宋國(guó)瑞劉玉江安 巖李 巍

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南250013；2.青島市中醫(yī)醫(yī)院，山東青島266033；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島院區(qū)，山東青島266035）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporosis vertebra compressed fracture，OVCF）是老年人的常見(jiàn)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于女性在絕經(jīng)后骨量減少明顯加速，近年來(lái)對(duì)骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）影響女性的研究較多，卻忽視了OP對(duì)男性的影響和危害。一項(xiàng)聯(lián)合調(diào)查顯示，我國(guó)40～49歲男性中低骨量人群占比為34.4%，50歲以上男性低骨量人群占比為46.9%[1]。因此，應(yīng)當(dāng)重視對(duì)男性O(shè)VCF的診療研究。目前臨床上常采取經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療OVCF患者，術(shù)后疼痛雖能緩解，椎體高度亦有所恢復(fù)，但骨量流失并未得到糾正。鈣的足量攝入對(duì)減少骨吸收和保持骨骼健康有積極意義，充足的維生素D可增加鈣吸收、促進(jìn)骨形成和降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。但臨床發(fā)現(xiàn)，鈣劑聯(lián)合維生素D治療OP進(jìn)程較長(zhǎng)，作用途徑單一，遠(yuǎn)期效果并不理想。中醫(yī)藥具有“多成分、多途徑、多靶點(diǎn)”共同作用以及副作用小等特點(diǎn)，治療OP具有一定的優(yōu)勢(shì)。腰痛康湯為青島市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科經(jīng)驗(yàn)方，臨床應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性骨折有較好的療效。本研究觀察了在PVP及術(shù)后常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用腰痛康湯對(duì)男性O(shè)VCF患者疼痛癥狀及骨密度、骨代謝的影響，以豐富對(duì)男性O(shè)VCF的治療研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年10月至2020年12月于青島市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科確診為OVCF的男性患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組45例。治療組平均年齡（73.22±5.82）歲；平均OP病史（8.96±3.07）年；平均OVCF病程（2.84±1.21）d；其中病位在胸椎17例，腰椎28例。對(duì)照組平均年齡（73.24±6.19）歲；平均OP病史（8.67±2.88）年；平均OVCF病程（2.91±1.41）d；其中病位在胸椎19例，腰椎26例。2組患者年齡、病程、病位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)青島市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（2019HC12LS036）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照《中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則）》[2]中骨質(zhì)疏松性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，雙能X線骨密度（BMD）T值≤-2.5 SD（根據(jù)《男性骨質(zhì)疏松癥診療指南》[3]建議，以中國(guó)男性為參考確定T值），且影像學(xué)檢查為椎體壓縮性骨折。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合MRI檢查排除神經(jīng)根及脊髓損傷，排除嚴(yán)重椎弓根及椎體后壁骨折；男性，年齡在60～85周歲；均為首次確診OVCF；患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有嚴(yán)重臟器病變者；確診惡性腫瘤者；存在陳舊性椎體骨折者或因氟骨癥、脊椎腫瘤、甲亢等因素引起的病理性骨折患者；精神異常，無(wú)自主意識(shí)者；近期服用過(guò)抗骨質(zhì)疏松藥物者；椎體壓縮超過(guò)70%者；不具備手術(shù)指征且對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療過(guò)程中未規(guī)律服藥或服用了非本研究所用藥物者。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 所有患者均由同一位主任醫(yī)師行PVP?；颊呷「┡P位，C形臂透視下定位病椎，常規(guī)消毒鋪巾；2%利多卡因局麻，選擇合適穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，反復(fù)正側(cè)位透視，直至側(cè)位透視下穿刺針頭位于椎體前1/3處，正位透視下穿刺針頭位于椎體中央；在側(cè)位透視下將黏稠狀的骨水泥緩慢注入，用量約4～6 mL，若注入過(guò)程中骨水泥漏出，應(yīng)立即停止注入；注完后拔出穿刺針，按壓穿刺點(diǎn)3～5 min，再次正側(cè)位透視檢查骨水泥位置；待骨水泥徹底凝固后，消毒穿刺點(diǎn)并用無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，絕對(duì)臥床24 h后可在腰圍保護(hù)下下地行走，注意合理營(yíng)養(yǎng)，避免外傷。

