溫美琪 袁 源 羅 斌

（北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

失眠癥是指在不受睡眠客觀條件的影響下，出現(xiàn)的以夜間入睡困難、睡眠輕淺、易醒、醒后難以入睡、多夢為特征，并伴有日間疲乏、記憶力下降、注意力不集中等日間功能障礙等臨床表現(xiàn)的一類疾病[1]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，失眠癥的發(fā)生與抑郁、焦慮等精神疾病密切相關(guān)[2]，長期失眠會嚴重影響人們?nèi)臻g精神狀態(tài)和日常行為活動，降低幸福獲得感和生活質(zhì)量。失眠癥在中醫(yī)學中又名“不寐”“不得眠”“臥不安”等，其發(fā)病的重要病因病機為水氣失調(diào)、陰陽失交。氣依附于津液而存在，故水液代謝正常則津氣和，寐可安。筆者從水液代謝調(diào)節(jié)出發(fā)，基于“水郁折之”辨治失眠癥患者，取得良好的臨床療效，現(xiàn)探析如下。

1 “水郁折之”釋義

“水郁折之”最早出自《素問·六元正紀大論》[3]。何為“水郁”？《辭海》云：“郁，閉結(jié)?！鼻濉こ涛泥蟆夺t(yī)述·卷七·郁》載：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化，所以傳化失常，而病作矣?！薄毒霸廊珪酚醒裕骸吧w水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。”此處的水郁指以肺、脾、腎為核心的臟腑功能失常，水液代謝失調(diào)導致的痰飲水邪。張珍玉提出水郁即腎郁，然中醫(yī)學認為人作為一個有機整體，水液代謝與氣機貫穿全身，各臟腑氣機失調(diào)均可造成水郁[4]。盧芳等[5]將生理性的“水”解釋為津液，水郁即津液在體內(nèi)停滯、郁結(jié)，以痰、濕、飲的形式表現(xiàn)出來。

古今醫(yī)家對“水郁折之”中“折”之含義莫衷一是，其中清·高士宗《黃帝內(nèi)經(jīng)素問直解》中的注解最合《內(nèi)經(jīng)》本義，其認為折為“析”之誤[6]，清·段玉裁《說文解字注》言：“析，破木也”，有疏散、分利、引導之意。水郁析之，即疏利水邪，使其從不同的出路分消。葉天士《葉選醫(yī)衡》中有言：“凡水郁之病，為寒為水之屬也，水之本在腎，水之標在肺，其傷在陽分，其反克在脾胃，水性喜流，宜防泛濫，折之之法，如養(yǎng)氣可以化水，治在肺也；實土可以制水，治在脾也；……自強可以帥水，治在腎也?！币虼?，“水郁折之”可釋義成從肺、脾、腎三臟出發(fā)，以利水化痰、通調(diào)氣機為治法，助郁積之痰飲水邪外出，從而恢復水液代謝平衡。

2 “水郁折之”辨治失眠癥的理論基礎(chǔ)

2.1 水氣調(diào)和，陰陽相交 水氣調(diào)和是正常睡眠和覺醒的生理基礎(chǔ)，肺、脾、腎三臟協(xié)同互用則水氣調(diào)和。清·唐宗?！堆C論·陰陽水火氣血論》云：“氣與水本屬一家，治氣即是治水，治水即是治氣?！睔馐峭苿铀荷珊痛x的動力，水液則是氣的載體和化生之源。故在肺脾腎三臟協(xié)同調(diào)節(jié)下，水液輸布如常，水安則氣機調(diào)暢。《靈樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”，闡明了氣機條暢對睡眠的調(diào)節(jié)作用?？偠灾襞K腑安，水氣調(diào)和，則陰陽相交、出入有常，反之則不寐始生。

2.2 水氣郁閉，陽不入陰 《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！比梭w正常的水液代謝需多個臟腑協(xié)調(diào)配合，尤賴肺之宣發(fā)肅降、脾之升清降濁、腎之蒸騰氣化，三臟功能正常得以保證水液精氣上下通、出入調(diào)。若肺、脾、腎三臟功能異常，水液之代謝無序，水欲升不能、欲降不得、欲化不化，水邪凝滯不散，則郁結(jié)而成水濕、痰飲等水邪之患。李萬斌[7]認為，水郁是水氣泛濫、停滯，阻遏陽氣而導致的一類病證，故陽氣被阻則陽不入陰致寐難。正如清·林佩琴《類證治裁·不寐》所記載：“不寐者，病在陽不交陰也?！狈纹⒛I之水氣調(diào)節(jié)影響睡眠的生理病理機制各不相同，具體分析如下。

