張寧寧陳海鵬吳力群廖欣婷

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，北京100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京100078）

兒童肺炎是兒童常見病、多發(fā)病，多見于冬春季節(jié)，是發(fā)展中國家嬰幼兒死亡的主要原因。該病主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難等，重癥者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)，易出現(xiàn)心肺衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹等并發(fā)癥[1-3]。2010年，世界衛(wèi)生組織（WHO）對全球5歲以下兒童進行的統(tǒng)計結(jié)果表明，每年有200萬～400萬兒童死于肺炎[4]。在中國，肺炎始終居小兒住院率、病死率第一位[5]。肺炎發(fā)熱的兒童大多為不規(guī)則發(fā)熱，沒有特殊規(guī)律，多伴有高熱，熱程較長，當(dāng)出現(xiàn)高熱持續(xù)不退，往往是病情轉(zhuǎn)重的信號。因此，完全退熱是降低轉(zhuǎn)重率，也是改善患兒預(yù)后的重要指征，而盡早退熱不反彈是治療兒童肺炎的關(guān)鍵所在。解熱鎮(zhèn)痛藥雖能迅速降低患兒體溫，減輕不適癥狀，但藥效過后常常反復(fù)發(fā)熱，并不能縮短發(fā)熱病程、緩解病勢。刮痧療法已有上千年歷史，通過刮拭局部皮膚、經(jīng)絡(luò)穴位，可祛除邪氣，疏通經(jīng)絡(luò)，達到扶正祛邪、防病治病的目的[6-7]，尤其在退熱方面具有顯著療效[8]。目前刮痧退熱治療研究多集中于小兒外感發(fā)熱[9-10]，而對兒童肺炎退熱療效的臨床研究較少。本研究觀察了在抗生素聯(lián)合中藥治療方案基礎(chǔ)上加用膀胱經(jīng)刮痧對兒童肺炎退熱療效的干預(yù)作用，并與抗生素聯(lián)合中藥組患兒進行療效比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年6月間于北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院兒科病房及門診確診為肺炎的患兒100例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組與對照組，每組50例，最終治療組完成41例，對照組完成45例。2組患兒年齡、性別、熱程、首次測量體溫等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究通過北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院臨床研究倫理委員會審批（批件號：JDF-IRB-2018030202）。

表1 治療組與對照組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（上）》[11]中肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)兒科常見病診療指南》[12]和《中醫(yī)兒科學(xué)》[13]中肺炎喘嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。風(fēng)熱郁肺證：發(fā)熱惡風(fēng)，咳嗽氣急，痰稠色黃，微有汗出，口渴欲飲，咽紅，舌尖紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。痰熱閉肺證：壯熱煩躁，氣促喘憋，呼吸困難，鼻翼煽動，喉間疾鳴，痰稠色黃，口唇青紫，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合兒童肺炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及肺炎喘嗽風(fēng)熱郁肺證或痰熱閉肺證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡3～14歲；熱程≤7 d；入組前24 h內(nèi)最高體溫≥38.5 ℃；所有入組患兒均由家長簽署知情同意書，8歲以上患兒亦需本人簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 重癥肺炎合并胸腔積液、肺不張或出現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官損害者；有熱性驚厥史及癲癇病史者；兒童肺炎伴有原發(fā)性疾病者；皮膚劃痕試驗陽性或皮膚刮拭表面有斑疹、破損、水皰、潰瘍者；對本研究治療藥物過敏者；近3個月內(nèi)參加過其他臨床試驗者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 不配合治療及不能服從臨床觀察方案要求者；依從性差，用藥次數(shù)少于3次者。

2 治療方法

2.1 對照組 予抗生素聯(lián)合中藥治療。肺炎支原體肺炎：靜滴乳糖酸阿奇霉素（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000426）10 mg/（kg·d），每日1次，連用3 d。細菌性肺炎：靜滴頭孢他啶（海南合瑞制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字20067010）50 mg/（kg·d），每日2次，連用3 d。中藥選用北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院協(xié)定方蒿芩麻杏石甘湯加味（炙麻黃8 g，杏仁10 g，生石膏30 g，青蒿10 g，黃芩10 g，海浮石30 g，葶藶子10 g，桃仁10 g，瓜蔞10 g，紫菀10 g，百部10 g，甘草5 g），由北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院制劑室統(tǒng)一煎制。早晚各1袋，連服3 d。

