔薄，脈細。二診方去水牛角、生地黃，改黨參為西洋參30 g，加胡桃肉15 g，14劑。

2021年1月12日四診：口干、眼干不顯，偶有干咳，已無夜間咳，活動后偶感氣短，無胸悶，舌淡暗、苔薄，脈細。復(fù)查：肝腎功能未見明顯異常；CRP 12 mg/L；IgG抗 體18.9 g/L，IgM抗 體2.12 g/L，IgA抗體1.2 g/L。胸部CT提示間質(zhì)性肺炎較前有所改善。予初診方加川芎10 g、當(dāng)歸10 g、地龍10 g，28劑，以鞏固療效。

按：本案患者干咳發(fā)作時間屬庚子年（肺金太過）五之氣，就診時間屬終之氣，五之氣主氣為陽明燥金，終之氣客氣亦為陽明燥金。《素問·氣交變大論》[5]10云“歲金太過，燥氣流行”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》[5]186云“燥勝則干”，燥金太過易乘肝木，致使肝血不足，故患者不僅表現(xiàn)有口干、干咳、鼻干、眼干等肺燥肝虛之象，還有津傷氣耗之征，如氣短、倦怠乏力等；燥熱深入血分，則面紅、夜間煩熱；熱灼血絡(luò)則鼻流血絲。筆者緊抓肺燥肝虛的基本病機，并遵“必伏其所主，而先其所因”[5]189及“必先歲氣，毋伐天和”[5]153原則，選用針對陽明燥金司天之審平湯清肺潤燥，針對歲金太過、燥氣流行、肝木受邪而設(shè)的牛膝木瓜湯柔肝養(yǎng)肝，既契合患者病機，又調(diào)天人關(guān)系。因有津傷氣耗之病機，故加用生脈散以益氣養(yǎng)陰。犀角地黃湯清血分燥熱。二診時患者血分熱仍未改善，余癥緩解，效不更方，加大水牛角用量以清血分之燥熱。三診時患者燥熱減輕，動則胸悶氣短，改黨參為西洋參，同時加用胡桃肉，乃取人參胡桃湯意，加強益氣納氣平喘之力。四診時患者諸癥改善，考慮久病入絡(luò)，于前方基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、川芎、地龍以和血通絡(luò)。諸藥配伍，天人相應(yīng)，標(biāo)本兼顧，故取效明顯。

4 結(jié)語

pSS合并ILD是一種常見的慢性進行性疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚無根治方法。中醫(yī)遵循辨證論治精神，重視去除病因，發(fā)揮“天人相應(yīng)”整體觀綜合論治，在改善癥狀、解決患者痛苦、延緩病情進展方面效果較佳，故探究其論治規(guī)律，發(fā)掘其有效證治方藥，無疑具有重要的臨床價值。