周俊兵陸 超陳 鴻曹 雯趙夢慧劉奕含陳 恒楊振博吳 堅(jiān)凌圓圓李 偉張肖敏

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029；3.江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇南京210017；4.江蘇省腫瘤醫(yī)院，江蘇南京210009；5.南京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂，江蘇南京210029；6.南京市浦口區(qū)中醫(yī)院，江蘇南京211899；7.南通市中醫(yī)院，江蘇南通226001）

痛風(fēng)（gout）是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥（hyperuricemia）和尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎，并可發(fā)生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘、腎功能不全等[1]。目前痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制尚不明了，根據(jù)流行病學(xué)資料顯示，本病患病率逐年增高，并呈年輕化趨勢，一般認(rèn)為發(fā)病與進(jìn)食大量高嘌呤食物、飲酒、藥物、飲食結(jié)構(gòu)變化及肥胖相關(guān)[2]。目前西醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要以非甾體抗炎藥、秋水仙堿及糖皮質(zhì)激素等為主，但長期服用存在消化道出血、肝腎損傷、血糖升高等不良反應(yīng)，且臨床療效不顯著，患者獲益程度有限[3]。中醫(yī)通過湯劑、針灸、外敷等不同手段治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有較好的臨床療效[4]。月明痛風(fēng)合劑是課題組臨床治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)方，治療肝腎虧虛型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者獲效滿意。本研究對比觀察了月明痛風(fēng)合劑與秋水仙堿對肝腎虧虛型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的治療作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年6月至2021年6月于南通市中醫(yī)院就診的肝腎虧虛型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者60例，按受試者進(jìn)入研究的先后順序隨機(jī)分為治療組與對照組，每組30例。治療組男28例，女2例；平均年齡（54.77±15.78）歲；平均病程（4.70±6.24）年。對照組男27例，女3例；平均年齡（55.87±13.03）歲；平均病程（6.70±7.06）歲。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南通市中醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（通中院〔2019〕字001）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南》[3]中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]174中肝腎虧虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定。主癥：關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)活動不利；次癥：形體消瘦，神疲乏力，腰膝酸軟；舌脈：舌質(zhì)偏紅，苔薄或少，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。具備2項(xiàng)主癥或主癥1項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證屬肝腎虧虛型；未使用其他相關(guān)藥物治療，或已停藥達(dá)3個(gè)月以上；自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在肝腎功能損害者；合并有其他相關(guān)疾病者；對本研究藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 治療組 予月明痛風(fēng)合劑，藥物組成：月見草子30 g，炒決明子15 g，枸杞子20 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，川百合30 g，川牛膝10 g。藥物由南通市中醫(yī)院制劑室自動煎藥機(jī)煎制，煎成2袋，100 mL/袋。每日1劑，每次1袋，分2次溫服。治療7 d為1個(gè)療程，連續(xù)服用1個(gè)月。

2.2 對照組 予秋水仙堿片（昆藥集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：H53021534，1 mg/片）口服，1 mg/次，2次/d，連續(xù)服用1個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血尿酸水平 2組患者于治療前、治療2周后、治療4周后空腹抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測定血尿酸水平。試劑盒由芬蘭Oiron公司提供，批號：20190903。

3.1.2 關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表（VAS）評分 2組患者于治療前、治療2周后、治療4周后對近期關(guān)節(jié)疼痛情況進(jìn)行VAS評分，分為0～10分，分值越高代表疼痛越劇烈。

3.1.3 中醫(yī)證候評分 2組患者于治療前、治療2周后、治療4周后進(jìn)行中醫(yī)證候評分。主癥（關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動不利）和次癥（腰膝酸軟、神疲乏力、形體消瘦）按無、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6分與0、1、2、3分，舌脈（舌質(zhì)偏紅，苔薄或少，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)）根據(jù)有無分別記1、0分。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]162采用尼莫地平法于治療2周、4周后對2組患者進(jìn)行療效評價(jià)。療效指數(shù)=（治療前中醫(yī)證候評分－治療后中醫(yī)證候評分）/治療前中醫(yī)證候評分×100%。治愈：關(guān)節(jié)無紅腫疼痛，療效指數(shù)≥95%；顯效：關(guān)節(jié)紅腫疼痛緩解，70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：關(guān)節(jié)紅腫疼痛稍改善，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：癥狀體征未改善，療效指數(shù)＜30%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（x-±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)性及方差齊性時(shí)用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 治療前后2組患者血尿酸水平比較 治療前2組患者血尿酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后各時(shí)期組內(nèi)及組間比較見表1。

