付寒雪 黃文玲

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京100078）

卵巢儲備功能下降（decreasing ovarian reserve，DOR）指卵巢內(nèi)存留的可募集卵泡數(shù)目減少和卵母細胞質(zhì)量下降，導(dǎo)致生育能力降低，是育齡期女性不孕的重要因素，常表現(xiàn)為生殖內(nèi)分泌紊亂，排卵障礙和不孕[1]。中醫(yī)學(xué)中并無卵巢儲備功能下降這一病名，陳素庵曾在《陳素庵婦科補解·經(jīng)水不當(dāng)絕而絕》中描述“女子月經(jīng)于四十左右先期斷絕”，傅青主于《傅青主女科·年未老經(jīng)水?dāng)唷分杏涊d“有年未至七七而經(jīng)水先斷者”。據(jù)本病癥狀表現(xiàn)可將其歸屬于“月經(jīng)過少”“月經(jīng)周期不規(guī)律”“不孕”等范疇，發(fā)病與腎、肝、脾、沖任相關(guān)。

金哲教授是國家級名老中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼，金教授認為本病多為腎虛肝郁證，治療應(yīng)從肝腎同源理論出發(fā)，補腎調(diào)肝并重，使精血旺盛，血海滿盈，從源頭改善卵子質(zhì)量，提高女性生育力，臨證用藥靈活，屢見奇效。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將其從肝腎論治卵巢儲備功能下降之經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

1.1 腎虛為本 《素問·上古天真論》記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”《傅青主女科》記載：“經(jīng)本于腎，而其留五臟六腑之血皆歸之?！笨梢?，腎對月經(jīng)的發(fā)生起主導(dǎo)作用。腎藏精，為先天之本，主宰人體生長發(fā)育以及生殖功能的盛衰。腎精充盛，天癸成熟，任通沖盛，卵泡得以滋養(yǎng)發(fā)育，經(jīng)水按時而至；若腎精虧虛，則天癸竭源，任虛沖衰，缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)則無以滋養(yǎng)卵泡、充盈血海，逐漸導(dǎo)致卵泡數(shù)量及質(zhì)量下降，月經(jīng)不潮漸至閉經(jīng)。因此生殖類疾病皆與腎氣相關(guān)，腎氣的盛衰決定生殖功能的成熟與衰退。

1.2 肝郁為要 清代醫(yī)家葉天士云：“女子以肝為先天?！眲⑼晁卦凇端貑柌C氣宜保命集》中記載：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也。”強調(diào)育齡期女性天癸已行，治療上應(yīng)以肝之調(diào)護為重?！度f氏婦人科》記載：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而經(jīng)不行?！备沃魇栊梗矖l達惡抑郁。當(dāng)代社會競爭激烈，女性壓力增大，加之該病病程日久，求子不得，憂思焦慮，情志抑郁，而致疏泄功能失常，肝郁氣滯，排卵障礙。若肝郁日久郁而化火，肝火灼傷陰液，肝血虧虛，血海不盈，則經(jīng)血失調(diào)。

2 治療經(jīng)驗

2.1 補腎調(diào)肝為大法 肝腎同居下焦，乙癸同源，子母相依，《傅青主女科》說：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣?！敝委熒弦匝a腎填精為本、疏肝解郁為要，以達到益腎養(yǎng)肝、舒達肝氣、理氣養(yǎng)血、平衡陰陽之目的。金教授常選用女貞子、枸杞子、菟絲子、桑寄生等入肝腎經(jīng)之品以補肝腎之精。女貞子味甘苦，性涼，歸肝腎經(jīng)，專滋肝腎之陰，滋而不膩。枸杞子味甘性平，歸肝腎經(jīng)，滋補肝腎精血，《本草經(jīng)集注》謂其“補益精氣，強盛陰道”。菟絲子味甘辛性平，歸肝腎經(jīng)，入胞宮，為平補肝腎之妙品，補腎陽而不燥，滋腎陰而不膩。桑寄生、續(xù)斷、杜仲同用以奏補肝腎、調(diào)沖任之功。然腎內(nèi)藏元陰元陽，孤陰不生，獨陽不長，金教授認為填精不可拘泥于滋補腎陰，多輔以溫補腎陽之品如鹿角膠、淫羊藿等使陰陽相濟，陰得陽升而泉源不竭?，F(xiàn)代藥理研究表明，補腎中藥可提高雌激素靶器官的雌激素受體表達，增強雌激素生物效應(yīng)[2]，如女貞子、枸杞子、菟絲子等均具有類雌激素作用[3-5]。菟絲子可增強卵巢人絨毛膜促性腺激素（HCG）、黃體生成素（LH）受體功能及垂體對促性腺激素釋放激素（LRH）的反應(yīng)性，改善生殖內(nèi)分泌功能[5]。對于疏肝解郁，金教授認為柴胡香燥之性劫陰耗氣，很少用之，若應(yīng)用必控制用量，并輔以白芍等滋陰養(yǎng)血之品。常選用綠萼梅、月季、合歡花、郁金等花類藥物取其輕揚之性以柔肝解郁、養(yǎng)血安神，并且巧用風(fēng)藥，如用少量荊芥以升清解郁，《本草匯言》云：“荊芥……辛香可以散風(fēng)，苦溫可以清血，為血中風(fēng)藥?！?/p>