2.2.1 水郁于肺 《靈樞·九針論》云：“肺者，五臟六腑之蓋也?！狈卧谂K腑之上宣發(fā)肅降調(diào)節(jié)氣機，通調(diào)水道。肺為“清虛之臟”，若內(nèi)無水液濁氣停聚，則肺氣宣降如常，調(diào)理營衛(wèi)之正常出入，則可正常入睡和覺醒。肺亦為“嬌臟”，外感六淫、內(nèi)傷因素或者他臟之病傳變，侵襲傷肺，致肺氣郁閉，治節(jié)無權(quán)，肺宣發(fā)肅降失常，則肺之布散氣和水液等生理功能失常。《葉選醫(yī)衡》言：“若水氣上逆，喘嗽有音，不能仰臥，病在肺也?！狈螣o力推動津液，水液內(nèi)停，痰飲聚生，氣道被阻，則發(fā)為胸悶、氣短，夜眠則咳逆喘息，不能安睡。當津液不能宣散而停留在體內(nèi)，變?yōu)樗嬓皻?，影響了肺的正常宣降，再者水邪阻滯氣機通路，衛(wèi)氣出入失調(diào)，體外之衛(wèi)氣被阻，不能入內(nèi)而游溢于體表，致陽不入陰則不寐，正如《靈樞·邪客》曰：“衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！毙l(wèi)氣需要通過肺之宣降在陰陽之間有序出入，寐則安。然肺氣宣發(fā)無權(quán)，則致水液內(nèi)停、肺衛(wèi)之氣異常，不寐乃生。

2.2.2 水郁于脾 脾為后天之本，脾胃如常，則氣血化生有源，營衛(wèi)充實，陰陽調(diào)和，人應(yīng)時而寐?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！碧禎裰?，當責于脾失健運。宮洪濤教授從痰濕論治不寐，認為中國人多因“納食不規(guī)”，如飲食不節(jié)、過食肥甘厚味滋膩脾胃，致脾胃受損多見，或因素體正虛、久病耗傷、勞倦過多而損傷脾之陽氣，致脾之功能減退[8]。若脾失其健運，無法將水谷精微向全身布散，則水濕停聚為痰。脾胃作為氣機之樞，中樞不利，則氣機失調(diào)，陽不入陰，難以入睡。肖偉教授認為心神不安為不寐的主要病因，若痰濕蘊集中焦，久而化熱，痰熱上擾神明，心無所主而發(fā)為不寐[9]。明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》中記載：“有脾倦火郁夜臥，遂不疏散，每至五更，隨氣上升而發(fā)燥，便不成寐。此宜快脾發(fā)郁、清痰抑火之法也”，明確了痰火內(nèi)郁為失眠的重要病機。

2.2.3 水郁于腎 張介賓言：“水病者，其本在腎?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分杏性疲骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之?！闭f明了腎對水液代謝的作用體現(xiàn)在腎主氣化、腎主藏精。正常水液的產(chǎn)生需要腎的氣化，腎通過陽氣的蒸騰氣化作用，將水液上歸心肺，中濟脾胃，下輸膀胱。五臟得腎氣、腎水溫養(yǎng)，則藏精化神，精神內(nèi)守而不散，人即安寐?！端貑枴ちo大論》言：“水郁之發(fā)，陽氣乃避?！币庠陉柼摓閷е滤舻闹饕?，腎陽虛致人體內(nèi)的水氣不得蒸騰，則凝為寒性水邪。祝味菊言：“虛人而躁甚者，氣怯于內(nèi)，陽浮于上也，其為興奮，乃虛性之興奮也?！盵10]張仲景《傷寒論》中也多次論述，因失治、誤治如過汗、誤下等導致陽氣虧虛，虛陽浮越而煩躁不得臥。《傷寒論》中載：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也?！薄暗隆钡囊馑紴橄朊露坏妹?，少陰病者素體陽虛，水為陰邪，寒水積于體內(nèi)，迫虛陽浮越于外，則陽不入陰，陰陽不相順接，神失所主則不寐，正如清·鄭壽全《醫(yī)法圓通》[11]所言：“按不臥一證……因內(nèi)傷而致者，由素秉陽衰，有由腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不臥。”