表1 治療組與對照組患者治療前后血尿酸水平比較（x-±s） 單位：μmol/L

3.4.2 治療前后2組患者關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較 治療前2組患者關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后各時(shí)期組內(nèi)及組間比較見表2。

表2 治療組與對照組患者治療前后關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較（x-±s） 單位：分

3.4.3 治療前后2組患者中醫(yī)證候評分比較 治療前2組患者中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后各時(shí)期組內(nèi)及組間比較見表3。

表3 治療組與對照組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較[M（Q1，Q3）] 單位：分

3.4.4 2組患者治療2周、4周后臨床療效比較 見表4、表5。

表4 治療組與對照組患者治療2周后臨床療效比較

表5 治療組與對照組患者治療4周后臨床療效比較

4 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是主要由單鈉酸鹽沉積在骨關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作引起的急慢性炎癥，主要臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)僵硬、活動不利、關(guān)節(jié)畸形及痛風(fēng)石的形成為主。秋水仙堿是美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)指南推薦的一線治療藥物，可有效改善臨床癥狀，但遠(yuǎn)期療效不理想，且部分患者因長期服用后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)及肝腎損傷等嚴(yán)重的不良反應(yīng)而影響正常治療。

本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“白虎歷節(jié)”“痹證”范疇。通常認(rèn)為，本病初起主要以濕邪為病，阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，郁遏氣機(jī)，臨床常見肢體關(guān)節(jié)困重、僵硬，病久出現(xiàn)肢體腫脹變形。但筆者臨床辨證時(shí)發(fā)現(xiàn)本病患者常常夾雜六淫邪氣，相互為患。初起多以邪實(shí)為主，風(fēng)、寒、濕、熱阻滯經(jīng)絡(luò)、筋骨；病久肢體筋脈失養(yǎng)，肝腎虧虛，濕濁日久煎熬成痰，邪實(shí)阻滯脈絡(luò)，氣血瘀滯，病屬虛實(shí)夾雜。課題組結(jié)合多年痛風(fēng)臨證治療經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新性地提出治療久病之痹證應(yīng)從肝腎兩臟論治這一思路，自擬月明痛風(fēng)合劑，從肝腎綜合調(diào)治，獲得了較好的臨床療效。方中月見草子祛風(fēng)除濕、強(qiáng)筋健骨，決明子益腎清肝，枸杞子養(yǎng)肝滋腎潤肺，三者共為君藥；蒼術(shù)、白術(shù)均入脾胃，既可補(bǔ)氣健脾，又能燥濕利水，川百合養(yǎng)陰潤肺、清心安神，三藥共為臣藥；佐以川牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、化瘀通淋；炙甘草調(diào)和諸藥為使。全方共奏益氣健脾、補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，從月見草屬植物中分離出的月見草素B具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抗氧化的作用[6]，月見草油中的γ-亞麻酸能有效改善腎功能，減少尿鈣及草酸的排泄，抑制實(shí)驗(yàn)鼠腎草酸鈣結(jié)晶形成[7]；決明子能通過影響?；撬岽x、嘌呤代謝、氨基酸代謝、能量代謝等通路，起到降低大鼠尿酸的作用[8]；枸杞子中的枸杞多糖具有極強(qiáng)的生物活性，可增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)巨噬細(xì)胞的吞噬效果，發(fā)揮抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用[9]。

本研究結(jié)果表明，使用月明痛風(fēng)合劑治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎4周，可顯著降低患者血尿酸水平，緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善程度明顯優(yōu)于秋水仙堿。治療4周時(shí)，月明痛風(fēng)合劑對患者關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動不利和腰膝酸軟、神疲乏力、形體消瘦癥狀體征均有明顯改善，其中對關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動不利、神疲乏力、形體消瘦癥狀體征的改善明顯優(yōu)于秋水仙堿，治療組的臨床總有效率亦明顯高于對照組。在臨床觀察中還發(fā)現(xiàn)，治療組治療期間不良反應(yīng)較少，患者治療依從性高。本研究樣本量較少、干預(yù)療程較短，且只觀察了近期療效，下一步擬進(jìn)行多中心大樣本分析，并延長療程，補(bǔ)充遠(yuǎn)期療效觀察，同時(shí)擬通過動物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行月明痛風(fēng)合劑治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制研究。