2.2 兼顧脾胃資先天 女子以血為用，脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血充盈，任通沖盛，得以滋養(yǎng)精血卵泡，月事以時下。因此金教授注重整體調(diào)和，臨證必兼顧后天之本，常選用茯苓、白術(shù)、山藥、黃精等以益氣健脾，助氣血生化，補后天以資先天。因補腎藥多滋膩，故常配伍砂仁、陳皮等理氣健脾之品，使其補而不滯。金教授喜用生麥芽，味甘性平，歸肝脾胃經(jīng)，具有健脾開胃、疏肝理氣之效，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“生麥芽……夫肝主疏泄，為腎行氣，為其力能舒肝，善助肝木疏泄以行腎氣……”

2.3 養(yǎng)促結(jié)合應(yīng)周期 金教授在治療過程中提出用藥當(dāng)順應(yīng)月經(jīng)周期的氣血變化，注重“養(yǎng)”與“促”之關(guān)系?！梆B(yǎng)”即充分滋養(yǎng)腎精，養(yǎng)內(nèi)膜，養(yǎng)卵泡，是“促”的物質(zhì)基礎(chǔ)。經(jīng)后期血?？仗?，以補腎填精為主，常用熟地黃、女貞子、桑寄生、枸杞子等品以“養(yǎng)”?！按佟奔窗盐諆?nèi)膜血流豐富且達到一定厚度，卵泡發(fā)育成熟之時機，應(yīng)用化瘀通絡(luò)且不傷正的藥物如丹參、赤芍、當(dāng)歸、雞血藤等，以“促”氣血運行、陰陽轉(zhuǎn)化而使卵子順利排出[6]。雞血藤味苦微甘，性溫，歸肝腎經(jīng)，入胞宮，功善補血通經(jīng)、行血通絡(luò)。金教授認為雞血藤選用道地藥材滇雞血藤，其功效最佳，養(yǎng)血活血效果尤著。因此，補腎藥中輔以活血化瘀藥，既可避免雌激素引起的血栓風(fēng)險[2]，同時亦可促進卵巢微環(huán)境血液循環(huán)，從而改善卵巢功能。排卵期也常以桑寄生和桑枝組成藥對，一補一通以補腎通絡(luò)。經(jīng)前期則以補腎健脾為主，先后天相互滋養(yǎng)，任通沖盛，以助血海滿盈，常加杜仲、茯苓、山藥、白術(shù)等，若成功受孕亦有安胎之效。

2.4 既病防變重調(diào)護 當(dāng)代育齡期女性壓力增大、情緒波動等社會心理因素是卵巢儲備功能下降發(fā)病率增加的重要病因。卵巢儲備功能下降是卵巢衰老發(fā)生的早期階段，若不予重視，失治誤治則進展為卵巢早衰。因此，金教授在臨證過程中強調(diào)早期治療，防微杜漸，瘥后防復(fù)，注重生活調(diào)攝。常對患者進行心理疏導(dǎo)，使其放松心態(tài)，囑其規(guī)律作息，不熬夜，適當(dāng)進行戶外運動，飲食方面少食辛辣，禁食寒涼，強調(diào)藥食同源，如以蛤蟆油煲粥以補氣養(yǎng)血、滋養(yǎng)沖任，可多食豆制品如黑豆，研究表明，黑豆具有良好的抗氧化作用，其異黃酮可調(diào)節(jié)激素效應(yīng)，改善更年期癥狀[7]。對早期有臨床癥狀的年輕女性進行宣教，提高對卵巢功能的保護與重視，對于有生育要求的患者，調(diào)經(jīng)的同時積極備孕。已病者瘥后需鞏固治療，注重調(diào)攝，防止復(fù)發(fā)。