3 審證求因，辨證論治

肺氣不宣、脾失健運、腎陽不足致水郁之邪內(nèi)阻為導致失眠之關(guān)鍵，故臨床以“折之”立法，分別以宣、燥、溫為法，水郁去則陰陽和，寤寐寧。

3.1 宣肺化痰，降氣安神 肺氣不宣導致的內(nèi)傷疾病，各種原因?qū)е路沃禑o力為其病因病機，以夜間咳嗽、痰多、呼吸困難、喘息等導致無法平臥、入睡困難或睡后易醒為辨證要點，在治療時應(yīng)以宣肺化痰、降氣安神為法，恢復肺之宣降功能，促痰排出，氣道通暢則寐安。肺系疾病致夜間不寐的病因多以內(nèi)傷為主，內(nèi)傷病因中又以痰濕常見。張仲景有言：“病痰飲者，當以溫藥和之”，治以小青龍湯溫陽化飲[12]48；氣陰兩虛與痰濕常?；橐蚬?，痰濕作為濁陰之邪，正常生理水液代謝功能消失，滋潤和濡養(yǎng)功能喪失，肺得不到濡潤養(yǎng)護，進而表現(xiàn)出陰液虧虛之證候，治以麥門冬湯養(yǎng)陰潤肺[12]27。肺內(nèi)陰津充足而不致郁結(jié)，肺氣肅降有常，呼吸暢通，則可安眠。

3.2 燥濕化痰，理氣健脾 脾失運化所致不寐，以痰濕內(nèi)生為病機特點，以頭重胸悶、脘痞腹脹、腹瀉、噯氣、神疲乏力、多夢健忘、不思飲食、舌胖苔厚膩、脈滑等為辨證要點，治療時應(yīng)以化痰除濕為法，恢復脾胃氣機的升降功能。臨證用藥應(yīng)從3個方面考慮：一者燥濕化痰，常用溫膽湯化裁，陳皮、木香等理氣藥加強行氣化痰之功，痰易郁久化熱，常配伍石膏、生地黃、山梔等清化痰熱；二者健運脾胃，常用參苓白術(shù)散化裁，若脾胃虛弱致心神失養(yǎng)，亦可用酸棗仁、茯神、遠志等寧心安神；三者調(diào)暢中焦脾胃氣機，使脾恢復主升之功、胃恢復主降之能，常用理中丸化裁。此外，臨證常用性味辛散之柴胡、升麻、葛根、防風等升發(fā)脾陽，選用性味沉降之大腹皮、厚樸、枳殼、萊菔子等通降胃氣。氣機周流，水郁得消，則升降有序，陰陽調(diào)和，終得寐。

3.3 溫腎利水，定志安神 腎陽虛致腎水寒而不溫，臨床可見寐而不安、睡眠易醒、畏寒怕冷、手足不溫、腰膝酸痛、舌胖苔白潤等陽虛表現(xiàn)。若水寒陰盛可出現(xiàn)煩躁不安，脈浮大、數(shù)而無力等虛陽外浮之象，亦可見心煩、心悸不安等心神被擾之癥，總的病機為腎陽虛，腎水不溫，凝為陰寒之水邪，治以溫腎利水、寧心安神為主，常用麻黃細辛附子湯化裁。對于虛陽上浮之不寐，祝味菊[13]言：“宜予溫潛之藥，溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸源，導龍入海，此皆古之良法”，善用龍骨、牡蠣、磁石配伍附子，附子溫腎助陽，龍牡、磁石潛陽鎮(zhèn)靜，共奏攝納浮越之陽、定志安神之效[14]。此外，在溫腎陽的基礎(chǔ)上，需化痰逐飲，正如葉天士《臨證指南醫(yī)案·不寐》[15]中運用金匱腎氣丸配合半夏秫米湯治療下元虛損兼有痰飲之不寐，載：“凡中年以后，男子下元先損，早上宜用八味丸，晚時用半夏秫米湯?！蹦I陽為一身陽氣之根本，腎陽充足，氣化功能正常，水液代謝正常，人神安定即安寐。

