柳 靜 胡榮魁 談 靜

（江蘇省中醫(yī)院，南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦科，江蘇 南京 210029）

月經過少是指月經周期規(guī)律，經量明顯少于平時正常經量的1/2或少于20 mL，或行經時間不足2 d，甚或點滴即凈。本病又稱“經水澀少”“經水少”“經量過少”[1]。隨著女性工作和家庭壓力的增大，以及長期熬夜、節(jié)食等不健康的生活方式影響，月經過少發(fā)病率呈增高趨勢，成為目前臨床常見病。近年研究發(fā)現本病可能是女性內分泌紊亂的一個信號，提示存在卵巢功能減退風險，影響備孕、孕卵的種植，甚至導致反復流產、不孕等[2-3]，給廣大患者造成了極大的心理負擔。盡早診治本病，對維持正常的生殖生理功能、保持生育能力、延緩卵巢功能減退有著重要的臨床意義。目前西醫(yī)對于本病多采用激素治療[4]，但存在一定禁忌證和慎用情況，且停藥后療效難以維持。

歷代中醫(yī)學家認為本病以腎虛、血虛、血瘀、痰濕為主要病機，其發(fā)生與肝、脾、腎臟腑功能失調有關，臨證多從經血產生的物質基礎以及氣血調節(jié)論治[5-8]。國醫(yī)大師夏桂成教授臨證60余載，通過長期臨床實踐與理論研究，提出心-腎-子宮軸是影響女性生殖節(jié)律的核心。行經期是女性特殊的生理時期，是心-腎-子宮軸推動調節(jié)陰陽消長平衡的重要過程。心腎既濟，則胞宮按時滿盈而瀉；心腎失濟，可致胞宮不得滿盈而瀉。本病雖僅表現為經水寡少，實則是心-腎-子宮軸調節(jié)功能異常的外在表現。治療予調暢心-腎-子宮軸，順應陰陽氣血轉化，臨床療效顯著。本文基于心-腎-子宮軸從3個方面探討月經過少的中醫(yī)調治。

1 心-腎-子宮軸條暢，經水滿盈

中醫(yī)學認為，月經的產生是臟腑、天癸、經絡、氣血共同作用于胞宮的結果。月經的產生、周期的調節(jié)是一個非常復雜的過程，夏桂成教授創(chuàng)新性地提出心-腎-子宮軸對月經調控起主要作用。

1.1 臟腑協調，以腎為主 《素問·上古天真論》記載“女子二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”。天癸充足，月經才能來潮。腎為天癸之源，如馬玄臺在注釋《素問》中云：“天癸者，陰精也。蓋腎屬水，癸亦屬水，由先天之氣蓄極而生?！蓖醣ⅰ端貑枴分杏涊d：“腎氣全盛，沖任流通，經血漸盈，應時而下。”腎藏精化氣生血，《醫(yī)學正傳》云：“月水全賴腎水施化。”肝藏血主疏泄，調節(jié)血液，司沖脈血海，參與經量的調節(jié)。脾為氣血生化之源，化生后天水谷精微及運化水濕，影響經水多寡。肝脾氣血功能調達，均依賴于腎氣抒發(fā)、腎陽溫煦以及腎陰濡潤功能的正常發(fā)揮。

1.2 心腎相交，水火既濟 心，包括腦，內藏神明，主宰一切精神活動；心主血脈，《素問·五臟生成》謂：“諸血者，皆屬于心。”女子以血為用，心血心氣下通，參與化生經血，排泄月經。心居上焦屬火，腎居下焦屬水。腎水上濟，心火下降，水火相交，則陰陽相貫，上下合一，升降協調。心腎同屬“少陰經脈”，“足少陰脈……從肺出絡于心，注胸中”，兩者在經脈上亦產生聯系。腦為髓海，腎者藏精，精能生髓，髓能養(yǎng)神，精能養(yǎng)神，神亦能馭精。心腎相交，精神合一。

1.3 胞宮接續(xù)，心腎一體 胞宮者，奇恒之腑，動靜相兼，定期藏瀉，是經水產生、排出的處所。胞宮與心腎通過胞脈、胞絡相連接，形成一體。《素問·評熱病論》云：“胞脈者，屬心而絡于胞中?！薄端貑枴て娌≌摗吩唬骸鞍j者系于腎?！标愂胯I在《石室秘錄》中將胞宮喻為“心腎接續(xù)之關”。心氣下通于腎，心腎水火既濟，血脈流暢，月事如常。

