凌博凡 施 錚 戴 虹 侯 茜

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所，江蘇 南京 210023；3.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，江蘇南京210009）

1 病因病機(jī)

血液高凝為中晚期胃癌患者常伴有的狀態(tài)，主要為凝血功能檢測(cè)異常，并表現(xiàn)出胃脘疼痛、肌膚甲錯(cuò)、面色晦暗、舌質(zhì)暗紫、舌有瘀點(diǎn)、脈澀等癥狀。《血證論》云：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“氣無(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也?！蓖鯉煾鶕?jù)患者癥狀，認(rèn)為可將中晚期胃癌血液高凝歸于血瘀證范疇。

中晚期胃癌血瘀證的病因病機(jī)復(fù)雜多變，王師根據(jù)“閱病史、查病因、明病機(jī)”的思路，將之歸為四類(lèi)：因虛致瘀、因毒致瘀、因熱致瘀、因血致瘀。因虛致瘀系中晚期患者久病氣虛，氣損及血，氣血雙虧，氣虛則血行緩慢，無(wú)力行血，血虛則血脈不充，日久成瘀，此類(lèi)患者多氣短乏力，面色?白，納谷不馨。因毒致瘀系癌瘤稽留不去，癌毒熾盛，有形之邪，阻滯經(jīng)絡(luò)，壓迫血脈，血行不暢，則生血瘀，此類(lèi)患者多身形消瘦，心下痞硬，胃脘刺痛明顯。因熱致瘀系惡性腫瘤放療、化療所致，放療被中醫(yī)視作火熱之邪，化療易耗氣傷陰，致津氣兩傷，火邪或虛火煎灼，最終血黏成瘀。因血致瘀多由術(shù)后出血或反復(fù)上消化道出血所致，離經(jīng)之血，血不循經(jīng)，阻塞經(jīng)絡(luò)，而致血瘀。王師認(rèn)為，中晚期患者，多為幾種病因病機(jī)交織而成，但病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為正氣不足、氣血虧虛，標(biāo)實(shí)為瘀毒、熱邪、出血。臨證時(shí)應(yīng)抓住本質(zhì)，辨清主次，分而治之。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 調(diào)氣機(jī)，以治血 《血證論》云：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為瘕，瘕者或聚或散，氣為血滯，則聚而成形，血隨氣散，則沒(méi)而不見(jiàn)?！蓖鯉熣J(rèn)為中晚期胃癌患者，五臟功能失調(diào)，氣血運(yùn)行失常，或氣滯，或氣虛，發(fā)為瘀血，此時(shí)治瘀血，當(dāng)以調(diào)和氣機(jī)為先，之后活血化瘀，徐徐圖之。

2.1.1 疏肝解郁以助活血 《血證論》云：“血之運(yùn)，氣運(yùn)之，即瘀血之行，亦氣之行……凡治血者必調(diào)氣，使氣不為血之病，而為血之用?！毖龆喟闅鉁?，王師認(rèn)為中晚期胃癌血液高凝者，多有氣機(jī)不暢，情緒抑郁，表現(xiàn)為肝胃失和、肝脾失和之證。臨床可見(jiàn)胸脅脹悶、脅下痞塊、刺痛拒按等，且與情志關(guān)系密切。治此類(lèi)瘀血，當(dāng)遵循“疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平”的原則，重點(diǎn)在于疏肝理氣，輔以活血化瘀。理氣藥常選用佛手、綠萼梅、延胡索、郁金、香附，其中佛手理氣寬胸，但不傷正，綠萼梅行氣不傷陰，又可健脾養(yǎng)胃，理清血?dú)?，尤為常用。另外，王師通過(guò)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，氣機(jī)不暢者，往往夜寐欠安，若解郁安神，改善夜寐，往往較單純理氣收效更佳，故可加百合、合歡皮入藥，失眠嚴(yán)重者可加用酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志、夜交藤。除用藥外，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)也甚為重要，需加以重視，多與患者溝通交流，改善其心理狀態(tài)。