3 驗案舉隅

嚴某，女，29歲。2020年10月18日初診。

主訴：月經(jīng)提前伴量少近2年?；颊叱醭?2歲，既往月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期5 d，周期28~30 d，量可，色紅，偶有血塊，無痛經(jīng)。2年前因工作壓力大出現(xiàn)月經(jīng)提前，經(jīng)期3~5 d，周期22~23 d，量少護墊即可，色鮮紅，有血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)前乳脹。末次前月經(jīng)：2020年9月20日，末次月經(jīng)：2020年10月11日，周期22 d，經(jīng)行3 d，量少，色鮮紅。現(xiàn)月經(jīng)周期第8天，刻下：情緒焦慮，頭暈倦怠，腰酸，納谷不馨，眠可，二便調(diào)，舌紅、苔薄白，脈弦細。未避孕未孕1年余，配偶精液檢查正常，計劃妊娠，本周期無性生活。2020年10月7日查抗苗勒管激素（AMH）：0.94 ng/mL。2020年10月12日（月經(jīng)第2天）查經(jīng)陰式彩超：子宮前位，大小約4.5 cm×4.1 cm×3.8 cm，肌層回聲均勻，子宮內(nèi)膜厚約0.5 cm，回聲欠均勻，左卵巢大小約1.5 cm×1.8 cm×1.1 cm，其內(nèi)可見2~3個卵泡樣回聲，右卵巢大小約2.4 cm×2.2 cm×1.0 cm，其內(nèi)可見2個卵泡樣回聲。2020年10月13日（月經(jīng)第3天）查性激素6項：卵泡刺激素（FSH）15.6 mIU/L；黃體生成素（LH）5.3 mIU/L；雌二醇（E2）28.14 pg/mL；孕酮（P）2.69 ng/mL；催乳素（PRL）13.7 ng/mL；睪酮（T）2.95 nmol/L。西醫(yī)診斷：卵巢儲備功能下降（DOR）；中醫(yī)診斷：月經(jīng)先期、月經(jīng)過少（腎虛肝郁證）。治以補腎疏肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。處方：

鹿角膠10 g，菟絲子15 g，女貞子12 g，桑寄生15 g，車前子10 g，枸杞子15 g，生地黃15 g，合歡花10 g，綠萼梅10 g，鉤藤6 g，白芍12 g，生麥芽12 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，丹參12 g，雞血藤12 g，紅景天20 g，砂仁6 g。7劑。水煎，每日1劑，早晚分服，經(jīng)期停服。囑患者暫避孕，緩解工作壓力，調(diào)暢心情，忌食生冷油膩辛辣之品。

2020年10月24日二診：現(xiàn)月經(jīng)周期第14天，患者訴頭暈疲乏、納谷不馨癥狀有所改善，近兩日有透明拉絲樣白帶，舌紅、苔薄白，脈弦細。考慮排卵期，治療在初診方補腎疏肝養(yǎng)血基礎(chǔ)上增強活血之力以促進排卵，同時考慮該患者經(jīng)后期復(fù)診不易，因此佐以同入脾腎經(jīng)之品以充養(yǎng)先后天，使血海按時而至。在初診方基礎(chǔ)上去女貞子、枸杞子、生地黃，加桑枝12 g、赤芍12 g、杜仲15 g和黃精15 g，14劑。

2020年11月12日三診：末次月經(jīng)2020年11月7日，周期28 d，經(jīng)行5 d，色紅，量較前多1/3，偶見血塊，無痛經(jīng)，無經(jīng)前乳脹。現(xiàn)月經(jīng)周期第6天，余無不適，舌紅、苔薄白，脈弦細?？紤]經(jīng)后期，予初診方14劑。

2020年11月26日四診：現(xiàn)月經(jīng)周期第20天，訴近幾日晚睡眠稍差，頭暈疲乏明顯好轉(zhuǎn)，余無不適，舌淡紅、苔薄白，脈細滑。考慮經(jīng)前期宜健脾補腎、充養(yǎng)血海。結(jié)合舌脈，四診合參，治以補腎健脾、養(yǎng)肝調(diào)經(jīng)為主。于二診方基礎(chǔ)上去赤芍、桑枝、丹參、鉤藤，加大棗12 g、茯神15 g、遠志15 g以健脾養(yǎng)心、交通心腎、寧心安神，14劑。