腎為一身陰陽之根本，陰陽消長變化受腎所主宰。經后期陰血陰精新生恢復，經前期陽氣漸旺。這兩個時期子宮似臟主藏，實為腎之封藏。而經間排卵期、行經期，體內達到重陰、重陽，陰陽消長到達不平衡的生理限度，如不通過轉化，則不平衡的狀態(tài)將導致病變。心，君主之官，是臟腑經絡的主宰者。腎與子宮受命于心，心氣推動，子宮行瀉，沖任調達，排出精卵、經血。這時子宮之瀉，實為心氣之動，由此瀉除有余，糾正偏盛之不平衡狀態(tài)，以維持升降動靜之動態(tài)平衡。

這樣在一個月經周期中，心腎、子宮之間形成縱向的正負反饋，實現了陰陽平衡的調節(jié)。經水的多寡表象是氣血活動的結果，實質是心-腎-子宮軸功能所主導，心腎既濟，精充水足，血海滿盈，至期心氣推動胞宮經水下泄。

2 心-腎-子宮軸功能紊亂，經水寡少

雖然子宮排泄經血，但受心腎調控。心-腎-子宮軸中任何環(huán)節(jié)失常，都將影響到生殖軸的整體。心腎失濟，胞宮不得滿盈而瀉。

2.1 經后期陰長不足 一次經行過后，胞宮血海空虛，有待陰精化生充養(yǎng)，奠定下一周期物質基礎?！陡登嘀髋啤分赋觥敖浰龊跄I”，腎水足則月經多，腎水少則月經少。但經后期的陰長陽消必須建立在心腎交濟的前提下。現代女性社會壓力大，有些甚至長期熬夜睡眠不足，出現月經過少后又常恐月經停閉、卵巢功能衰竭，心肝氣郁、心神不寧?！缎ＷD人良方》中記載腎肝“二臟皆有相火，其系上屬于心，心火一動，則相火翕然而從之”。心不靜，則腎不實。心火偏旺，進一步耗損陰精，不利于陰長。

2.2 經間期重陰轉陽不利 到了經間期，重陰癸水有所不足，胞宮排出錦絲狀帶下量少，持續(xù)時間較短，或情懷不暢，心肝氣郁，心氣不得下降，致卵子排出不暢。經間期雖有陰陽轉化，但沒有達到重陰轉陽水平，陰陽轉化不利。

2.3 經前期陽長不足 前人認為“經血”即血，夏教授提出經血并非皆血，而是含有多種成分。西醫(yī)學也從微觀發(fā)現月經血除血液外，還有子宮內膜碎片、宮頸黏液、脫落的陰道上皮細胞等。夏教授認為經水包括腎陰癸水、水濕、脂膜，此外還有腎陽之氣、天癸中的陽水等所含的微細物質，其中最重要的是脂膜和癸水。而大量水液濕濁又必須在心腎氣、陽的推動下才能分化溶解[9]。經前期陽長不足，至重不及，臨床可見基礎體溫高溫相上升緩慢呈爬坡狀，或維持時間短僅有7～8 d，但在生殖節(jié)律的支配影響下不得不轉化行經，但大多表現月經排泄不暢，轉化不利[10]。

2.4 行經期重陽轉陰不暢 由此進入的行經期，精血物質基礎缺乏，氣陽溫煦推動不足，則經水必定寡少。還有一類經前超聲檢查內膜并不菲薄而經量過少者，月經來潮前乳房脹痛、情緒煩躁、失眠多夢，更需從心對腎及胞宮的主要調控來解釋，因子宮脈道通利與否，直接受心氣主宰?！靶臍獠坏孟峦?，胞脈閉塞，月事不來。”《馮氏錦囊秘錄》指出：“婦人經閉不行者……或因勞心過度，心火上行，不得下通府脈?！眲⑼晁卦凇端貑柌C氣宜保命集》中提出：“女子不月，先瀉心火，血自下也?！?/p>

行經期子宮沖任有余，氣血既不能應時下泄，勢必上逆，有升無降，反饋干擾心腎交合，促動心肝氣火上升，上擾心腦神明，煎熬真陰。如此互為因果，形成惡性循環(huán)，導致病情反復，治療棘手。經水過少或排之不盡，氣血塞阻，還會導致瘀濁內停，產生病理產物，留得一分瘀，影響一分新生，不僅阻礙新周期的陰長，影響生殖內分泌功能，同時還易變生癥瘕類疾病[11]。所以對于本病需要及時積極的治療，不可忽視。