2.2 治療組 在對照組治療方案的基礎(chǔ)上于入組即刻行膀胱經(jīng)刮痧1次。具體操作：室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)適宜，刮痧板用75%醫(yī)用酒精消毒；患兒取坐位或者俯臥位，充分暴露背部，術(shù)者對背部膀胱經(jīng)部位涂刮痧油，沿背部兩側(cè)的膀胱經(jīng)自上而下刮拭（力度以患兒能耐受為度，先左后右），以瀉法為主，雙側(cè)各刮拭30次，約每秒2次，刮至毛孔張開出現(xiàn)紅紫色痧點和痧斑為度；刮痧后清潔刮痧部位，囑患兒臥床休息，注意避風(fēng)、保暖，飲用適量溫開水。操作過程中術(shù)者隨時觀察患兒精神狀態(tài)、耐受情況以及局部皮膚顏色變化，詢問患兒有無不適。刮痧示意圖見圖1。刮痧完畢后進行抗生素聯(lián)合中藥治療（治療方案同對照組）。

圖1 刮痧示意圖

2組療程均為3 d，若患兒體溫升高至38.5 ℃以上可口服布洛芬混懸液（上海強生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000359）對癥處理。服用方法：1～3歲，體質(zhì)量10～15 kg，一次4 mL；4～6歲，體質(zhì)量16～21 kg，一次5 mL；7～9歲，體質(zhì)量22～27 kg，一次8 mL；10～12歲，體質(zhì)量28～32 kg，一次10 mL；12歲以上，一次15 mL。若持續(xù)發(fā)熱，可間隔4～6 h重復(fù)用藥1次，24 h不超過4次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 體溫曲線下面積：采用體溫圖表法記錄2組患兒3 d內(nèi)腋下體溫變化，采用MedCalc軟件計算體溫曲線下面積（37.4 ℃基線以上體溫曲線以下的面積）；完全退熱時間：入組至體溫下降至37.4 ℃（且24 h以上體溫不再反彈）的時間；完全退熱率：療程內(nèi)體溫下降至37.4 ℃，且24 h以上體溫不再反彈的例數(shù)占總例數(shù)的比例；炎性指標(biāo)：采用全自動全血細胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司；型號：BC5310）檢測2組患兒治療前后靜脈血白細胞計數(shù)（WBC）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平變化情況。

3.2 即時退熱療效 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[14]制定即時退熱療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療2 h后體溫下降≥1 ℃；有效：治療2 h后體溫下降≥0.5 ℃，≤0.9 ℃；無效：治療2 h后體溫下降＜0.5 ℃，體溫?zé)o降或上升?？傆行剩剑@效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2組患兒在開始治療后2 h內(nèi)均未使用布洛芬混懸液。）

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用（±s）表示，符合正態(tài)分布、方差齊，采用t檢驗；若不符合正態(tài)分布或方差不齊，采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例（百分比）表示，選用卡方檢驗。P＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患兒即時退熱療效比較 見表2。

表2 治療組與對照組患兒即時退熱療效比較 單位：例

3.4.2 2組患兒持續(xù)退熱療效比較 治療組體溫曲線下面積明顯小于對照組（P＜0.05）；治療組的完全退熱時間較對照組明顯縮短（P＜0.01）；治療組的完全退熱率明顯高于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 治療組與對照組患兒持續(xù)退熱療效比較

3.4.3 2組患兒治療前后炎性指標(biāo)比較 治療前2組患兒WBC及CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2組患兒WBC及CRP水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 治療組與對照組患兒治療前后炎性指標(biāo)比較（±s）

表4 治療組與對照組患兒治療前后炎性指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) WBC（×109/L） CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后治療組 41 7.64±2.96 7.12±2.96#24.95±27.96 6.64±5.58#對照組 45 8.50±4.54 7.88±3.40#23.16±29.93 7.22±7.45#

4 討論

肺炎患兒發(fā)熱是由于外源性致熱原（細菌、支原體、病毒等）作用于機體產(chǎn)生內(nèi)生致熱原，內(nèi)生致熱原入腦作用于體溫調(diào)節(jié)中樞釋放發(fā)熱中樞介質(zhì)，繼而導(dǎo)致調(diào)定點的改變，最終引起發(fā)熱[15-17]。肺炎患兒病程早期的發(fā)熱有以下特征：（1）高熱不退。兒童肺炎大多出現(xiàn)發(fā)熱，且體溫在38.5 ℃以上，通常服用解熱鎮(zhèn)痛藥只能暫降體溫，旋即復(fù)熱，熱型多呈稽留熱。（2）熱程較長。輕癥肺炎患兒發(fā)熱時間3～6 d不等，重癥肺炎高熱可達1～2周，偶可長期低熱，可達數(shù)周。（3）熱勢較重。肺炎患兒發(fā)熱可伴有精神萎靡、煩躁不安、食欲不振、腹瀉等全身癥狀，重癥肺炎患兒多熱勢較重，可引起呼吸衰竭、充血性心力衰竭、中毒性腸病、中毒性腦病等。（4）疾病進展快。異常持續(xù)的發(fā)熱可引起疾病加速進展[18-19]。（5）體溫漸降。肺炎患兒體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常，而非數(shù)小時內(nèi)驟降至正常。目前西醫(yī)治療以控制感染、對癥治療為主，抗生素的大量使用會導(dǎo)致諸多不良反應(yīng)，并且存在嚴(yán)重的耐藥問題，而病情重者使用激素后的不良反應(yīng)也是家長關(guān)注的重點[20]。

