林格娜 李樂愚

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；2.中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400）

遺尿、尿失禁是指膀胱內(nèi)的尿液不自主流出。遺尿多于小兒熟睡中發(fā)生，稱為原發(fā)性遺尿癥，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及膀胱功能異常、遺傳因素、睡眠覺醒障礙、精神心理因素、中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、腎臟內(nèi)分泌失調(diào)、機(jī)體發(fā)育遲緩等[1]。尿失禁多見于老年人，老年人尿失禁類型包括充溢性、壓力性、急迫性、混合性等，以壓力性尿失禁最為常見[2]。尿失禁病因復(fù)雜多樣，包括各種疾病導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱、手術(shù)損傷、膀胱及尿道異物所致的不穩(wěn)定性膀胱、盆底肌肉張力減退、分娩損傷等。遺尿與尿失禁雖非急危重癥，卻給患者的正常生活帶來嚴(yán)重影響。對于功能性的遺尿與尿失禁，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多無明顯療效。中醫(yī)治療遺尿及尿失禁時(shí)須謹(jǐn)守病機(jī)，現(xiàn)將化氣利水宣肺法治療遺尿、尿失禁的思路介紹如下。

1 肺氣宣發(fā)與膀胱氣化之生理概述

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，肺主治節(jié)，所謂“治節(jié)”，為“治理”“調(diào)節(jié)”之意，治理調(diào)節(jié)的對象主要是水液，肺是治理調(diào)節(jié)人體水液代謝的臟腑，正如《素問·經(jīng)脈別論》[3]中對水液代謝過程的論述：“飲入于胃……上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱……”因肺的位置居五臟六腑之最高位，后世便有“肺為水之上源”之說。然肺治理與調(diào)節(jié)水液代謝只是其功能的表現(xiàn)形式，其發(fā)揮是基于肺氣的宣發(fā)作用實(shí)現(xiàn)的。肺氣宣發(fā)是肺主治節(jié)的原動力，是肺氣向上、向外的運(yùn)動，肺氣的運(yùn)動帶動水液的運(yùn)動，即氣能載津。水液隨著肺氣的宣發(fā)而布散周身，隨后以三焦為通道，最終殊途同歸，歸于膀胱。因此，從某種意義上講，三焦是連接肺與膀胱的通道。膀胱為水腑，是水液匯集之地，《素問·靈蘭秘典論》[3]稱其為“州都之官”，其所藏之水液“氣化則能出矣”。筆者認(rèn)為，氣化指腎氣，尤指腎中陽氣對膀胱所藏津液的蒸化及降濁能力，包括津液的升騰、輸布以及尿液的形成和排泄。因此，膀胱氣化，更確切地說應(yīng)為腎的氣化，腎陽的氣化。

2 肺氣宣發(fā)與膀胱氣化之聯(lián)系

《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》[4]云：“氣通于肺臟，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣”，可見膀胱氣化亦受肺氣宣發(fā)的影響。那么，肺氣宣發(fā)與膀胱氣化是如何聯(lián)系在一起的呢？足太陽膀胱之脈，夾脊抵腰，絡(luò)腎屬膀胱。肺合皮毛，肺主氣屬衛(wèi)，肺氣與衛(wèi)氣息息相關(guān)，經(jīng)常肺衛(wèi)統(tǒng)稱，衛(wèi)氣運(yùn)行于體表，為衛(wèi)外之氣，從傷寒六經(jīng)來講，太陽之氣，行于體表的隸屬于衛(wèi)氣，衛(wèi)氣者，有溫分肉、肥腠理、司開合、衛(wèi)外固表、抵御外邪之功。故肺與膀胱息息相關(guān)。肺在上，膀胱在下，肺為水之上源，膀胱為水腑，可視其為水之下源。五臟六腑之氣的運(yùn)動絕不是孤立的，勢必環(huán)環(huán)相扣，彼此影響。肺與膀胱也不例外，肺與膀胱氣化相通，在上之肺氣宣發(fā)，帶動在下之腎氣蒸化，進(jìn)而使膀胱得以氣化，其所儲之尿液則可順勢而排出。