2.1.2 益氣扶正以助生血 《景岳全書(shū)》云：“血有虛而滯者，宜補(bǔ)之活之。”王師認(rèn)為大部分中晚期胃癌血液高凝患者，或病程晚，其本已虛，或各種治療，消耗過(guò)甚，多表現(xiàn)為消瘦、疲倦乏力、面色蒼白等。此虛人久積之征，新血不生，瘀血不去，不可單純攻治。此類(lèi)患者，治其血瘀，先固根本，益氣以旺氣，助血運(yùn)行，血得氣助，則循行不息，從而不滯；養(yǎng)血?jiǎng)t血盛，脈管充盈則不瘀。藥物上常以太子參、黃芪、茯苓、白術(shù)配伍，益氣扶正，補(bǔ)氣助運(yùn)。因中晚期胃癌患者多兼胃陰不足，故臨床多取太子參；偏于氣虛，可換黨參；若氣陰兩虛，則配合黃精、生地黃氣陰雙補(bǔ)；若陰血虧虛，則配合當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血。

2.2 祛瘀血，須有節(jié) 調(diào)和氣機(jī)之后，若瘀血不解，則活血化瘀。較一般血瘀證，胃癌者血瘀有其特殊之處，一為易動(dòng)血出血，二為不耐攻伐，故活血化瘀需謹(jǐn)慎。

2.2.1 化瘀勿動(dòng)血 中晚期胃癌血液高凝者，脾胃虛弱，易失統(tǒng)血，加之癌毒蘊(yùn)結(jié)，易迫血妄行。王師認(rèn)為在活血化瘀時(shí)，應(yīng)根據(jù)瘀血的嚴(yán)重程度，靈活逐層運(yùn)用化瘀藥物，避免動(dòng)血出血。在凝血功能相對(duì)正常的情況下，可采取破血化瘀法，選用三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、土鱉蟲(chóng)、地龍等。但中晚期胃癌血液高凝患者，凝血功能多異常，此時(shí)，王師常選用牡丹皮、丹參、三七活血。牡丹皮活血不妄行；丹參化瘀養(yǎng)血；三七既可活血又可止血，切忌攻伐太過(guò)。此外，由于胃癌晚期者，其自身極易出血，活血化瘀時(shí)需注意配合制酸護(hù)胃藥，多用海螵蛸、煅瓦楞子制酸護(hù)胃，預(yù)防出血。但無(wú)論如何，活血化瘀時(shí)需密切監(jiān)測(cè)凝血功能，關(guān)注患者有無(wú)出血，及時(shí)調(diào)整用藥。

2.2.2 活血分寒熱 部分中晚期胃癌患者，體質(zhì)強(qiáng)健，尚耐攻伐，多接受化、放療，經(jīng)治后此類(lèi)患者或因?qū)崯峄蛞蛱摕幔Ｓ懈￡?yáng)上奔、胸腹發(fā)熱、口舌生瘡等癥，此為熱邪傷陰，煎灼津液，以致血瘀?！稖?zé)嵴摗酚性疲骸叭胙涂趾难獎(jiǎng)友?，直須涼血散血”，此時(shí)當(dāng)以涼血活血、清熱解毒法治療。王師常用牛膝、牡丹皮、丹參涼血活血，連翹、重樓、黃芩清熱解毒?！峨y經(jīng)》云：“血得溫而行，遇寒則凝”，胃癌久病陽(yáng)虛，寒凝血脈者，常有形寒肢冷、肢體疼痛等癥。對(duì)于此類(lèi)患者則應(yīng)溫經(jīng)化瘀，藥物可選桂枝、附子、干姜等?！鹅`樞》曰：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通”，寒凝瘀血部位往往固定且靠里，可配合使用少量蟲(chóng)類(lèi)藥，引經(jīng)入里，又可攻毒散瘀，常用蜈蚣、燙水蛭，但應(yīng)注意，如患者過(guò)于體虛，則慎用蟲(chóng)類(lèi)藥。

我知道我正在生氣/委屈/自卑……謝謝你用這種方式讓我知道我的感覺(jué)。不要批判、否定，就只是簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單地描述。當(dāng)你覺(jué)察到，并心平氣和地接受了自己的負(fù)面情緒時(shí)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，你的情緒已經(jīng)平穩(wěn)了許多，可以開(kāi)始冷靜地思考了。因?yàn)橛X(jué)察本身，就是一種療愈。

2.3 調(diào)脾胃，貫始終 所謂“胃虛則五臟、六腑、十二經(jīng)、十五絡(luò)、四肢，皆不得營(yíng)運(yùn)之氣，而百病生焉”，“胃氣一敗，百藥難治”。脾胃受損，是胃癌發(fā)生、發(fā)展的主要病機(jī)，也是造成患者血液高凝的基礎(chǔ)，并貫穿始終。因此，治療胃癌血液高凝時(shí)，必須重視調(diào)理脾胃功能。