后順應(yīng)月經(jīng)周期調(diào)治，予初診方、二診方隨癥加減。

2020年12月20日六診：末次月經(jīng)2020年12月6日，周期30 d，經(jīng)行5 d，色紅，量中，偶見血塊，無痛經(jīng)。2020年12月8日（月經(jīng)第3天）查性激素6項：FSH 8.53 mIU/mL；LH 2.31 mIU/mL；E2293 pg/mL；P 1.01 ng/mL；PRL 17 ng/mL；T<0.69 nmol/L。血清AMH：1.86 ng/mL。提示FSH水平明顯下降，AMH水平較前升高，余無其他不適癥狀，月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)色、質(zhì)、量均正常?？紤]患者有妊娠計劃，現(xiàn)月經(jīng)周期第15天，查陰式彩超示：子宮內(nèi)膜厚約1.0 cm，回聲均勻，右卵巢無回聲，大小約1.5 cm×1.6 cm。予二診方4劑，囑其B超監(jiān)測排卵，并指導(dǎo)同房。排卵后治以補腎健脾、調(diào)經(jīng)助孕為主，守四診方出入治療。

2021年3月7日七診：停經(jīng)35 d，自測尿妊娠試驗陽性，查血HCG：2068.2 mIU/mL，P 27.3 ng/mL，E2269 pg/mL，予保胎藥7劑。孕7周+查陰式彩超示：宮內(nèi)早孕，可見卵黃囊及胎芽、胎心搏動。

按：本案患者月經(jīng)先期而至，經(jīng)量過少，屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)先期”“月經(jīng)過少”范疇。因社會環(huán)境、工作壓力等因素，加之未避孕未孕1年余，患者求子心切，稍有焦慮，情志不舒，肝氣郁結(jié)，郁久生熱，熱擾沖任，故月經(jīng)先期而至；血受熱灼，故經(jīng)色鮮紅，有血塊；肝腎同居下焦，精血同源，肝血不足，腎精虧虛，胞宮失養(yǎng)，故見月經(jīng)量少；腰為腎之府，腎精不足，外府失養(yǎng)，故見腰酸無力，精虧血少，自覺倦?。桓文静皇?，上擾清竅，故見頭暈；肝木克脾土，脾失健運，故納谷不馨；舌紅、苔薄白、脈弦細均為腎虛肝郁之證。治以補腎疏肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主。初診考慮患者處于經(jīng)后期，血?？仗?，方用鹿角膠、菟絲子、女貞子、桑寄生、枸杞子、生地黃以補腎填精，滋養(yǎng)卵泡，輔以車前子泄而通之，補中兼通；合歡花、綠萼梅、鉤藤、白芍柔肝平肝、調(diào)暢情志，使木郁達之；生麥芽、茯苓、白術(shù)益氣健脾以資先天，生麥芽亦有疏肝之效；丹參、雞血藤、紅景天活血養(yǎng)血，改善卵巢微環(huán)境，促進血液循環(huán)；砂仁理氣使全方補而不滯。復(fù)診結(jié)合月經(jīng)周期隨癥加減治療，經(jīng)后期補腎填精以“養(yǎng)”，排卵期養(yǎng)血活血，促進陰陽轉(zhuǎn)化以“促”，經(jīng)前期補腎健脾，使氣血調(diào)，沖任充，血海按期滿盈，月事以時下，故有子。同時囑患者調(diào)暢情緒，緩解壓力，注重生活調(diào)攝。如此隨癥加減，患者月經(jīng)規(guī)律，諸癥明顯減輕，激素水平基本正常，而后繼續(xù)用藥并指導(dǎo)同房，使腎氣盛，脾氣健，胎元固，則患者成功受孕。

4 結(jié)語

當(dāng)今女性在社會中面臨諸多壓力，嚴重影響其身心健康和生活質(zhì)量，導(dǎo)致卵巢儲備功能下降的發(fā)病率逐漸上升，由該病而導(dǎo)致的不孕癥一直是醫(yī)學(xué)研究的熱點。中醫(yī)對本病論治獨具特色，金教授以多年臨床經(jīng)驗認為本病辨證多屬腎虛肝郁證，治療以補腎調(diào)肝為大法，顧護脾胃，順應(yīng)月經(jīng)周期靈活用藥，注重“養(yǎng)、促”結(jié)合，強調(diào)方隨證轉(zhuǎn)，隨癥加減，堅持“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”，對患者進行心理疏導(dǎo)，注重生活調(diào)攝，從而屢獲佳效。