兒童肺炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺炎喘嗽”的范疇，臨床以風(fēng)熱郁肺與痰熱閉肺兩種證型較為常見[21]。本病病位在肺，基本病機為肺氣郁閉。外感風(fēng)熱或風(fēng)寒入里化熱，內(nèi)熱壅閉于肺，邪熱煉液成痰，痰阻肺絡(luò)繼而導(dǎo)致痰熱瘀閉阻于肺中，從而出現(xiàn)熱、咳、痰、喘、煽等表現(xiàn)，基本治則為宣肺開閉，選用蒿芩麻杏石甘湯加味。方中麻黃宣肺止咳，石膏清熱除煩，共為君藥；黃芩清肺熱，青蒿清熱利濕，共為臣藥；杏仁、紫菀化痰止咳，瓜蔞清熱化痰，百部潤肺止咳，葶藶子瀉肺平喘，海浮石清肺祛頑痰，桃仁活血化瘀、止咳化痰，以上共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共奏宣肺清熱、化痰止咳之功效。刮痧通過刮拭經(jīng)絡(luò)穴位，使經(jīng)絡(luò)穴位處充血，改善局部微循環(huán)，起到扶正祛邪的作用。本研究選用的背段膀胱經(jīng)上的腧穴包含各臟腑腧穴，全身陽氣聚集之地，通過刮痧治療，可起到從皮毛發(fā)汗來疏散風(fēng)熱，開腠理瀉肺熱之效。既往研究報道，肺炎發(fā)熱的刮痧部位可涉及前胸、后背及四肢，刮痧頻次為每日1次，5次為1個療程。但患兒皮膚嬌嫩、心理恐懼，以及刮痧部位多、頻次多、療程長，均大大影響患兒及家屬的接受度[22]。本研究只是在入組時進行了1次刮痧治療，更易讓患兒及家屬接受。

既往研究多以兒童肺炎整個病程中所有癥狀、體征為研究對象[23]，尚未見到對單一發(fā)熱癥狀的研究報道，無法深入闡述刮痧對兒童肺炎發(fā)熱癥狀的影響。本研究不僅觀察了即時退熱療效，亦進行了持續(xù)退熱療效的觀察。即時退熱療效主要用來評價刮痧后2 h體溫變化。本研究結(jié)果表明，治療組即時退熱總有效率明顯高于對照組，我們認為與刮痧后患兒大量出汗有關(guān)，其機制可能為刮痧引起疼痛神經(jīng)反射，使腎上腺素、甲狀腺激素過多分泌，加快新陳代謝，促使機體分泌汗液，加速退熱。持續(xù)退熱療效主要用來評價刮痧后3 d內(nèi)體溫變化。本研究綜合體溫曲線下面積、完全退熱時間及完全退熱率3個指標(biāo)進行療效評價。

體溫曲線可以直觀地觀察到單個患兒熱型、熱峰以及熱勢，但無法進行量化及組間比較；體溫曲線下面積可以通過對每個患兒發(fā)熱情況進行量化，進而對2組患兒總體體溫曲線下面積進行比較。完全退熱情況由完全退熱時間、完全退熱率兩者綜合反映。完全退熱時間可以直觀地表現(xiàn)患兒的熱程，從定量角度反映完全退熱情況，而完全退熱率可直接體現(xiàn)整體退熱情況。本研究結(jié)果表明，治療組持續(xù)退熱療效的各項指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，具有較好的持續(xù)退熱效果。

綜上所述，在抗生素聯(lián)合中藥治療方案基礎(chǔ)上加用膀胱經(jīng)刮痧治療兒童肺炎有顯著的即時和持續(xù)退熱療效，值得臨床推廣。本研究2組患兒治療后炎性指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，我們認為與研究觀察時間短有關(guān)，相對于癥狀，炎癥指標(biāo)的變化有一定的滯后性。不同病原體（比如細菌、病毒、支原體）引起的肺炎臨床表現(xiàn)各異，發(fā)熱特點也不同，膀胱經(jīng)刮痧的療效亦不相同。因此，在今后的研究中我們要充分考慮病原體這個重要影響因素，進行合理的設(shè)計，探索膀胱經(jīng)刮痧對不同病原體引起的肺炎退熱療效的影響。