3 膀胱氣化失司、肺氣宣發(fā)失職是遺尿與尿失禁之病機(jī)核心

歷代醫(yī)家對遺尿與尿失禁病因病機(jī)的認(rèn)識頗為豐富，多數(shù)醫(yī)家對其病機(jī)的認(rèn)識可歸納如下：膀胱虛冷致尿液不受約束；肺氣虛冷，上虛不能制下；脾腎不足，中土不溫，上下皆虛等[5]，而較少有從“肺氣失宣”的角度對遺尿、尿失禁病機(jī)作深入探討?！鞍螂撞焕麨轳患s為遺溺”，我們認(rèn)為，膀胱的“不利”與“不約”，除了與腎的氣化無力相關(guān)外，亦不能忽視肺氣失宣的影響。腎之氣化無力，在癥狀上更多地表現(xiàn)在尿量的增多、小便次數(shù)的增加，尤其是夜尿的增加，而肺氣失宣對小便的影響主要表現(xiàn)在尿液不受控制上。遺尿、尿失禁的發(fā)生，是膀胱括約肌、逼尿肌等肌群舒縮功能受損，從而不能控制尿液的排泄。從中醫(yī)角度來分析，膀胱肌群的舒縮功能是氣的力量使然，是肺氣宣發(fā)力量的體現(xiàn)。肺氣宣發(fā)對尿液起到固攝的作用，肺氣宣發(fā)使氣往上運(yùn)動，其中蘊(yùn)藏著氣的升提作用，使在下之尿液在氣的升提作用下不至“水往低處流”。倘若肺氣宣發(fā)無力，相傅之官失職，州都之官亦“不遵指令”，尿液則不受支配，直趨于下，上源失控則下源不止，譬如河流上游閘門開啟，則下游河水泛濫。小兒為稚陰稚陽之體，加之肺為嬌臟，此種生理特性決定了小兒肺氣多虛，則肺氣宣發(fā)亦無力，故而遺尿多見于小兒。另一方面，夜間陰氣盛而陽氣衰，衛(wèi)陽不足以支撐肺氣發(fā)揮其宣發(fā)作用，故遺尿多在夜間熟睡中發(fā)生。老年人、婦人產(chǎn)后、婦女絕經(jīng)后，彪悍的肺衛(wèi)之氣亦隨著年齡而削減，加之調(diào)攝不慎，損傷肺衛(wèi)之氣，其宣發(fā)之性亦有所減弱，肺氣失宣，終致尿液不受控制而導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生。

4 化氣利水、宣發(fā)肺氣是治療遺尿與尿失禁之大法

對于遺尿與尿失禁的治療，歷代醫(yī)家總結(jié)出溫補(bǔ)腎陽、開竅醒神、健脾益氣、清心滋腎、清熱利濕等治療原則，以及中藥內(nèi)服和針刺、艾灸、推拿、穴位貼敷、耳穴壓豆等治療方法[6]?；谇拔膶z尿與尿失禁病機(jī)的探討，筆者認(rèn)為，遺尿與尿失禁的治療，化氣利水是根本，宣發(fā)肺氣是關(guān)鍵。在化氣利水的基礎(chǔ)上注重肺氣的宣發(fā)才能切中病機(jī)，收獲良效。

4.1 化氣利水 遺尿與尿失禁的基本病機(jī)屬太陽膀胱經(jīng)氣氣化不利，處方用藥以恢復(fù)太陽膀胱氣化為主，主方多以五苓散、真武湯等溫陽化氣利水。五苓散為化氣利水之代表方，張仲景以其治療太陽表邪未解、邪陷膀胱的太陽膀胱蓄水證。五苓散在小兒遺尿中運(yùn)用廣泛且療效良好。高璟等[7]治療57例小兒遺尿患者，治療組以五苓散加減治療，對照組使用醋酸去氨加壓素治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組療效明顯高于對照組，且復(fù)發(fā)率低。五苓散化氣利水的核心為通過治水達(dá)到恢復(fù)膀胱氣化機(jī)能的目的。另一治水名方真武湯則是通過溫陽化氣以治水，病機(jī)屬脾腎不足，陽虛水泛。方中附子溫腎陽，茯苓、白術(shù)溫脾陽，白芍陰柔以制附子之溫燥，合生姜以調(diào)和營衛(wèi)。在此溫陽不用干姜而用生姜，是取生姜的宣發(fā)之性，只有發(fā)散才能治泛濫之水氣。

4.2 宣發(fā)肺氣 在化氣以治水的基礎(chǔ)上，亦需注重肺氣的宣發(fā)，達(dá)到“以氣治水，以肺治腎”之效。正如《景岳全書》[8]曰：“腎上連于肺，若肺無權(quán)，則腎水亦不能攝，故治水者必須治氣，治腎者必須治肺。”臨證治療遺尿、尿失禁時(shí)常以麻黃宣發(fā)肺氣，麻黃味辛，性溫，入肺和膀胱經(jīng)，既能升宣肺氣，又能利太陽膀胱經(jīng)水，使膀胱開合有度?！侗静菡x》[9]載其“輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機(jī)，雖曰解表，實(shí)為開肺”。現(xiàn)代藥理研究證明，麻黃治療小兒遺尿的作用機(jī)制主要為以下兩方面：一是通過興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的排尿中樞，激發(fā)其神經(jīng)活動，提高大腦對于夜尿警覺點(diǎn)的興奮度從而減少夜間排尿次數(shù)；二是通過增加膀胱括約肌和三角肌的張力，加強(qiáng)其舒縮功能，使尿液可控并減少排尿次數(shù)[10]。宣發(fā)肺氣用藥無需多，僅一二味就能對全方起到四兩撥千斤之效。再配伍桑螵蛸、烏藥、益智仁、鹽金櫻子、芡實(shí)等溫腎固精縮尿止遺之品，標(biāo)本同治，以助恢復(fù)膀胱氣化及肺之宣發(fā)機(jī)能，則尿液遺漏自止。