王師認(rèn)為“治脾胃”應(yīng)：（1）始終注意益氣健脾；（2）注意開(kāi)胃消食；（3）注意理氣和胃?！爸纹⑽浮辈⒎菃我恢畏?，而應(yīng)綜合運(yùn)用多種治法，主要手段有：益氣健脾、健胃消食、理氣和胃、降逆止嘔等，以及對(duì)于患者飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣的指導(dǎo)。具體臨證時(shí)需因人而異，結(jié)合病情、病期，辨證施治。

術(shù)后、化療后的血液高凝患者，往往體質(zhì)尚可，病變多以實(shí)證為主，病機(jī)多為痰瘀中阻、木郁土壅、胃熱陰傷，表現(xiàn)為胸脅脹悶、納呆、嘈雜、口干、厭食等。痰瘀中阻、木郁土壅者，當(dāng)燥濕化痰、疏肝理氣，常用法半夏、陳皮、白扁豆、刀豆殼燥濕化痰，佛手、枳殼理氣解郁。胃熱陰傷者，當(dāng)滋陰涼血，常用生地黃、麥冬、黃精、石斛、天花粉、玉竹，熱象明顯者，可用黃芩、菊花清熱解毒。再配合炙雞內(nèi)金、焦三仙等健胃消食之品，以助胃氣。

中晚期血液高凝患者，隨著瘀毒加重，正氣衰弱，病變逐步變?yōu)樘搶?shí)夾雜，病機(jī)多為癌毒瘀結(jié)。臨床表現(xiàn)為疼痛、惡心、納差、腹脹、乏力、便溏等，治當(dāng)益氣健脾、消食化滯，多用黨參、茯苓、炒白術(shù)、山藥、薏苡仁益氣健脾，萊菔子消食化滯，炙雞內(nèi)金、焦三仙健胃消食。

終末期血液高凝患者，正氣衰敗，癌毒熾盛，脾胃病變以虛證為主，病機(jī)多為氣陰兩虛、脾失統(tǒng)血。臨床表現(xiàn)為極度疲勞乏力、明顯消瘦、頭暈、氣短、納少、口干等，并出現(xiàn)各種出血。治當(dāng)益氣扶正、養(yǎng)陰生津、健脾統(tǒng)血。常用炙黃芪、太子參、黨參、白術(shù)益氣扶正、健脾統(tǒng)血，黃精、五味子、天花粉、石斛等養(yǎng)陰生津，當(dāng)歸、白芍補(bǔ)氣養(yǎng)血，出現(xiàn)出血時(shí)多選用三七粉、藕節(jié)炭、地榆炭，盡量做到止血而不留瘀，避免止血治療后加重瘀血。

所謂“胃氣壯則五臟六腑皆壯”，“安谷則昌，絕谷則亡”，不論處于何種病程，均應(yīng)注意配合健胃消食之品，以助胃氣。此外還應(yīng)叮囑患者，切勿食生冷、堅(jiān)硬、辛辣、燙熱之物，避免反復(fù)刺激胃部誘發(fā)出血，以致加重血液高凝。

3 典型病案

鐘某，男，73歲，退休。2020年11月30日初診。

2019年11月初，因進(jìn)食質(zhì)硬食物后嘔吐，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診并查血、胃鏡、CT等。癌胚抗原15.07 ng/mL；凝血功能：纖維蛋白原（FIB）4.47 g/L；胃鏡示：賁門(mén)癌；胃鏡病理示：（賁門(mén)下）中-高分化管狀腺癌，伴潰瘍壞死；胸腹CT示：食管下段賁門(mén)癌可能，肝胃帶多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。今至王師處求診，因其腫瘤分期偏晚，直接手術(shù)難度大，決定行新輔助化療后，再行手術(shù)?？滔拢盒孛{脹悶、隱痛，噯氣，食后嘔吐，食欲差，便秘，舌質(zhì)紫暗、苔白膩，脈弦澀。西醫(yī)診斷：賁門(mén)癌伴局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷：胃癌；辨證屬脾胃虛弱，瘀毒結(jié)聚，合并氣滯血瘀。治當(dāng)健脾助運(yùn)、化瘀理氣。處方：