3 調周法調暢心-腎-子宮軸，經水漸盈

古人云“經期以調經為主”，基于以上心-腎-子宮軸生殖調控理論，對于月經過少而非活血化瘀通利可行，過用通經藥方，反而傷及血分、陰分，加重疾病。我們認為治療關鍵在于調暢心-腎-子宮軸，補腎、寧心、調宮，落實到經后期、經間期、經前期、行經期，推動整個月經周期內的陰陽消長轉化，恢復月經周期節(jié)律和生殖節(jié)律，從根源上改善經量。

3.1 經后期滋陰養(yǎng)血 經后期陰長陽消，子宮封藏，時間較長，是月經周期運動的重要時期，應予奠定物質基礎。治療以滋陰養(yǎng)血、益腎填精之品奠定陰精，扶助天癸之水，促進卵泡發(fā)育及血海充盈。方以歸芍地黃湯加減，藥用：干地黃、山萸肉、淮山藥、丹參、白芍、牡丹皮、茯苓、澤瀉。若患者陰虛較重，精卵發(fā)育欠佳者，滋陰重用山萸肉、醋鱉甲、枸杞子等滋肝陰類藥物；如有宮腔操作史，內膜損傷，血?？仗?，則重在填補血海，選用醋龜甲、醋鱉甲、紫河車、熟地黃、阿膠等?！办o能生水”，腎陰癸水的滋長，必須以心神安靜為前提。“心安靜，腎乃實?！毙哪I相交，才能保證腎陰充實，推動陰陽運動發(fā)展，維持陰陽的相對動態(tài)平衡。因此常加入清心調肝安神之品，如蓮子心、鉤藤、合歡皮、炒酸棗仁、青龍齒、紫貝齒等。

3.2 經間期補腎調陰陽 經間期患者陰長至重，需要確保重陰轉陽之時成熟卵泡隨氣血活動順利排出。氣血活動又賴心肝脾的支持，特別是要保持心肝氣血的平和。治宜補腎調陰陽的同時，活血寧心。選方補腎促排卵湯，藥用：丹參、赤芍、白芍、山藥、茯苓、山萸肉、熟地黃、牡丹皮、川續(xù)斷、菟絲子、紅花、五靈脂、鹿角片、荊芥、合歡皮、川芎。

3.3 經前期補腎助陽 經前期陽氣漸長，治宜補腎助陽維持重陽的延續(xù)，達到經前期應有的時間節(jié)律。以毓麟珠加減，藥用：丹參、赤芍、白芍、山藥、茯苓、川續(xù)斷、菟絲子、紫石英、炒白術等。陽氣溫煦，觀察基礎體溫從低溫相較快地上升0.3～0.5 ℃，達到經前期高溫相，維持12～14 d左右，月經則能按期滿盈而瀉。還需注意臨近經期時，防止陽氣偏旺引動心肝氣火，故加用鉤藤、生山楂、牡丹皮、制香附寧心舒肝。

3.4 行經期行氣活血 行經期，在前期奠基、轉化的基礎上，此期治療更顯得順勢而為，水到渠成，排出胞宮應泄之經血，實現心-腎-子宮軸功能的條暢。調經既是活血化瘀，也是除舊生新。臨床上使用五味調經湯，藥用：丹參、赤芍、五靈脂、益母草、艾葉。氣血活動不良，轉化不利，則予清心調肝、降氣泄陽，選用柏子仁、鉤藤、合歡皮、川牛膝。另外經血還含有敗精濕濁，治宜利濕活血，常須加入澤蘭葉、茯苓、薏苡仁、制蒼術。同時加入川續(xù)斷、杜仲、桑寄生等補腎之品，做到泄中有藏，防止好血下泄。

4 結語

月經過少既是臨床常見癥狀又是常見病，“有諸于內，必形于外”，雖月經周期規(guī)律，僅經水多寡，實則是女性生殖軸功能紊亂的表現，可進一步發(fā)展為閉經、卵巢功能早衰、不孕癥等病證，需防微杜漸。臨證通調心-腎-子宮軸功能，使體內陰陽正常消長轉化，則經水漸盈，應時而下。