5 驗(yàn)案舉隅（李樂愚主診）

案1.袁某某，男，8歲。2020年4月13日初診。

主訴：反復(fù)尿床、汗多7年余。患兒每周尿床5、6次，平素尿量多。稍動則汗出明顯，盜汗，怕風(fēng)寒，易感冒，納眠可，大便可。舌淡根部稍膩，脈細(xì)弱?；純荷眢w瘦弱，住寄宿學(xué)校，因經(jīng)常尿床而擔(dān)心同齡人嘲笑，故性格孤僻，不愿與人交談。辨證：膀胱氣化不利，陰陽兩虛失固。予五苓散合桂枝加龍骨牡蠣湯加減。處方：

茯苓15 g，豬苓10 g，白術(shù)15 g，澤瀉10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，黑棗15 g，炙甘草5 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，烏藥10 g，石菖蒲10 g，益智仁10 g。5劑。每日1劑，水煎分2次服。

4月20日二診：出汗緩解，尿量減少，余癥大致同前，舌淡紅苔白，脈細(xì)弱。上方加芡實(shí)10 g，8劑。

5月6日三診：汗出減少，尿床次數(shù)每周2～3次，舌脈大致同前。二診方去豬苓、澤瀉、白芍、石菖蒲、龍骨、牡蠣，加蜜麻黃5 g、燀苦杏仁10 g、黃芪15 g、鹽桑螵蛸10 g，8劑。

5月20日四診：尿床次數(shù)進(jìn)一步減少，出汗緩解，夜間無盜汗，舌淡苔薄白，脈細(xì)。性格變得開朗，有活力。前方加浮小麥20 g、蜂房10 g，繼服8劑鞏固療效。后隨訪患兒遺尿基本未再發(fā)，出汗情況亦大大改善，身體較前強(qiáng)壯。

按語：小兒稚陰稚陽的生理特性決定了遺尿易發(fā)生于小兒的發(fā)病特點(diǎn)，但隨著年齡的增長，陰陽之氣漸充，遺尿可自行消失。本案患兒自幼尿床，至7歲仍未止，平素體虛易感冒，可知其先天肺氣虛弱，腎氣不充。肺衛(wèi)不固，營衛(wèi)不和，故自汗、盜汗；腎氣不足，膀胱氣化不利，故遺尿、尿多。故可予五苓散化氣利水。再結(jié)合本案患兒因經(jīng)常尿床擔(dān)心他人嘲笑，性格孤僻的心理特點(diǎn)，故以桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽，潛鎮(zhèn)攝納。桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，其“失精家”的體質(zhì)屬性正符合本案患兒的生理、心理特點(diǎn)。陽無陰的滋養(yǎng)致火浮不斂，陰失陽的固攝而精不內(nèi)守。臨床上多用桂枝加龍骨牡蠣湯治療陰陽兩虛、心腎不交所致的遺精、遺尿、自汗、盜汗、早泄、脫發(fā)等諸滑脫之癥。加烏藥溫腎止遺、石菖蒲開竅醒神。二診出汗及尿量均有所改善，效不更方，加芡實(shí)益腎健脾，加強(qiáng)固澀之力。三診遺尿次數(shù)減少，出汗減少，故去龍骨、牡蠣，為防過利傷陰，故去豬苓、澤瀉，再去白芍之陰柔，加蜜麻黃、杏仁以利于肺氣的宣發(fā)與肅降，調(diào)暢肺氣，開上焦以利下焦，再加黃芪增強(qiáng)益氣固表之力，加桑螵蛸溫腎止遺。四診諸癥基本緩解，加浮小麥以固表斂汗，蜂房溫腎陽以鞏固療效。本案的治療立足于膀胱氣化不利、肺氣失宣的病機(jī)，再結(jié)合患兒體質(zhì)特點(diǎn)，以五苓散化氣利水，桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽，并伍麻黃、杏仁等調(diào)理肺氣，治水與治氣并行，肺腎同調(diào)，上下同治，故療效顯著。