太子參20 g，炒白術(shù)15 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，生薏苡仁15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，木香10 g，炒枳殼10 g，仙鶴草15 g，白花蛇舌草15 g，當(dāng)歸15 g，雞內(nèi)金15 g，焦山楂10 g，焦六神曲10 g，熟大黃10 g。14劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2021年1月15日二診：患者胸脅得舒，隱痛、噯氣、嘔吐、便秘癥狀均較前改善，但出現(xiàn)口干、潮熱、目赤、盜汗，辨證仍屬脾胃虛弱，兼有陰虛火旺。查：FIB 5.32 g/L。初診方去熟大黃，加生地黃15 g、黃芩10 g、菊花10 g。

2021年2月28日三診：患者口干、潮熱、目赤、盜汗癥狀較前改善，查：FIB 3.22 g/L。二診方繼服。

2021年4月3日四診：患者2021年3月5日行胃癌手術(shù)，術(shù)后患者以腹脹、嘈雜、口干為主癥，辨證為脾虛氣弱、陰血虧虛。查：FIB 6.13 g/L。二診方加佛手10 g、麥冬10 g。

2021年5月26日五診：患者諸癥較前均有改善，略有乏力，食后腹脹，偶有口干，食欲尚可，夜寐安，二便正常。舌淡、有瘀點(diǎn)、苔薄白，脈細(xì)澀?，F(xiàn)患者已完成手術(shù)及術(shù)后輔助化療，四診后曾于4月27日查：FIB 3.59 g/L。目前患者辨證屬氣陰兩虛，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰、化瘀祛邪。處方：太子參20 g、黃芪15 g、炒白術(shù)15 g、炒白芍15 g、茯苓15 g、生薏苡仁15 g、石斛10 g、黃精15 g、麥冬10 g、生地黃15 g、佛手10 g、陳皮10 g、法半夏10 g、黃芩10 g、半枝蓮10 g、重樓10 g、菝葜10 g、當(dāng)歸15 g、丹參10 g、醋莪術(shù)10 g、雞內(nèi)金15 g、焦山楂10 g、焦六神曲10 g。30劑，水煎，每日1劑，早晚分服。

2021年5月至10月，每月隨診，患者述服藥期間精力可，生活自理，進(jìn)食睡眠正常，無(wú)特殊不適，期間復(fù)查未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。2021年10月24日查：FIB 1.26 g/L。

按語(yǔ)：該患者初診時(shí)，不能手術(shù)，王師即擬定方案，口服中藥以協(xié)助新輔助化療?；颊叱踔?，實(shí)證為主，治當(dāng)健脾助運(yùn)、化瘀理氣。方中太子參、炒白術(shù)、茯苓、生薏苡仁益氣扶正，當(dāng)歸、木香、炒枳殼理氣活血化瘀，陳皮、法半夏、炙雞內(nèi)金、焦山楂、焦六神曲健胃理氣助運(yùn)，白花蛇舌草清熱解毒、利濕消癰，仙鶴草健胃止血，預(yù)防出血，炒白芍緩中止痛，熟大黃推陳出新。二診由于歷經(jīng)2周期化療耗氣傷陰，而致陰虛火旺，津氣兩傷，濕熱瘀滯，血液高凝，故加以滋陰清熱。至三診時(shí)患者癥狀、凝血功能得到改善，滿(mǎn)足手術(shù)條件。四診患者歷經(jīng)手術(shù)，再次因手術(shù)出血損傷而致血瘀，治以益氣扶正、養(yǎng)陰生津。五診時(shí)患者癥狀改善，凝血功能亦較術(shù)后有所改善，此時(shí)患者西醫(yī)治療已完成，下一步立足脾胃，益氣養(yǎng)陰、化瘀解毒，標(biāo)本同治以善后。治后隨診，患者狀態(tài)良好，凝血功能也基本恢復(fù)正常。

4 結(jié)語(yǔ)

中晚期胃癌患者多伴血液高凝，影響生存期及生存質(zhì)量。王師認(rèn)為中晚期胃癌血液高凝為本虛標(biāo)實(shí)之證，在正氣不足、氣血虧虛的基礎(chǔ)上，受癌毒、熱邪、出血的影響，發(fā)生氣血凝滯。對(duì)于胃癌患者血瘀證的治療，不同于他病，應(yīng)當(dāng)抓住本虛標(biāo)實(shí)的本質(zhì)，標(biāo)本兼治，不能一味活血化瘀。臨證時(shí)應(yīng)疏肝解郁以助活血，益氣扶正以助生血，注意化瘀勿動(dòng)血，活血分寒熱，并調(diào)理脾胃貫穿始終，方可有效改善中晚期胃癌患者血液高凝，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，緩解癥狀。