2.2 對(duì)照組 術(shù)后第1天開(kāi)始，按照標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑予骨化三醇與鈣爾奇D3口服。骨化三醇（青島正大海爾制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030491，規(guī)格：0.25 μg/片）每次1片，每日1次；鈣爾奇D3（惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10950030，規(guī)格：每片含鈣300 mg、維生素D3 60國(guó)際單位）每次2片，每日1次。治療周期為6個(gè)月。

2.3 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，于術(shù)后第1天開(kāi)始服用腰痛康湯。藥物組成：黃芪30 g，續(xù)斷15 g，當(dāng)歸15 g，杭白芍15 g，丹參15 g，桑寄生15 g，姜黃9 g，延胡索9 g，川芎15 g，葛根15 g，鉤藤15 g，天花粉15 g，全蝎9 g，雞血藤15 g，土鱉蟲(chóng)9 g，懷牛膝9 g，白蒺藜15 g，補(bǔ)骨脂15 g，杜仲15 g，淫羊藿15 g，骨碎補(bǔ)15 g，甘草6 g。每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。口服中藥1個(gè)月，1個(gè)月后改用水丸，繼服5個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分 2組患者于術(shù)前與術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月時(shí)進(jìn)行疼痛VAS評(píng)分，評(píng)分范圍為0～10分，分值越高表示疼痛越劇烈。

3.1.2 BMD值 2組患者于術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)，使用雙能X線吸收檢測(cè)法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）進(jìn)行腰椎和股骨近端BMD檢測(cè)[4]。

3.1.3 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物 2組患者于術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月時(shí)取清晨空腹靜脈血檢測(cè)血清Ⅰ型原膠原N-端前肽 （procollagen type 1 N-peptide，P1NP） 和血清Ⅰ型膠原C-末端肽交聯(lián)（serum C-terminal telopeptide of type 1 collagen，S-CTX）水平，檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫吸附法。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，于術(shù)后6個(gè)月時(shí)對(duì)2組患者進(jìn)行療效判定。治愈：椎體形態(tài)基本恢復(fù)正常，骨折愈合，胸腰部無(wú)疼痛；好轉(zhuǎn)：椎體形態(tài)較治療前改善，骨折愈合，基本無(wú)疼痛；未愈：畸形無(wú)改變，骨折不愈合，局部疼痛?？傆行?（治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用頻數(shù)（百分比）表示。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)做基線對(duì)比，數(shù)據(jù)用（±s）表示；不服從正態(tài)分布用非參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果用四分位數(shù)表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者臨床療效比較 術(shù)后6個(gè)月，治療組總有效率為95.56%，對(duì)照組為77.78%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 治療組與對(duì)照組患者臨床療效比較

3.4.2 2組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)期疼痛VAS評(píng)分比較 術(shù)后2組患者疼痛VAS評(píng)分隨著時(shí)間的延長(zhǎng)均明顯降低（P＜0.05）。2組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月時(shí)疼痛VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1周時(shí)治療組疼痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)期疼痛VAS評(píng)分比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對(duì)照組患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)期疼痛VAS評(píng)分比較（±s） 單位：分

注： 與本組術(shù)前比較，#P＜0.05；與本組術(shù)后1 d比較，*P＜0.05；與本組術(shù)后1周比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月治療組 45 7.40±0.65 2.91±0.85#1.96±0.71#*1.24±0.57#*△對(duì)照組 45 7.29±0.66 3.16±0.90#2.56±0.73#*1.29±0.59#*△t 0.80 1.32 3.98 0.36 P 0.43 0.19 0.00 0.72

3.4.3 2組患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期腰椎和股骨近端BMD值比較 術(shù)后2組患者腰椎、股骨近端BMD值隨著時(shí)間的延長(zhǎng)均明顯升高（P＜0.05）。2組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月時(shí)腰椎、股骨近端BMD值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月時(shí)治療組患者腰椎、股骨近端BMD值明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 治療組與對(duì)照組患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期腰椎和股骨近端BMD值比較（±s） 單位：g/cm2