案2.蔡某某，男，71歲。2020年11月30日初診。

主訴：前列腺癌電切術(shù)后尿失禁4月余。癥見：尿失禁，直立、活動、洗澡時(shí)明顯，不能憋住小便，小便量多，色可，大便可，稍惡寒，無明顯汗出。舌暗苔薄水滑，脈弦細(xì)，寸脈浮。辨證：腎陽不足，肺氣失宣。治法：溫陽化氣，宣肺利水。予真武湯加減。處方：

制附子10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，白芍10 g，生姜10 g，蜜炙麻黃10 g，烏藥10 g，荔枝核10 g，炒王不留行10 g。4劑。每日1劑，水煎分2次服。

2020年12月7日二診：患者尿失禁明顯好轉(zhuǎn)，稍能憋住小便，舌脈大致同前。效不更方，于初診方加小茴香5 g，4劑。

2020年12月14日三診：尿失禁明顯改善，舌苔水滑較前減輕，寸脈稍浮。于二診方加芡實(shí)20 g，8劑。

2021年1月4日四診：基本無尿失禁，可憋小便，舌淡暗苔薄白，脈細(xì)弦。于前方去小茴香，加燀苦杏仁10 g、黃柏5 g，續(xù)服8劑鞏固療效。

后隨訪，患者已無尿失禁發(fā)生。

按語：本案患者前列腺術(shù)后損傷膀胱括約肌、逼尿肌等肌群，以致尿液不受約束而失禁，患者年事已高，肺衛(wèi)之氣虛衰，加之手術(shù)損傷，使正氣受損，結(jié)合患者惡寒、無汗、苔水滑等征象，可知其尿失禁的病機(jī)為腎陽不足、膀胱氣化失司，方用真武湯溫陽化氣利水。本案辨證的著眼點(diǎn)在于“苔水滑”與“寸脈浮”。苔水滑是判斷本案患者病機(jī)屬腎陽虧虛、陽虛水泛的關(guān)鍵，故用真武湯以溫陽化氣利水；寸脈候上焦肺，寸脈浮是辨別存在肺氣失宣的關(guān)鍵，因此加炙麻黃以宣發(fā)肺氣，宣上焦以固下焦，開上源以利下流，有提壺揭蓋之意，乃全方畫龍點(diǎn)睛之筆。再加烏藥溫腎陽而散膀胱虛寒，荔枝核溫通行氣以助膀胱氣化，加炒王不留行化瘀利水，正所謂“血不利則為水”。二診患者尿失禁明顯好轉(zhuǎn)，故效不更方，加小茴香溫通下焦氣機(jī)，下焦腎與膀胱氣機(jī)得溫更有助于上焦肺氣的宣發(fā)。三診患者舌苔水滑較前減輕，寸脈稍浮，可知患者水液代謝已循常道，肺氣得宣，故守二診方，再加芡實(shí)加強(qiáng)固攝止遺之力。四診基本無尿失禁發(fā)生，脈亦不浮，恐麻黃過度宣發(fā)肺氣，故加苦杏仁以肅降肺氣，一升一降，乃肺主宣發(fā)肅降之特性。恐小茴香溫燥，故去之，加黃柏泄火以堅(jiān)陰兼有補(bǔ)腎之妙，《醫(yī)學(xué)啟源》[11]云黃柏：“其用有六：泄膀胱龍火一也……，補(bǔ)腎氣不足，壯骨髓六也?！北景富颊咭慌赡I陽虛表現(xiàn)的背后，隱藏著一個病機(jī)關(guān)鍵是肺氣失宣，僅一味蜜麻黃就起到四兩撥千斤之效。全方化氣利水與宣發(fā)肺氣并行，故效如桴鼓。

6 結(jié)語

無論是稚陰稚陽的小兒還是陰陽俱衰的老人，膀胱氣化失司、肺氣宣發(fā)失職是遺尿與尿失禁病機(jī)的核心，治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)膀胱氣化和肺之宣發(fā)機(jī)能，以化氣利水宣肺為治療大法。其中，化氣利水是根本，宣發(fā)肺氣是關(guān)鍵。在治療遺尿與尿失禁時(shí)須謹(jǐn)守此病機(jī)，在立足于辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者體質(zhì)特點(diǎn)而選方用藥，體現(xiàn)出“方-證-人”的辨證論治思維。治療上靈活運(yùn)用五苓散、真武湯等經(jīng)方以溫陽化氣利水，并配伍麻黃等宣發(fā)肺氣之品，化氣利水與宣發(fā)肺氣并行，治氣以治水，再配伍固攝止遺之品以治標(biāo)，療效甚佳。