4 驗案舉隅

閆某，女，55歲。2019年7月16日初診。

主訴：間斷入睡困難1年余，加重2周?；颊哂?年余前間斷出現(xiàn)入睡困難癥狀，2周前癥狀無明顯誘因加重。刻診：入睡困難，多夢易醒，醒后可再入睡，伴自汗盜汗，時有心煩，神疲乏力，腰膝酸軟，雙下肢沉重感，納可，大小便可。舌黯紅、苔黃厚膩，脈細數(shù)、尺部沉。西醫(yī)診斷：失眠癥；中醫(yī)診斷：不寐（痰熱擾神證）。治以清熱化痰、寧心安神。方以黃連溫膽湯化裁。處方：

生白術(shù)15 g，茯苓20 g，炒梔子10 g，黃芩10 g，黃 連10 g，陳 皮15 g，石 菖 蒲15 g，牛 膝15 g，生黃芪30 g，法半夏9 g，膽南星6 g，合歡皮10 g，燈心草10 g，廣藿香10 g，浙貝母10 g，生甘草3 g。予以顆粒劑，14劑，每日1劑，早晚溫水沖服。

7月30日二診：患者自訴入睡較前稍緩解，自汗盜汗、神疲乏力較前好轉(zhuǎn)，心煩較前減輕，但性情急躁易怒，伴口苦，余癥未改善。初診方去黃連、燈心草、生黃芪、生甘草、浙貝母，加赤芍15 g、佩蘭15 g、麩炒蒼術(shù)30 g、龍膽草10 g、茵陳15 g，7劑。

8月6日三診：患者臥床1 h后即可入睡，自汗盜汗、神疲乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，心煩、腰膝酸軟、雙下肢沉重感較前好轉(zhuǎn)。二診方繼進7劑，以鞏固療效。

2周后隨訪，患者入睡困難明顯好轉(zhuǎn)，臥床半小時即可入睡，諸癥漸愈。

按：本案患者為中年女性，形體肥胖，平素喜肉食，致脾胃不和，脾虛則運化水液無力，以痰濕內(nèi)生為特征表現(xiàn)，郁久化熱，熱擾心神而心煩不寐。痰濕阻礙氣機運行，傷精耗氣，故易神疲乏力；水為陰邪，陰陽失調(diào)，營衛(wèi)失和，腠理不固而自汗盜汗；濕性重濁，易趨于下，故見雙下肢沉重。治以清熱化痰、寧心安神，方選黃連溫膽湯化裁。方中選用多種燥濕健脾化痰之藥：陳皮、法半夏、茯苓為燥濕化痰之常用藥物，明·吳昆《醫(yī)方考》指出：“陳皮辛而香，香勝腐，故能消陳腐之氣；法半夏辛而燥，燥勝濕，故能消水谷之氣；茯苓甘而淡，淡能滲，故能利濕傷之滯”；生白術(shù)燥濕利水；膽南星、藿香、浙貝母化痰清熱；黃芩、黃連、梔子清熱燥濕，則痰熱可除，心神可安；合歡皮、燈心草清熱除煩；生甘草補中益氣，調(diào)和諸藥。全方共奏健脾化痰、清熱除煩、寧心安神之功。二診時患者性情急躁易怒，口苦，考慮為濕熱之邪郁于肝膽，故在初診方基礎(chǔ)上加龍膽草清瀉肝膽之火，茵陳祛肝膽之濕熱，佩蘭與初診方之藿香相伍增祛濕熱之力。三診時患者濕已除，水氣調(diào)，諸癥漸愈。

5 結(jié)語

中醫(yī)辨證論治注重整體觀念，氣機與水液代謝是人體生命活動的兩個重要部分，二者相輔相成，氣虛則無力推動水液運行，水郁則阻滯氣機升降出入。故從“水郁折之”入手，采取宣、燥、溫以祛除體內(nèi)水邪，恢復氣機升降通路，氣機調(diào)暢，則寤寐有序?？傊?，臨證治療失眠癥需以恢復水氣調(diào)和狀態(tài)為核心，綜合各法，隨證治之，方可取得滿意的療效。