表3 治療組與對(duì)照組患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期腰椎和股骨近端BMD值比較（±s） 單位：g/cm2

注： 與本組術(shù)前比較，#P＜0.05；與本組術(shù)后1個(gè)月比較，*P＜0.05；與本組術(shù)后3個(gè)月比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 腰椎BMD值 股骨近端BMD值術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月治療組 45 0.703±0.026 0.744±0.029#0.788±0.030#*0.905±0.042#*△0.648±0.022 0.685±0.024#0.736±0.024#*0.857±0.022#*△對(duì)照組 45 0.706±0.032 0.734±0.026#0.778±0.028#*0.845±0.032#*△0.652±0.029 0.680±0.031#0.728±0.029#*0.790±0.029#*△t0.347 1.683 1.704 7.643 0.828 0.741 1.307 12.108 P 0.729 0.096 0.092 0.000 0.410 0.461 0.195 0.000

3.4.4 2組患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平比較 2組患者術(shù)前P1NP、S-CTX水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1個(gè)月時(shí)，2組患者P1NP、S-CTX水平均較術(shù)前明顯升高（P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月時(shí)2組患者上述指標(biāo)均明顯低于術(shù)后1個(gè)月時(shí)（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月時(shí)又明顯低于術(shù)后3個(gè)月時(shí)（P＜0.05）。術(shù)后1、3個(gè)月時(shí)2組患者P1NP、S-CTX水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月時(shí)，治療組P1NP、S-CTX水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 治療組與對(duì)照組患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期P1NP和S-CTX水平比較（±s） 單位：ng/mL

表4 治療組與對(duì)照組患者術(shù)前與術(shù)后各時(shí)期P1NP和S-CTX水平比較（±s） 單位：ng/mL

注： 與本組術(shù)前比較，#P＜0.05；與本組術(shù)后1個(gè)月比較，*P＜0.05；與本組術(shù)后3個(gè)月比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) P1NP S-CTX術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月治療組 45 56.951±2.856 70.329±3.317#63.916±3.768#*49.944±2.850#*△0.510±0.041 0.683±0.046#0.582±0.048#*0.392±0.038#*△對(duì)照組 45 56.867±2.759 69.733±3.255#64.180±3.158#*52.520±2.609#*△0.516±0.047 0.674±0.048#0.600±0.046#*0.446±0.051#*△t 0.143 0.860 0.361 4.470 0.620 0.919 1.813 5.688 P 0.887 0.392 0.719 0.000 0.537 0.361 0.073 0.000

4 討論

據(jù)估計(jì)，截至2050年，我國(guó)患有OP的人口將從6000萬(wàn)增加到1.2億以上[6]。目前，OP在男性中仍然是被低估且診斷不足的。有研究表明，患有骨折的老年男性（65歲或以上），OP并未得到充分的診治[7]。近期另一項(xiàng)對(duì)75 321名中國(guó)成年人進(jìn)行的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查同樣顯示，我國(guó)50歲及以上男性約6.46%患有OP[6]。由此可見(jiàn)，重視男性O(shè)P的發(fā)病以及提高其診治水平刻不容緩。

PVP手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、效果明顯，臨床常用來(lái)治療OVCF，但PVP手術(shù)無(wú)法改善骨代謝，提高骨密度。服用鈣爾奇D3可以保證鈣的足量攝入，而充足的維生素D攝入可增加鈣的吸收，老年人身體機(jī)能減弱，更適合使用活性維生素D如骨化三醇[8]。一項(xiàng)Meta分析表明，維生素D和補(bǔ)鈣聯(lián)合應(yīng)用可降低老年人骨折風(fēng)險(xiǎn)[9]。但鈣爾奇D3和骨化三醇治療骨質(zhì)疏松的進(jìn)程較長(zhǎng)，且患者依從性較差，遠(yuǎn)期效果并不理想。

