王筱鑫

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

指導(dǎo)：孫遠(yuǎn)征

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)短暫的、反復(fù)發(fā)作性劇烈疼痛[1]，常在口角、鼻翼等處存在敏感區(qū)，日常生活中如洗臉、刷牙等活動易觸碰敏感區(qū)而引發(fā)疼痛。反復(fù)劇烈疼痛易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理應(yīng)激突出的情況，影響睡眠質(zhì)量，引發(fā)焦慮、煩躁甚至抑郁等消極情緒[2]。目前對于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，首選藥物治療，但臨床上缺少療效好、副作用低的治療藥物。而三叉神經(jīng)痛病理機(jī)制復(fù)雜，未有定論，較為流行的學(xué)說為血管壓迫學(xué)說，但不能很好地解釋未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管壓迫而依然具有三叉神經(jīng)痛癥狀的情況，以此學(xué)說為基礎(chǔ)的相關(guān)外科手術(shù)療法在臨床應(yīng)用上具有一定的局限性[3]。針刺在治療痛癥方面具有較好的臨床效果，針刺可以使內(nèi)源性阿片肽的釋放增多，抑制P物質(zhì)含量，干擾腺苷代謝及調(diào)控嘌呤信號通路以實現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用[4]。孫遠(yuǎn)征教授為黑龍江省名老中醫(yī)，從事中醫(yī)針灸臨床、科研、教學(xué)工作30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者跟隨孫教授學(xué)習(xí)，收獲良多，現(xiàn)總結(jié)其針刺治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛之經(jīng)驗如下。

1 明辨經(jīng)絡(luò)，循經(jīng)遠(yuǎn)取

孫教授根據(jù)多年診療經(jīng)驗指出：循經(jīng)遠(yuǎn)取動法治療痛癥療效顯著[5-7]。孫教授認(rèn)為治療痛癥，首當(dāng)明辨經(jīng)絡(luò)，明確疼痛部位所屬何經(jīng)病變，從而有針對性地進(jìn)行選穴治療。其次，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的思想選取疼痛部位所在經(jīng)絡(luò)的遠(yuǎn)端穴位，循經(jīng)遠(yuǎn)取，以發(fā)揮腧穴的遠(yuǎn)治作用。孫教授認(rèn)為治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛當(dāng)選遠(yuǎn)端郄穴，郄穴是經(jīng)絡(luò)氣血深聚之處?！夺樉募滓医?jīng)》記載陽經(jīng)郄穴多用于治療急性疼痛[8]。針刺郄穴可調(diào)暢經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，對于改善“不通則痛”“不榮則痛”引發(fā)的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛具有顯著優(yōu)勢。三叉神經(jīng)在面部主要分為三支：第1支（眼支）為足太陽經(jīng)所過，常循經(jīng)遠(yuǎn)取足太陽經(jīng)郄穴——金門穴；第2支（上頜支）與第3支（下頜支）為手足陽明經(jīng)及手太陽經(jīng)所過，常選取手足陽明經(jīng)及手太陽經(jīng)郄穴——溫溜、梁丘、養(yǎng)老穴。針對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛不同的疼痛部位，精準(zhǔn)選取其所屬經(jīng)絡(luò)腧穴，治療更具針對性。除循經(jīng)遠(yuǎn)取外，更要注重“動法”在痛癥治療中的應(yīng)用。相關(guān)研究顯示，和緩、有針對性地活動相關(guān)肌肉，可使局部肌肉血液充盈、改善微循環(huán)、有助于組織的恢復(fù)，緩解疼痛[9]。其具體操作方法為：針刺患側(cè)遠(yuǎn)端郄穴，行針得氣后，囑患者用健側(cè)中指揉按患側(cè)疼痛敏感區(qū)1 min。通過循經(jīng)遠(yuǎn)取動法，有效疏通病變經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，減輕患者面部疼痛。

2 注重調(diào)神，神安痛減

孫教授認(rèn)為人體的外在活動及思維意識由神總領(lǐng)，疼痛是神的活動中的一種表現(xiàn)形式，故治痛當(dāng)以調(diào)神；心主藏神，腦為元神之府，心腦共主神明，調(diào)神當(dāng)心腦同治，心神與元神共調(diào)，可達(dá)心安神調(diào)痛減之效。現(xiàn)代相關(guān)研究也同樣表明疼痛與情緒之間的雙向作用關(guān)系。疼痛與不良情緒涉及共同的神經(jīng)回路及前扣帶皮質(zhì)、杏仁體等大腦結(jié)構(gòu)，疼痛所引發(fā)的不良情緒可增強(qiáng)疼痛的敏感性，引發(fā)不同程度的痛覺感知問題，出現(xiàn)自發(fā)性疼痛等現(xiàn)象[10-11]。疼痛被主觀放大，繼而強(qiáng)化不良情緒，加重病情。三叉神經(jīng)痛由于疼痛劇烈，發(fā)作頻繁，極易影響患者情緒。其焦慮、抑郁的發(fā)生率分別達(dá)44.3%、32.8%[12]。對此孫教授選取百會、神庭、本神、神門、內(nèi)關(guān)五穴，以調(diào)腦調(diào)心調(diào)神。百會、神庭、本神三穴施以重復(fù)捻轉(zhuǎn)手法，捻轉(zhuǎn)時間3～5 min，頻率約200次/min；神門、內(nèi)關(guān)針刺得氣，留針30 min。百會穴為諸陽之會，是調(diào)整大腦功能的要穴；所取神庭、本神穴，其大腦皮層投射區(qū)內(nèi)應(yīng)額葉，通過手法累積刺激量可穿透高抗阻的顱骨作用于額葉所在區(qū)域，從而調(diào)節(jié)精神活動。《素問·至真要大論》指出：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！毙闹餮}，心不調(diào)則血脈不暢，氣血不足，痛繼而生；心調(diào)則神安痛減。神門與內(nèi)關(guān)穴分別是心經(jīng)、心包經(jīng)腧穴，二穴合用可起到寧心安神之功，糾正可致焦慮的精氨酸加壓素異常，調(diào)節(jié)心腦功能，緩解焦慮癥狀[13]。