根據(jù)OP“腰背疼痛，全身骨痛，四肢沉重”等癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”范疇[10]。《素問(wèn)·痿論》云：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿。”本病本虛標(biāo)實(shí)，其本為肝腎虧虛，標(biāo)為氣血瘀滯，故治以扶正祛邪之法，結(jié)合中醫(yī)“筋骨并重”理論，法擬補(bǔ)腎壯骨、益氣活血、化瘀止痛。腰痛康湯方中續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，黃芪生津養(yǎng)血、行滯通痹，共為君藥；臣以當(dāng)歸、姜黃、丹參、延胡索、杭白芍、桑寄生等活血行氣、通絡(luò)止痛，既加強(qiáng)君藥補(bǔ)益之效，又使之補(bǔ)而不滯；土鱉蟲(chóng)、全蝎等蟲(chóng)類(lèi)藥通絡(luò)止痛，雞血藤、鉤藤舒筋活血，葛根、天花粉通經(jīng)活絡(luò)、消腫排膿，共為佐藥；懷牛膝歸肝、腎經(jīng)，可引藥下行，杜仲、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎強(qiáng)骨，甘草調(diào)和諸藥，共為使藥。上藥合用，可達(dá)氣血雙治、攻補(bǔ)兼施之目的。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪中的黃芪多糖和黃芪甲苷等成分對(duì)提高骨密度具有積極作用，能夠促進(jìn)骨形成與骨損傷恢復(fù)[11-13]；續(xù)斷中的續(xù)斷皂苷Ⅵ可以促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，防治骨質(zhì)疏松[14-15]；骨碎補(bǔ)中的骨碎補(bǔ)總黃酮以及淫羊藿中的淫羊藿苷等物質(zhì)均具有改善骨代謝、增加骨密度的作用[16-18]。

VAS通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分量表，將疼痛這一主觀感受轉(zhuǎn)化為客觀分?jǐn)?shù)，使醫(yī)師更加直觀地了解患者疼痛程度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周時(shí)治療組疼痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明腰痛康湯對(duì)緩解疼痛的中期療效較好。

BMD指單位體積所含的骨量，是診斷OP的重要指標(biāo)之一。通過(guò)測(cè)量BMD，可以及時(shí)反映骨骼強(qiáng)度，對(duì)預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)、判斷抗骨質(zhì)疏松治療的有效性具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月時(shí)治療組患者腰椎、股骨近端BMD值均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明長(zhǎng)期服用腰痛康湯可顯著提高患者BMD水平。

P1NP與S-CTX分別為敏感度較高的骨形成標(biāo)志物與骨吸收標(biāo)志物。前者反映成骨細(xì)胞活性及骨形成狀態(tài)，后者反映破骨細(xì)胞活性及骨吸收狀態(tài)，二者可產(chǎn)生耦合關(guān)系，當(dāng)骨吸收標(biāo)志物降低時(shí)，骨形成標(biāo)志物可隨之降低。通過(guò)了解標(biāo)志物水平，可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)骨骼的合成與分解狀況，有助于確定骨轉(zhuǎn)換類(lèi)型、預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)、了解藥物療效及依從性等[10]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后1個(gè)月2組患者P1NP、S-CTX水平達(dá)到最高，與骨折后的創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，隨骨折愈合及藥物治療因素，上述指標(biāo)逐漸降低。術(shù)后6個(gè)月，治療組P1NP、S-CTX水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明長(zhǎng)期服用腰痛康湯可抑制骨吸收，改善骨代謝水平。

綜上，PVP術(shù)后在補(bǔ)充鈣劑和維生素D的基礎(chǔ)上加用腰痛康湯治療男性O(shè)VCF患者可以提高臨床療效，緩解治療中期時(shí)的疼痛，長(zhǎng)期使用可以提高骨密度，改善骨代謝水平。然而，本研究樣本量不足，研究指標(biāo)有限，且未從性別的角度做更有針對(duì)性的機(jī)制研究，將于后續(xù)進(jìn)一步深化。