3 主次結(jié)合，通經(jīng)止痛

局部取穴是針刺治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛不可或缺的部分，孫教授認(rèn)為，局部取穴亦應(yīng)遵經(jīng)絡(luò)循行之法，不可任意取之。更要注意取穴需主次分明，在主穴下關(guān)、顴髎、翳風(fēng)、合谷、太沖的基礎(chǔ)上選取適宜的局部腧穴。眼支痛，常選取攢竹、陽白、魚腰穴；上頜支痛，常選取四白、迎香穴；下頜支痛，常選取頰車、夾承漿穴。主次結(jié)合，增強(qiáng)局部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，刺激相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)對機(jī)體的控制及調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[14]。

4 明辨證型，辨證取穴

辨證取穴在針刺治療中常易被忽視。中醫(yī)理論思想的形成與發(fā)展離不開整體觀和辨證論治兩大思想基礎(chǔ)。通過辨證掌握疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，確立適宜的治療原則，因證立法，隨法選方，據(jù)方施治。孫教授充分利用中醫(yī)基本思想，明辨證型，辨證取穴。將原發(fā)性三叉神經(jīng)痛分為風(fēng)襲經(jīng)絡(luò)、氣血瘀滯、肝胃郁熱、陰虛陽亢4類證型，分別選?。猴L(fēng)池、后溪穴以祛風(fēng)邪，通經(jīng)絡(luò)；內(nèi)關(guān)、三陰交穴以調(diào)心脾，行氣血；行間、內(nèi)庭穴以清郁熱，和肝胃；風(fēng)池、太溪穴以調(diào)和陰陽。辨證取穴可更好地服務(wù)于患者病情，制定精確的“個性化”治療措施。

5 驗案舉隅

滕某，男，54歲。2019年5月18日初診。

主訴：右側(cè)上頜部反復(fù)發(fā)作疼痛6年余，加重1個月?，F(xiàn)病史：患者6年前因家中瑣事焦急上火后出現(xiàn)右側(cè)上頜部疼痛，呈燒灼樣、劇烈疼痛，自行服用卡馬西平后疼痛緩解。近2年內(nèi)多次發(fā)作，輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院就診，診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，并予以鎮(zhèn)痛治療，疼痛略有好轉(zhuǎn)。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)鼻翼、人中及右側(cè)上牙齦處陣發(fā)性、燒灼樣、劇烈疼痛，輕觸上唇或鼻旁時可誘發(fā)或加重，每次持續(xù)數(shù)分鐘。為求中醫(yī)針灸治療，故來孫教授門診就診?，F(xiàn)患者睡眠欠佳，煩躁易怒，面赤口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛；中醫(yī)診斷：面痛（肝胃郁熱證）。治以瀉肝清熱止痛。針刺取穴：

百會、神庭、本神、內(nèi)關(guān)、神門、下關(guān)、顴髎、翳風(fēng)、合谷、太沖、四白、迎香、行間、內(nèi)庭、溫溜、梁丘。

針刺操作：選取遠(yuǎn)端郄穴——溫溜、梁丘穴，重刺激，行針同時囑患者活動患側(cè)顏面部，百會、神庭、本神穴沿經(jīng)脈方向平刺，施加重復(fù)刺激捻轉(zhuǎn)，捻轉(zhuǎn)3～5 min，頻率約200次/min，余穴常規(guī)針刺得氣，留針30 min。每日1次，連續(xù)針刺6次，休息1 d，為1個療程。

治療結(jié)果：針刺遠(yuǎn)端囑患者活動面部時，患者可明顯感到疼痛減輕。系統(tǒng)針刺治療10 d后，患者面部疼痛減輕，可輕觸上唇及鼻旁，疼痛間隔時間延長。針刺28 d后，疼痛基本好轉(zhuǎn)，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：本例患者平素急躁易怒，怒則傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，血行不暢，面部循行之處經(jīng)脈不通則痛；氣郁化火，熏灼頭面，則痛??；火熱煎灼，耗傷氣血，心神失養(yǎng)，夜不能寐，煩躁加劇，則痛甚。脈癥合參，中醫(yī)診斷為面痛之肝胃郁熱證，西醫(yī)診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（上頜支痛）?；诖?，孫教授首先選取手足陽明經(jīng)郄穴——溫溜、梁丘，配以“動法”，暢通經(jīng)絡(luò)，舒緩面部疼痛。進(jìn)而將主穴下關(guān)、顴髎、翳風(fēng)、合谷、太沖穴與局部腧穴——四白、迎香相結(jié)合，著重增強(qiáng)面部止痛效果。并通過選用百會、神庭、本神、內(nèi)關(guān)、神門，調(diào)心養(yǎng)神，緩解疼痛所致的急躁焦慮情緒，達(dá)到神安痛減之目的。行間、內(nèi)庭為肝經(jīng)及胃經(jīng)滎穴，可清泄肝經(jīng)郁熱，疏通陽明經(jīng)氣血，達(dá)清熱止痛之效。對于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的針刺治療，應(yīng)靈活應(yīng)用諸法，重視經(jīng)絡(luò)循行與疾病、神與痛癥的關(guān)系，以拓寬臨床治療思路。